肠易激综合征病例报告表的设计及相关问题

正为著。具体而言，祛邪首要清热、祛湿、解毒，临床发现溃结活动期多伴细菌或病毒感染，路
师予黄连、黄柏、蒲公英、败酱草、苦参、大黄、椿根白皮等清热祛湿解毒药常收佳效；扶正主
要指健脾，溃结为病脾气先虚而湿毒蕴结肠腑，缓解期患者路师喜用一味黄芪，益气健脾，托毒
生肌，扶其正而驱其邪，实为治本之法。另一方面，肝气疏泄乃脾气升清胃气降浊之枢纽，路师
明结束日期、受试者是否完成整个研究，如未完成，应注明原因。⑨实验室检查报告单、化验单粘 贴栏目。⑨签名页，包括临床研究单位、监查员、数据管理员、研究者、本中心研究负责人的审核
承诺及签名、日期。
２．２
ＩＢＳ临床研究的受试者信息观测指标
受试者信息包括人口学资料，一般体格检查指标、安全性指标和疗效性指标。根据中医疗法的 特色和优势，结合中医药综合与整体调节的作用特点，有针对性地选择评价指标（如症状严重度评
中医理论体系和临床诊疗模式有别于化学药物，势必影响到其ｌ临床试验的模式，具体内容也会
与化学药物有所不同，包括纳入对象标准和过程、观察的时点和评价指标、不良事件的含义及其表 达的意义等，因此，在ＩＢＳ．ＣＲＦ规范系统的构建中，既要符合ＧＣＰ要求和与国际接轨，又应适应 中医药临床特色诊疗模式。 ３．２便于数据管理、分析 例如，各个分中心的指标单位是否采用格式化设计，可避免影像诊断报告遗漏肝脾ＣＴ比值的 情况。 诱发及加重因素：疾病相关症状的性质、时间及主要症状诱发及加重因素辨证时作参考，不作 为疗效判断指标。依从性记录：如是否按时、按量服药，有无遗漏，有否遵守医嘱及原因等。不 良事件记录：包括不良事件的临床表现、出现的时间、频率、严重程度、与研究用药品的因果关 系判断、对研究的影响、处理措施、转归处理结果报告方法等。进行实验室检查应详细记录测得 值、单位和正常值范围，异常情况应加以说明。如有严重不良事件，应填写专门的严重不良事件
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模式不统一、指标欠规范的发展现状势必阻碍中医药临床试验的发展。随着中国加入ＷＴＯ，全球经 济一体化，中医药走向国际成为必然趋势，建立一套现代、科学、切实可行的标准体系，对中医药 的发展起着至关重要的作用。因此，研究和制定ＣＲＦ的标准体系势在必行、刻不容缓。
３．１
符合中医药临床特色诊疗模式
研究开始时的状态等）、及治疗前的临床表现、体征、实验室检查及结果。⑥治疗期的用药记录，每
次用药后结果记录。用药后１周、２周、３周和４周报告表上均按使用日期逐项记录研究方案中所规 定的项目。当受试者需合并使用方案中未禁用的伴随药物时，也应记入报告表中，包括药物名称、
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使用时间、剂量。从第２次访视起有药物回收记录。⑦结束页记录，在病例报告表的结束页上，说
分、结局指标、生活质量等），利于评价中医药的作用特点。
其中人口学指标反映受试样本的人口学特征，故无需做疗程后观察记录。其余的指标均有相应
的治疗后即随访记录。各类指标的主要内容如下：①人口学资料：年龄（范围）、性别、种族、身高 等。②一般体格检查：呼吸、心率、血压、脉搏等。⑨诊断性指标：影像学检查：钡灌肠造影或结
肠易激综合征病例报告表的设计及相关问题
唐旭东 王凤云 高蕊 李振华李保双陆芳 中国中医科学院西苑医院 北京（１０００９１）
病例报告表（Ｃａｓｅ
Ｒｅｐｏｒｔ
Ｆｏｒｍ）是临床研究中重要的文件，是临床临床试验管理规范指南（ｗＨＯ ０ＣＰ）的定义：病例报告表是指按实验方案所规定设计 的一种文件，用以记录每一名受试者在试验过程中的数据。它是研究者依据临床研究方案收集研究 数据的规范载体，研究者在制定试验方案后，需在生物统计学人员配合下设计ＣＲＦ，ＣＲＦ由研究者 填写，监察员需要借助ＣＲＦ对试验进行质量控制，临床试验结束后，ＣＲＦ送交数据管理员录入建库，
需进行哪些检查，药物发放时间，回收药物时间，终止研究时间等。④知情同意书，在每一份病例报
告表中，单独成页，或单独形成一份文件，一式两份，一份交给受试者，一份留课题组存档，入组前 必须取得知情同意书。知情同意书的设计必须遵循《赫尔辛基宣言》的伦理原则，以通俗的语言向 受试者提供信息，包括：研究目的与程序，预期的受益、风险与不便，可替代的治疗措施，个人资 料保密，受试者自愿参加与退出研究的权利，受到损害时获得治疗和赔偿的权利等，让受试者表明 充分理解所得到的信息并签名、注明时间。⑤筛选期（第Ｏ天）记录，入组筛选，列出受试者的基 本数据（ｐｅｒｓｏｎａｌｄａｔａ），如姓名拼音缩写、出生年月、性别、民族、职业、住址、邮政编码、联系电 话、研究前服药及治疗情况（包括用药名称、剂量给药途经及时间等）、疾病史（包括病名、病程、
的完整体系。其基本程序：①与方案设计同步：设计ＩＢＳ试验方案的同时，进行专用的ＩＢＳ．ＣＲＦ
数据采集系统的设计，以保证将方案要求的数据按规定的时点收集。两者同步进行，可为各责任 方提供重要的反馈，考虑收集哪些数据，如何使用，当发现数据缺失或数据点不是所需要的或无 法取得时，就可以及时进行调整。②依据ＩＢＳ调研，通过临床患者试验性填写，初步筛选指标， 进行特异性、准确性、可重复性等检验，形成ＣＲＦ体系雏形，组织相关人员咨询会议，探讨指标 体系构建与应用过程中的关键技术问题，反复通过专家咨询论证，确定ＣＲＦ标准体系。③以ＣＲＦ 标准体系为蓝本，交由计算机信息网络专家建立数据库，构建出电子化ＣＲＦ。④追踪信息反馈， 广泛征求多方意见，通过积累和分析数据，最终修正完善ＣＲＦ标准体系。⑤制定研究者手册，包 括研究病历记录的及时性、准确性、完整性、规范性和真实性，以及研究者签名的规定，记录清 晰的要求（为使字迹永久保留），填写表格不留空白项的强调及数据缺失或未知填写的要求等等。 ⑥研究者培训，在临床研究开始前制定病例报告表的填写、更改、监查和收集的标准操作程序 （ＳＯＰ），对每个分中心参加临床研究的人员进行培训。⑦网上推广，交付四个不同分中心的临床 研究相关人员使用。 ２病例报告表的主要内容
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最终由生物统计学人员对数据进行统计分析。其中，将临床研究数据规范准确地载入ＣＲＦ和进行数
据安全准确地传输是临床研究能否成功的关键环节之一。从以上过程我们可以看出，ＣＲＦ贯穿于临
床试验始终，因此，其设计和制作的规范性、科学性关系到整个临床试验的成败。 中医临床研究应当参照ＧＣＰ的要求，设计和填写病例报告表。若病例报告表设计不严谨，会影 响统计数据的完整与可靠，进而影响研究结论的可靠性、准确性，造成难以弥补的损失。因此，设 计一个简明实用的病例报告表至关重要。我们的课题《中医药治疗腹泻型肠易激综合征（ｍｓ）的临 床研究》属国际科技合作项目，为使该课题方案规范化、标准化，提高中医临床研究的水平，我们 设计了ＣＲＦ表及临床数据采集系统。 ｌ构建ｍＳ－ＣＲＦ体系的基本程序 构建ＩＢＳ临床研究中ＣＲＦ标准体系，是以ＣＲＦ的标准化建设为前提，凭借计算机网络技术的 规范化系统，以目前ＩＢＳ临床研究基地人员为主体，由ＧＩＣＰ中心统计专家、计算机网络 开发人员共同参与制定，建立一个包括专业虚拟网络进行连结和协作的，资源开放和成果共享
２．１
ＩＢＳ．ＣＲＦ的格式与内容
①题目页（封面），内容包括研究题目、研究方法（注明是四个中心、随机、双盲、安慰剂对照、
优效性的临床研究）、研究目的、临床研究单位或编号、受试者编码（药物编号）、研究的期限、申
办者。②填表要求，列出如何填写、，填写时的要求、严重不良事件报告的途径和联系办法等事项。
③流程图，列出该项临床研究的研究流程，并列表表示。如每次访视日期及允许变动范围（时间窗），
强调：善治脾者，调其肝。观溃结病因，情志失调以致机体免疫功能紊乱是其重要诱发因素；临 证常见腹痛、肠鸣等症亦皆属肝旺之证，故临证要注重调肝以健脾，或疏、或清、或柔皆当贯穿 溃结治疗始终。路师治溃结善以痛泻药方加减，其中芍药一味常用至３０９取其土中泻木，缓急止 痛之功。 ３．２通降与升敛
《医宗必读・痢疾》云：“新感而实者，可以通因通用：久病而虚者，可以塞因塞用。”实为治
痢名言。溃结活动期宜行气疏邪，通腑导滞；缓解期宜升提止泻，固肠止脱。若施之不当而早用收
涩，或敛涩太过则易留邪，将导致病情加剧；反之若一味泻实破气，又有伤正之虞，使疼痛胀满诸
症益甚。而通法重在疏导，使肠腑气机调畅，则湿易去瘀易散脾得健运，用药常选木香、槟榔、大 黄之属；塞法重在升提，脾阳升清则浊阴自降，泻痢自止，临证多用黄芪、白术、升麻之类。 ３．３止血与活血 便下脓血为本病主要症状，路师认为此乃大肠气血凝滞，血不归经，加之热入血分，迫血妄行 使然。治疗应活血化瘀，凉血止血兼顾。若只知凉血止血，止血太过或寒凉太甚，反致瘀重，使湿 瘀留滞，久病入络，以致病情迁延不愈。故活动期湿热毒邪熏灼肠络，以致便下脓血量多者，固当 以大剂清热解毒，凉血止血为先，然少佐活血化瘀则可凉无凝血之弊，活无动血之虞。且研究发现， 溃结的炎症程度与血液的高粘程度有关，炎症越重，外在腹泻越重，内在血液粘度越高，而活血化 瘀药有调整免疫、抗炎、抑菌、清除炎性产物及细胞毒，改善肠组织循环，改善血液高凝状态，抑 制黏膜异样增生与组织纤维化及镇静、止痛、改善肠道运动等作用，有利于溃疡的修复与消除。路 师临证常选当归、丹参、莪术之属，疗效显著。 ４．预防调护 路师非常重视饮食宜忌，强调溃结患者忌食粗纤维食物、海鲜贝类、牛奶及辛辣刺激之品，以 防诱发病情，诸证复起。对缓解期患者，常嘱其以薏苡仁熬粥常服，以巩固疗效。对于伴有精神症 状，如心烦易急、精神忧郁、少语寐差者，路师在予以心理疏导与安慰的同时，多在用药中加莲子 心、合欢皮、茯神、百合等解郁安神之品。每可增加疗效，缩短病程。
肠镜检查；实验室检测指标大便ＲＴ＋ＯＢ、虫卵；④安全性指标：血、尿、大便常规＋潜血；肝功能
（—哪、ＡＳＴ）、肾功能（Ｃｒ、ＢＵＮ）：心电图；血糖、血沉。⑤疗效指标：主要指标：（１）结局指
标：完全缓解（ａｄｅｑｕａｔｅ ｒｅｌｉｅｆ，ＡＲ）。（２）症状严重度分数（ＩＢＳ．ＳＳＳ）；次要指标：（１）患者生存 质量；（２）医院焦虑与抑郁量表ＨＡＤ ３成效及体会： 在ＩＢＳ．ＣＲＦ规范系统的构建中，其最基础的工作是保证研究原始资料和档案的真实、规范和完 整，数据管理的目的是将受试者的数据迅速、完整、无误地纳入报告。建立数据库，将能够提高研 究人员填写ＣＲＦ质量，减少填写错误发生率，提高手工核查、数据录入及程序核查的速度及保证信 息的完整性与全面性，有利于统计资料的分析。此外，信息在电脑中储存，通过系统医生可以查看 到患者的所有信息，可提高医生的工作效率和医疗病案质量的管理，具备方便性与快捷性。 ４相关问题及分析 通过ＩＢＳ．ＣＲＦ的制作，我们体会，要确保ＩＢＳ临床研究的规范性，首先，ＣＲＦ的观察指标应该 简单明了，意义明确。例如，患者的出生年月应表示如下：口口年口口月口口日”，并在填表要求 中说明每个空格必须填写完整，以阿拉伯数字填写，不能缺项。”如此设计，一目了然，需要收集 的资料不会遗漏，得出的结果整齐划一；如果设计为出生时间：。”填表者不能明白设计者意图， 有的仅填写到年，有的精确到月，甚至有的填写农历时间，这就严重影响了资料的总结及统计。 第二，病例报告表的每一页，都需有记录者签名，在每次访问结束和／或病例报告表最后的审核页 上必须有研究者签名和日期的位置，应按照填写一页取走一页的思路设计，以免出现意外的丢失 页造成的混乱。第三，在ＣＲＦ的设计过程中，应有生物统计人员的参与，充分考虑数据录入及统 计的需要。为了便于统计分析，尽可能使用数字记录，少用文字叙述。第四，与西药比较，中医 药疗法的优势之一，就在于副作用较少，安全性指标的设计和评价更应当重视。尤其注意与预期 不良反应相关的检测指标，进一步考察治疗药物的安全性。第五，当前我国大部分的中药临床试 验仍然使用纸质ＣＲＦ，手工记录、纸张提交的模式，浪费了大量人力、物力和时间，由此衍生的 一系列问题也不容忽视，如为了获得更好的试验结果，可能删改纸质ＣＲＦ原始数据，使数据的可 靠性得不到保证；研究者手工书写字迹潦草，在数据的录入过程中，容易造成识别困难而录入错 误：纸质ＣＲＦ如果管理不当，在填写、封装、运输、保存等过程中容易缺页、破损，甚至遗失， 引起数据丢失，影响试验的完整性。要解决以上问题，改革传统的临床数据管理模式已成为提高 我国临床研究水平的必然要求。 纵观现阶段ＣＲＦ中存在的问题，无论内容的完整、格式的统一，还是指标体系的确立，标准化 和规范化是前提。中医药的现代化首先要实现中医药的标准化，就中药ｌ临床试验而言，标准化就是 要求对试验中包括ＣＲＦ在内的各个环节制定出统一的国家标准或行业标准。目前，ＣＲＦ内容欠完善、