血液透析相关性低血压的防治及护理进展

血液透析相关性低血压的防治及护理进展

发表时间：2009-08-03T11:11:19.827Z 来源：《中外健康文摘》2009年第20期供稿作者：马爱莉 (广西河池市人民医院内1科广西河池5470

[导读] 血液透析相关性低血压( intradialytic hypotension， IDH)是血液透析最常见急性并发症之一

【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)20-0179-02

血液透析相关性低血压( intradialytic hypotension， IDH)是血液透析最常见急性并发症之一，尽管血液净化技术得到很大发展，但IDH 发生率依然很高，约为20%～50%[1]，国内有学者报道其发生率高达50%～70%[2]。 IDH不仅引起头疼、虚脱、恶心、呕吐、肌肉痉挛等不适，还可能降低透析充分性，有的患者因不能耐受而终止透析，从而影响患者的透析效果及生活质量。

1 IDH发生的原因和机制

1.1低血容量性因素

1.1.1有效循环容量不足是产生低血压的最常见原因，主要是由于超滤总量过多、超滤速度过快而导致。当超滤过率大于毛细血管再充盈率，超滤总量超过体重的6%～7%[3]，易引起有效循环血容量不足，导致低血压。

1.1.2血浆渗透压的下降在透析中由于清除毒素、肌酐等溶质，当尿素氮清除达到50%时[4]，血浆晶体渗透压快速地降低，使水分从血管内转移到组织间隙和细胞内，阻止水分由血管外向血管内转移，若同时进行超滤，则会形成体液的“双重丢失”效应[5] ，使有效血容量急剧地减少，导致低血压。

1.2心脏因素

尿毒症患者常有冠状动脉灌注不良及左心室病变[6]，表现为向心性左室肥厚和左室舒张功能异常，使左室舒张末期压力上升、顺应性降低、静脉回流受阻、心室充盈减少、心输出量降低，导致低血压。另外，贫血可致心肌缺血，据报道[7]贫血可增加心肌缺血发生机率3～6倍。低钙透析液可降低心输出量和扩张作血管，醋酸盐透析亦对心肌有明显的抑制作用[5]。

1.3血管因素

1.3.1自主神经功能不良

慢性肾功能衰竭患者常伴有自主神经病变，使患者压力感受器和交感神经末梢功能障碍及对血管加压物质的反应性降低。在机体因血容量减少等因素激发的交感神经反射中，出现血管收缩反应不足而无法充分代偿。另外，透析超滤引起的血管容量变化是刺激心钠素释放的主要因素，心钠素有利钠排水作用，抑制血管平滑肌收缩和自主神经的调节，阻断儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ的缩血管效应[8]。

1.3.2内源性血管活性物质失衡

血透时血液动力学、血浆容量及渗透压变化、透析膜生物相容性、肝素应用等可引起血管活性物质的变化，导致内源性缩/舒血管物质失衡。由于透析膜的刺激或由于肝素的协同刺激作用可使内皮细胞合成一氧化氮(NO)增加而产生扩血管效应。透析过程中组织缺血可释放内源性扩血管因子腺苷[5]引起血管扩张加重低血压的发生。

1.3.3使用常温或高温透析

透析患者常有轻度低体温，当透析液温度在37℃～38℃，可使血液温度升高，导致皮肤、肌肉等血管反射性扩张，静脉容量增加，中心静脉压和心输血量相应降低，外围血管阻力下降，引起低血压。文献报道，随着透析的进行，患者的体温均可升高0.5～0.8℃[9] ，而这种体温升高又加重低血压的发生。

1.3.4透析膜的生物相容性及过敏毒素

生物相容性差的透析膜可导致的非特异的膜反应，激活补体，产生过敏性的毒性物质，诱发低血压;当患者对透析膜或透析器消毒液发生过敏时，引起血管扩张导致低血压[3]。严重时可由于强烈的血管扩张、体液渗出而发生休克。

1.3.5透析过程中进食

进餐可使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，且胃肠道血管扩张，血液再分布于消化系统，导致有效循环血量减少，体循环平均充盈压急剧降低，产生低血压[10]。

1.3.6药物使用不当

当原有高血压患者或透析过程中出现高血压者，服用降压药时使血压下降，若同时短时间超滤过快使血容量下降，易引起低血压;服用镇静药，镇静药能降低交感神经兴奋性，使透析患者对血容量减少反应性降低，易出现低血压;服用β-受体阻滞剂，减弱心肌收缩力，其结果使末梢血管阻力下降，引起低血压。

1.4其他因素

营养不良患者对血液透析的耐受性差，易引起低血压。贫血及低蛋白血症患者在透析过程中，当血容量减少时其机体不能有效提高血管阻力，可引起低血压。高龄患者心血管障碍，循环动态不稳定易引起透析中的低血压;心血管病变、脑血管病变、糖尿病等易发生透析中低血压[11]。

2 IDH的防治及护理

2.1 IDH发生时的处理

透析中发生急性低血压时，先排除是否是心肌梗死、心包填塞、消化道出血等严重的并发症导致的低血压。立即取头低脚高位，减少超滤率，减慢血泵转速。给予吸氧，可输注生理盐水或高渗盐水(10%)、高渗糖水(10%～40%) ，还可使用高张NaCl液、葡萄糖、甘露醇或白蛋白来治疗。待患者生命体征平稳后，可逐步缓慢恢复超滤[12] 。

2.2 IDH的防治及护理

2.2.1低血容量的防治

透析开始时，为防止引血过快导致低血容量，血流量由50 ml/min逐渐增加至200 ml/min，并密切观察血压变化，发现有低血压的先兆时，及时补充血容量，避免体外循环引起的体内循环血量突然减少，防止低血压的发生。要根据病史准确评估干体重，每次超量应不超过体重4% ～5%[13]，防止过快、过量脱水。应避免使用低钠透析，防止血浆渗透压快速降低。近年来多开展可调钠透析，能维持透析过程

中较高的血钠水平，减少IDH的发生，又避免了高钠透析的不良后果。如果在保证钠有效清除基础上，联合使用可凋钠及超滤模式透析，有利于提高血浆晶体渗透压，透析中低血压发生率会较单独使用超滤模式减少[9]。

2.2.2改善心脏功能

对对伴有心脏疾病患者，要给予积极治疗，改善心脏功能。钙离子可增进患者心脏收缩力，应避免使用低钙透析液。注意纠正电解质失衡，谨慎应用对心脏有负性作用的药物。

2.2.3血管扩张的防治

对于血管不适当扩张引起的IDH，可通过以下方法处理：①应用低温透析。许多研究证实低温透析能降低透析相关性低血压的发生机率 [9，14] ，能诱发机体应激反应，使血管紧张素、皮质醇和肾上腺素释放增加，使外周血管收缩，增加血管阻力、减少NO的合成稳定血压[5]。一般在35℃以上能耐受，但过低可引起患者发抖而不能耐受[15]。②对于自主神经病变患者，应用选择性α1受体激动剂盐酸米多君治疗，通过抑制腺苷的扩血管和抑制心肌作用减少IDH的发生[5]。③选用生物相容性好的透析器，并在每次透析前，透析器、透析管路用0.9%NS 500ml预冲，循环15min后再用0.9%NS 500ml冲洗，有良好的预防作用，膜反应基本未再发生[16]。④避免在透析开始之前或在透析过程中大量进食。⑤在透析时合理使用药物，透析过程中出现高血压、烦躁需用降压药、镇静剂时，应慎用并密切观察血压变化，每15～30min测血压1次，有低血压倾向及时处理。

2.2.4营养不良、低蛋白血症贫血者要加强营养，治疗贫血。积极补充促红细胞生成素，鼓励患者进优质蛋白、高钙的饮食，对水分潴留严重的，严格限制钠盐和水分的摄入量。尽量使患者的血浆白蛋白大于35 g/L。在透析过程中使用白蛋白血浆，浓缩红细胞补充血浆渗透压及血容量。高龄透析患者应选用低效率、膜面积小的透析器，血路容量少，主张短时多次透析。

2.2.5健康教育

制订健康教育计划，宣传血透的有关知识，提高患者执行医嘱的依从性，积极配合治疗。严格按医嘱控制体重的增加，透析间期以体质量增长不超过患者本身体质量的5%为宜，增加蛋白质、氨基酸及维生素等的摄入，改善营养。

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