2018脑卒中诊治指南更新要点解读
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南
简要
2018年版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》更新了
2014年版指南，重点关注了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。
该指南提出了以下建议：
1.建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗
机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系。
2.推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医
院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统。
对于突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院。
收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗。
诊断流程应按照以下步骤进行：
1.排除非血管性疾病，确定是否为脑卒中。
2.进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中，确定是否为缺血性脑卒中。
3.采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度，确定卒中严重程度。
4.核对适应证和禁忌证，确定是否可以进行溶栓治疗或血管内机械取栓治疗。
5.根据病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。
该指南强调了快速诊断和治疗的重要性，建议在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应
尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）。
对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或MRI（T1/T1/DWI）检查。
美国缺血性脑卒中的指南解读_手把手教你急诊处理
美国缺血性脑卒中指南解读：手把手教你急诊处理导读：2018年，美国心脏学会（AHA和美国卒中学会（ASA根据急性缺血性脑卒中（AIS）的最新研究成果，继2013指南之后又联合制定了“ 2018急性缺血性脑卒中早期管理指南”，主要变化内容为急性期影像学检查、静脉溶栓治疗和机械取栓治疗等方面。
通过对2018指南全面解读，希望为相关医疗工作人员提供参考以改善AIS患者的诊疗及预后。
本文摘录了急诊处理部分的内容，供大家参考。
静脉阿替普酶治疗1. 阿替普酶的治疗剂量及适应证2013指南和2018指南都肯定了阿替普酶静脉溶栓治疗对AIS的重要性，而且治疗效果具有时间依赖性，应尽早开始。
由于低血糖和高血糖的患者都有可能出现类似脑卒中的症状，所以在治疗前需测定血糖，并且阿替普酶对非血管性疾病没有使用指征。
除此之外，从发病到接受阿替普酶治疗的时间对患者预后也较为关键，故不能因患者症状有所改善而延误静脉阿替普酶治疗。
2018指南细化及修改了静脉阿替普酶溶栓治疗的原则，指出需根据标准来决定静脉阿替普酶治疗的实施。
根据大量RCT证据，2018指南推荐在发病3.0 h内进行静脉溶栓治疗，治疗剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg 1 min内静脉推注10%剩余90%隹持静脉滴注〉60 min （I /A）。
2013指南也提出，对于发病3.0〜4.5 h内的患者可按上述方法治疗，但应增加排除标准，即年龄〉80岁、口服抗凝剂且不考虑国际标准化比值（INR）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS评分基线〉25分、影像学显示大脑中动脉供血区损伤超过1/3、或有卒中史和糖尿病史。
但根据AHA/美国卒中学会（ASA总结的数据分析得出上述排除标准，在临床实践应用中可能不合理，故2018指南在此条推荐中剔除了上述排除标准（I /B-R ）。
在权重风险与获益的情况下，2018指南推荐对于符合其他标准的轻度脑卒中，在发病3.0〜4.5 h内行静脉阿替普酶治疗可能合理（H b/B-NR ）。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》更新要点
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》更新要点如下：1.新增了对无症状脑梗死的诊疗建议：建议通过MRI来对腔隙性梗死灶与陈旧性脑出血软化灶、扩大的血管周围间隙、白质病变进行鉴别。
治疗方面对于无危险因素的单纯腔隙性梗死患者不建议采用抗血小板及他汀等二级预防，建议对存在血管危险因素的患者参照一、二级预防原则积极进行危险因素的控制。
要避免过度诊断、过度治疗。
2.新增了对脑卒中急诊救治体系的建议：建议组建区域脑卒中分级救治系统，建立急救转运系统、脑卒中绿色通道、远程卒中诊治系统。
3.提高了急诊室处理速度的要求：将上一版中的尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT 检查等基本评估并“做出治疗决定”改为了“开始治疗”。
4.诊断流程中新增考虑是否可进行血管内机械取栓治疗。
5.卒中急性期血糖控制目标值由7.7~10mmol/L改为7.8~10mmol/L。
（不知有何意义…）6.3h内rt-PA静脉溶栓禁忌证稍有变动：将上版“可疑蛛网膜下腔出血”改为了“颅内出血（包括脑实质出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血等）”；将“近2周内有大型外科手术”、“近3周内有胃肠或泌尿系统出血”由相对禁忌改为绝对禁忌；新增禁忌“主动脉弓夹层”；将“48h接受过肝素治疗”改为了“24小时内接受过低分子肝素治疗”；将血糖禁忌由“＜2.7mmol/L”改为“＜2.8或＞22.22mmol/L”；将梗死面积的禁忌由“＞1/3大脑半球”改为“＞1/3大脑中动脉供血区”。
新增相对禁忌证：颅外段颈部动脉夹层，2周内严重外伤（未伤及头部），痴呆，既往较重残疾，动静脉畸形、小动脉瘤（＜10mm），少量微出血（1-10个），使用违禁药物，类卒中。
7.3~4.5h内rt-PA溶栓相对禁忌证：删除了“年龄＞80岁”，删除了“有糖尿病和缺血性卒中病史”。
8.新增关于小剂量阿替普酶（0.6mg/kg）的建议，可根据病情制定个体化方案。
9.关于发病时间不明或超过静脉溶栓时间窗的患者，可考虑血管内取栓治疗或结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018版)》解读PPT课件
患者认知度提高途径探讨
加强公众教育
通过媒体、宣传册等多种形式，普及急性缺血性脑卒中防治知识 。
提高患者依从性
加强医患沟通，提高患者对指南的认同度和依从性。
家属参与与支持
鼓励家属参与患者诊治过程，提供心理支持和生活照顾。
未来研究方向展望
调脂稳定斑块药物
他汀类药物可降低血脂、稳定斑块，减少脑卒中复发 风险。
控制危险因素
积极控制高血压、糖尿病、心房颤动等危险因素，降 低脑卒中复发风险。
长期随访管理要求
定期随访
建立长期随访机制，定期评估患 者神经功能恢复情况、生活质量 及药物使用情况。
康复训练指导
根据患者恢复情况，制定个体化 康复训练计划，提高患者生活自 理能力和社会适应能力。
高龄、家族史、肥胖等也是急性缺血性脑卒中的危险因素。
临床表现与分型
临床表现
急性缺血性脑卒中的主要症状包括突然出现的头痛、头晕、恶心、呕吐、意识 障碍、偏瘫、失语等。
分型
根据临床表现和影像学检查，可分为轻型卒中、中型卒中和重型卒中等不同类 型。其中，轻型卒中症状较轻，恢复较快；重型卒中病情较重，死亡率较高。
溶栓药物选择
根据患者病情和药物特点选择 合适的溶栓药物，如rt-PA、尿
激酶等。
溶栓治疗时间窗
严格掌握溶栓治疗的时间窗， 一般在发病4.5小时内进行。
溶栓禁忌证
了解溶栓治疗的禁忌证，如近 期颅内出血、严重高血压等， 确保患者安全。
溶栓后护理
加强溶栓后护理和监测，观察 患者病情变化，及时处理并发
Hale Waihona Puke 症。介入手术时机与适应证03
最新重新修订 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
特异性治疗
溶栓/介入
抗血小板 抗凝
（一） 改善脑 血循环
他汀 治疗
扩张血管 扩容
溶栓
• 1）静脉溶栓 • 3小时内rtPA静脉溶栓 • 适应症： • 1、有缺血性卒中导致的神
经功能缺损症状 • 2、症状出现<3小时 • 3、年龄>=18岁 • 4、患者或家属签注知情同
意书
3小时内rtPA静脉溶栓
一、大动脉粥样硬化型脑梗死
• 病因和发病机制 大动脉粥样硬化型脑梗死的发
病机制： 1、原位血栓形成 2、动脉-静脉栓塞 3、斑块内破裂出血 4、低灌注
一、大动脉粥样硬化型脑梗死
• 病理及病理生理 • 脑缺血性病变的病理分期 • 1、超早期（1-6小时）脑组织变化不明显，可见部分血管
内皮、神经细胞肿胀，线粒体肿胀空化。 • 2、急性期（6-24小时）缺血区脑组织苍白伴轻度肿胀，
治疗
急性期治疗
• 对症治疗：吸氧和通气支持，维持生命体征稳定，处理并 发症（包括血压、血糖的稳定，体温控制，脑水肿，感染 ，消化道出血，心脏监测与心脏病变处理，发热，深静脉 血栓，水电解质平衡，心脏损伤，癫痫，营养支持等）
• 特殊治疗：超早期溶栓、抗血小板聚集治疗，抗凝治疗， 血管内治疗，细胞保护治疗，外科治疗（脑疝形成-去骨 瓣减压术）等
素病史，突然或逐渐起病，出现偏瘫或偏深感觉障碍等局 灶性神经功能缺损症状，临床表现腔隙综合征，如纯运动 性轻偏瘫，共济失调轻偏瘫，构音障碍等，通常症状较轻 ，一般无头痛、颅内压增高或意识障碍等，体征单一，预 后较好。 • CT或MRI检查证实有与神经功能缺失一致的脑部腔隙病 灶，梗死灶＜1.5-2.0cm，符合大脑半球或脑干深部的小 穿通动脉病变
2）心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条Байду номын сангаас件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性 心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心 脏负担的药物。
2018缺血性卒中指南解读
急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%-70.8%。
自《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（以下简称“2014年指南”）发布之后，国内外指南也随之进行了更新或编写，如2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》及《2015年美国急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新》。
今年，脑卒中指南更是有重大进展，3月份美国心脏/卒中学会发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。
基于此背景，我国专家结合国内外相关领域进展，对2014年指南进行了更新，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》（以下简称“2018年指南”）重磅出炉。
医脉通小编对两版指南进行了对比，让大家几分钟快速了解新版指南。
急性期时间划分2014年指南指出，急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
2018年指南对轻型和重型脑卒中进一步划分，指轻型1周内，重型1个月内。
脑卒中急诊救治体系2014年指南未给出相关推荐，2018年指南新增推荐意见如下：（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（I级推荐，C级证据）。
（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（I级推荐，B级证据）。
急诊室处理2014年指南推荐：按指南中的诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并作出治疗决定（I级推荐）。
而2018年新版指南推荐按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，并添加B级证据。
评估和诊断2014年指南的推荐意见只有推荐级别，2018年指南增加证据等级C级。
重要修改内容包括：在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查（II级推荐，C级证据）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓（II级推荐，A级证据）。
中 国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018急性缺血性脑卒中，这个听起来有些专业和复杂的病症，其实离我们的生活并不遥远。
它是一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，给患者及其家庭带来了沉重的负担。
为了更好地应对这一疾病，提高诊治水平，我国制定了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》。
接下来，让我们一起深入了解一下这份指南的重要内容。
首先，我们要明白什么是急性缺血性脑卒中。
简单来说，就是由于脑部血管堵塞，导致血液不能正常流通，从而使脑组织缺血、缺氧，进而引发一系列症状。
这些症状可能包括突然的肢体无力、麻木、言语不清、视力模糊甚至昏迷等。
在诊断方面，指南强调了快速准确的重要性。
一旦患者出现疑似症状，医生需要迅速进行评估。
这包括详细的病史询问、体格检查以及神经系统的专科检查。
同时，借助现代的影像学技术，如头颅 CT、磁共振成像（MRI）等，能够帮助医生明确诊断，并确定梗死的部位和范围。
治疗是关键环节。
对于急性缺血性脑卒中患者，时间就是生命。
在发病后的 45 小时内，如果符合条件，进行静脉溶栓治疗是首选的治疗方法。
这种治疗能够溶解血栓，恢复脑部血流，从而挽救尚未死亡的脑组织。
此外，血管内治疗，如机械取栓，也是一种有效的治疗手段，尤其对于大血管闭塞的患者。
除了这些特异性的治疗方法，一般的支持治疗也同样重要。
保持患者的呼吸通畅、控制血压、血糖，以及维持水电解质平衡等，都是治疗过程中不可或缺的部分。
同时，预防并发症的发生，如肺部感染、深静脉血栓等，也是医护人员需要密切关注的。
在康复治疗方面，指南也给出了明确的指导。
康复治疗应该尽早开始，贯穿于治疗的全过程。
通过物理治疗、作业治疗、言语治疗等多种手段，帮助患者恢复肢体功能、语言能力和日常生活活动能力，提高生活质量。
预防永远胜于治疗。
对于急性缺血性脑卒中，预防工作同样不容忽视。
控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素，戒烟限酒，保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、保持良好的心态等，都能够有效降低发病风险。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018：为提高脑卒中防治水平而存在的指南脑卒中是一种比较常见的疾病，属于心血管疾病的一种。
随着现代化生活方式的快速发展，其发病率也逐渐增加，并且其中以急性缺血性脑卒中所占比例最高。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018的出现就是为了推动脑卒中防治水平的提高。
本指南凝聚了业内专家的智慧和心血，更是经过多次实验和调查所得出的系统化的治疗方案。
本文将从几方面简单阐述这份指南。
一、疾病特点以及防控脑卒中在我国每年的发病人数极高，已经直接威胁到了人们的生命和生活质量，而急性缺血性脑卒中所占比例最高。
通常这一类患者往往出现的症状比较剧烈，例如无力、言语障碍等。
为了更好的对病人进行治疗，我们需要对这类疾病的特点有一个清晰的认识和了解。
同时，我们也需要在日常生活中每个人都有必要知道脑卒中的防控措施，例如健康饮食和日常生活节制等。
二、治疗方案本指南为医生提供了完善的脑卒中治疗方案，从治疗方法、药物分类到药物剂量等各个方面都进行了详细的说明。
该指南也明确指出，医生必须尽快对病人进行治疗，短时间内就需要实施早期治疗和康复治疗。
治疗的过程中，需要对患者进行严格的监测和评估，以确保病人能够尽早恢复健康。
三、药物使用目前，针对缺血性脑卒中所开发出来的药物已经有了良好的临床应用效果。
本指南中详细解释了当下常见的药物使用方法。
患者需要在医生的具体操作指导下进行使用，同时医生也应该认真关注患者药物使用的过程，以避免患者忽略或误服药物。
四、康复治疗康复治疗是脑卒中治疗的重要环节。
通过开展康复治疗，可以帮助患者在尽可能短的时间内恢复健康，从而使患者在生活中能够重新获得信心和希望。
本指南也详细介绍了康复治疗的方法和步骤。
康复治疗的过程不仅要依据个体差异做出相应的调整，还需要对康复治疗结果进行有效的反馈，以达到最佳疗效。
总的来说，中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018没有什么新的经验和方法，重点是通过整合和梳理现有的治疗方案方法，以帮助我们更好地应对脑卒中的诊断与治疗。
专家述评：《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读
专家述评：《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读自2015年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（以下简称《指南2014》）发布以来，急性缺血性卒中的诊断与治疗有了较大进展，随着急性期血管再通治疗的大型随机对照临床试验及高质量Meta 分析，以及轻型脑卒中与短暂性脑缺血发作（TIA）双联抗血小板治疗的随机对照临床试验结果的公布，产生了许多改变临床实践的新的循证医学证据，特别是在静脉溶栓和血管内治疗扩大适应证方面取得了长足进步。
2018年，美国和欧洲相继更新缺血性卒中急性期管理指南，对血管再通治疗进行修订。
在此背景下，我国于2018年9月发布了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》（以下简称《指南2018》），分别对静脉溶栓治疗、血管内治疗、急性期轻型脑卒中与短暂性脑缺血发作双联抗血小板治疗及其他内容进行修订和增补，同时写入急性缺血性卒中急救救治体系建设、脑卒中后情感障碍及早期康复治疗等内容。
本文通过回顾相关临床研究证据对《指南2018》修订与增补的内容进行解读。
修订与增补内容一、血管再通治疗1. 静脉溶栓治疗适应证的扩大在《指南2014》中，发病3-4.5小时时间窗内、年龄>80岁的患者为静脉溶栓治疗的相对禁忌证。
《指南2018》删除了相关内容，修订为发病3-4.5小时时间窗内、年龄＞80岁的患者，经详细评估风险与获益后，在做好医患沟通的情况下，推荐静脉溶栓治疗。
同时新增了对超静脉溶栓时间窗的处理方法，如果超静脉溶栓时间窗的患者符合血管内治疗条件，应尽快施行血管内治疗；不符合血管内治疗条件者，则应结合多模态影像学检查结果，决定是否进行静脉溶栓治疗（II 级推荐，B级证据）。
2. 血管内治疗推荐强度的增加在《指南2018》中，对于符合静脉溶栓治疗条件的患者，阿替普酶静脉溶栓仍是首选方法，但是对于发病6小时内能够完成动脉穿刺的颈内动脉和大脑中动脉M1段闭塞患者，经严格的临床和影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗，推荐等级从原来的I级推荐、B级证据上升为I级推荐、A级证据；对于同时满足静脉溶栓和动脉取栓的患者，推荐静脉溶栓桥接动脉取栓治疗，推荐等级为I级推荐、A级证据。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018是中国卒中学专家共同制订的一份临床实践指南，旨在为脑卒中临床医生提供最新的、系统的、科学的诊疗方案，促进卒中诊疗技术水平的全面提升。
本文将从指南的背景、主要内容及临床应用等方面进行介绍和分析。
一、指南的背景随着国民经济的发展、人口老龄化进程的加速和生活方式的改变等因素的影响，我国脑卒中的发病率逐年上升，严重影响了人民健康和社会经济发展。
当前，我国的卒中防治工作已经取得了一定的成果，但仍存在着许多问题，如急性期卒中抢救不及时、抢救过程中用药不规范等。
因此制定一份全面系统的诊疗指南势在必行。
二、指南的主要内容指南的主要内容包括：1. 快速评估：对急性缺血性脑卒中患者进行快速评估，包括症状和卒中类型的判断、卒中病因的确定、功能缺失的评估等等。
2. 快速诊断：根据临床表现、影像学检查和实验室检查结果进行诊断，确定卒中的类型、程度以及卒中相关的并发症和危险因素等。
3. 早期干预：在卒中发生后立即给予必要的早期干预，包括溶栓治疗、血栓抽除术、血管内治疗等等，有效提高卒中患者的生存率和生活质量。
4. 长期治疗：在卒中的后续治疗中，要根据患者的具体情况制定合理的治疗方案，包括中西药物治疗、康复训练、预防复发等等，确保病情稳定，避免并发症和复发的发生。
三、指南的临床应用指南的制定有利于规范和提高卒中的诊治水平，具体的应用包括：1. 对于急性缺血性脑卒中患者，可以方便地进行快速评估和诊断，并针对不同类型的患者制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。
2. 指南中提供了详细的治疗方案和用药建议，可以帮助临床医生选择适当的药物治疗方案，有效降低患者的死亡率和致残率。
3. 通过指南的实施，可以促进医疗资源的合理调配和优化，提高医疗质量和效益，降低医疗费用。
总之，为临床卒中医生提供了科学、规范的诊疗方案，是一份具有重要实践指导意义的临床实践指南，将为卒中的诊治提高和改进做出积极贡献。
中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2018解读
一、脑卒中急诊救治体系 二、院前处理 三、卒中单元 四、急诊室处理 五、急性期的诊断与治疗
1.评估和诊断 2.一般处理 3.特异性治疗 4.急性期并发症及其他情况的预防与处理 5.早期康复 6.医患沟通 7.二级预防
推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断）
推荐强度（分为四级，I级最强，IV级最弱） I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 II级：基于B级证据和专家共识 III级：基于C级证据和专家共识 IV级：基于D级证据和专家共识
治疗措施的证据等级（分为四级，A级最高，D级最低） A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验 或1个样本量足够的随机对照试验（高质量） B级：基于至少1个较高质量1的随机对照试验 C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或 病例对照研究 D级： 基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
2.急性缺血性脑卒中诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损 （一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功 能缺损；③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；④排除 非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。
（一）评估和诊断
⑸ 病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、 指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中 Org10172治疗试验（TOAST）病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中 分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明 确病因型和不明原因型等五型 例：脑梗死
现场处理及运送
2018AHA／ASA指南解析：急性缺血性卒中的早期管理-
指南概览
本指南最重要的更新便是扩大了静脉溶栓和机械取栓患 者的入选标准，特别是增加了特定患者卒中后6～24小时 内进行机械取栓的指导建议。 除此之外，本指南还强调，有效的卒中治疗和预防措 施应尽快开始，以及针对不同种族、年龄和性别的公共卒 中教育计划的必要性。
02
Overview
院前卒中管理和护理系统
机械取栓术
在一些情况下，使用除支架回收装置以外的机械取栓装置， 作为机械取栓术的一线装置可能是合理的，但是支架回收 装置仍然是首选。（IIb，B-R）
机械取栓术
根据患者危险因素、手术技能和其他临床因素进行个体化评 估，来选择急性缺血性卒中血管内治疗的麻醉方法是合理 的。目前仍需进一步的随机试验数据。（IIa，B-R）
03
Overview
机械取栓术
机械取栓术
即使正在考虑血管内治疗，符合静脉阿替普酶治疗的患 者也应接受静脉阿替普酶治疗。（I，A）
机械取栓术
对于考虑进行机械取栓术的患者，在静脉给予阿替普酶后， 不应观察以评估患者的临床反应。（III：有害，B-R）
机械取栓术
对于满足下列所有标准的患者，应当进行可回收支架机械取栓 术：（I，A） 卒中前改良Rankin评分（mRS）为0～1分； 颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞所致卒中； 年龄18岁及以上； NIHSS评分为6分或更高； ASPECTS评分为6分或更高； 症状出现后6小时内可以开始治疗（腹股沟穿刺）。 （本指南去掉了静脉阿替普酶预处理相关内容）
紧急医疗护理的领导者应当与地方部门协调，并与医疗 机构和当地专家协商，制定分诊规范和协议，以确保可以 快速确认可疑或已知的卒中患者，并通过经过验证和标准 化的卒中筛查工具进行评估，如FAST量表、洛杉矶院前卒 中筛查或辛辛那提院前卒中量表。（I，B-NR）
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018是一份旨在规范中
国地区急性缺血性脑卒中的诊疗标准、指导医生和患者治疗以及科学研究的指南。
脑卒中是一种常见的急性神经系统疾病，其主要表现是大脑内血管突然发生阻塞或破裂引起的脑组织毁坏和功能障碍。
据WHO的统计数据显示，脑卒中是全球首要死亡原因之一，
在中国已经成为第一大死亡原因。
根据国内的流行病学调查，缺血性脑卒中是脑卒中的主要类型，占总脑卒中病例的80%以上。
因此，对中国地区的控制和管理缺血性脑卒中起到至关重要的作用。
指南对于急性缺血性脑卒中的定义、分类和危险因素等进行了详细的描述。
其中最为重要的内容是指南对脑卒中的诊治，引导医生通过各种途径，如临床表现、CT/MRI检查、脑电图、经颅多普勒和脑血管造影等方式实现对这种疾病的快速准确的诊断。
指南中也详细介绍了药物治疗、神经介入治疗和手术治疗等常见治疗措施，并针对不同患者病情程度和身体状况提出具体的治疗建议。
同时，该指南还侧重于对预防和康复的措施进行详细说明，并针对不同阶段的康复提出了相应的建议和方法。
除此之外，指南还着重从救护到院前急救、院内急救、综合治疗和转归管理等重点环节提出了合理科学的治疗措施和管理方案。
指南还特别对儿童缺血性脑卒中做出了详细的介绍和治疗建议，针对儿童特殊的生理和心理，提出了针对性的治疗方案。
总之，中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018是一篇非常重要的文档，对于医生和患者及其他相关专业人士具有重要的参考价值，将为缺血性脑卒中的规范诊治、防治和康复提供重要的指导和帮助。
2018中国AIS指南解读
表1 不同时间窗动脉取栓治疗的适应证
八、抗血小板治疗
2014年指南推荐：不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒 中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d（Ⅰ级 推荐,A级证据），急性期后可改为预防剂量（50～325 mg/d）。 2018年指南将急性期后的预防剂量范围从50～325 mg/d修改为 50～300 mg/d。
一、急性期时间划分
2014年指南，急性期时间模糊，一般 指发病后2周内。 2018年指南对轻型和重型脑卒中进行 划分，指轻型1周内，重型1个月内。
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1. Kim AS, et al. Circulation. 2011;124:314-323.
二、脑卒中急诊救治体系
2014年指南未给出相关推荐，2018年指南新增推荐意见 如下： （1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统， 医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术能力，并逐步 建立认证、考核和质量改进体系（I级推荐，C级证据）。 （2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制， 医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建 立规范的远程卒中诊治系统（I级推荐，B级证据）。
5. 卒中后情感障碍 2018年指南新增卒中后情感障碍相关推荐意见：（1）应评估患者心理状态，注意卒 中后焦虑与抑郁症状，必要时请心理专科医师协助诊治。（2）对有卒中后焦虑、抑 郁症状的患者应该行相应干预治疗（II级推荐，B级证据）。
新版指南还增加了早期康复及医患沟通等相关 推荐意见，这里不再一一赘述。 通过本次解读，希望大家能对新版指南有一个 更好的认识。
三、急诊室处理
2014年指南推荐：按指南中的诊断步骤对疑似脑卒中 患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成 脑CT等基本评估并作出治疗决定（I级推荐）。而2018年 新版指南推荐按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断， 并添加B级证据。time is brain！！！
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018-
院就诊。急救转运系统与脑卒中救治医疗机构建立有效联动机制，可避免
院前延误，实现快速、有效转运患者。医疗机构建立多学科合作的脑卒中
诊治团队，根据指南制定急性脑卒中诊治预案，建立脑卒中诊治绿色通道
，可以有效提高救治效率。此外，应逐渐建立脑卒中分级救治系统的认证
和考核系统，医务人员应具备开展诊治技术的能力，如静脉溶栓、血管内
取栓、围手术期管理、并发症防治等规范化综合处理，各级医疗机构建立
急性脑卒中诊治质量改进体系，及时发现救治过程的不足，并及时整改。
规范的远程卒中和远程影像评估系统可对急性缺血性脑卒中患者的诊治方
案及分流途径提出指导意见及合理建议，对急性静脉溶栓提供有效支持，
对符合急性机械取栓患者进行合理分流。
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n推荐意见：(1)建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机 构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质 量改进体系(I级推荐，c级证据)。(2)推荐急救转运系统与医院建立有效联 系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建 立规范的远程卒中诊治系统(I级推荐，B级证据)。
n 颈动脉超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可 检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影 响较大。
n MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄信息。以DSA为参考标准，MRA发现 椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为70％～100％。MRA和CTA可显示 颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示有一定局限。HRMRI血管壁成 像一定程度上可显示大脑中动脉、颈动脉等动脉管壁特征，可为卒中病因分型和 明确发病机制提供信息。
n二、现场处理及运送
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14版
18版
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3 h 内 rt-PA 静脉溶栓的相对禁忌证
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3～4.5 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证
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重要修改意见：
• 发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉 溶栓，使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续 静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者（II级推荐，B级证据）。
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院前处理
• 将送往救治的医院条件扩充为：应包括能全天进 行急诊 CT 检查、具备溶栓和（或）血管内取栓 条件
急诊室处理
• 推荐意见增加：按诊断流程对疑似脑卒中患者进 行快速诊断，尽可能在到达急诊室后 60 min 内完 成脑 CT 等基本评估并开始治疗，有条件应尽最 缩短进院至榕栓治疗时间（Ⅰ级推荐，B 级证据）
04 静 脉 溶 栓
05 血管内介入治疗
06 急性期并发症及其他 情况的预防与处理
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一 脑卒中急诊救治体系
18 版新增内容 推荐意见： （1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机 构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、 考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C 级证据）。 （2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院 建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的 远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B 级证据）。
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2.血管内介入治疗
• 血管内机械取栓：血管内机械取栓是近年急性缺血性脑卒中治疗最重要的进展，可 显著改善急性大动脉闭塞导致的缺血性脑卒中患者预后。
• 动脉溶栓：由于缺乏充分的证据证实动脉溶栓的获益，因此，目前一线的血管内治 疗是血管内机械取栓治疗，而不是动脉溶栓。
• 血管成形术「急诊颈动脉内脱剥脱术（CEA）/ 颈动脉支架直入术（CAS）」：CEA
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Байду номын сангаас
• 发病 6 h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械 取栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅰ级推荐，B 级证据）
• 由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患 者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病 24 h 内使用的 经验，但也应尽早进行避免时间延误（Ⅲ级推荐，C 级证据）
通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓（Ⅰ级推荐，B 级证据） • 推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是再接受血管内机械取
栓治疗（Ⅰ级推荐，A 级证据） • 对发病后不同时间窗内的患者「发病后 6 h 内可以完成股动脉穿刺者（Ⅰ级推荐，A 级证据）、
距最后正常时间 6-16 h（Ⅰ级推荐，A 级证据）及距最后正常时间 16-24 h 者（Ⅱ级推荐，B 级证据）」，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（参见《中国急性缺血 性脑卒中早期血管内介入诊疗指南 2018》）。
推荐意见更新有：
• 对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予 口服阿司匹林150～300 mg／d治疗(I级推荐，A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50～300 mg／d)。
• 如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉 榕栓 24 h 内使用抗血小板药物（Ⅲ级推存，C 级证据）。
2018 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 更新要点
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• 2018年9月更新 • 重新定义了急性期的时间，一般指发病后 2 周内，
轻型 1周内，重型1个月内
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01 脑卒中急诊救治体系 0、2 急性期评估和诊断
03 血 压 控 制
• 血管病变检查：HRMRI 血管壁成像一定程度上可显示大脑中动脉、颈动脉等动 脉管壁特征，可为卒中病因分型和明确发病机制提供信息。
实验室检查及选择：
• 在征得患者知情同意后，在血液化验结果回报之前，开始静脉溶栓治疗，可以显著缩短 DNT，且未降低安全性。
• AHA/ASA 也有相关推荐，不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。
• 静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（Ⅰ级推荐，A 级证据），静脉溶栓应尽 快进行，尽可能减少时间延误，在 DNT60 min 的时间内，尽可能缩短时间。
• 静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可 能引起气道梗阻的血管源性水肿（Ⅰ级推荐，B 级证据）
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四 特异性治疗-改善脑血循环
1.静脉溶栓：
• 目前最主要恢复血流措施
• 药物包括重组组织型纤榕酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶和替奈普酶。rtPA 和尿激酶是我国目前使用的主要榕栓药，现认为有效挽救半暗带组织 时间窗为 4.5 h 内或 6 h 内。
• 18 版指南结合相关领域研究进展或共识，对阿替普酶静脉溶栓适应证、 禁忌证和相对禁忌证进行了部分修改和调整。
• 对于静脉溶栓或机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓 （发病 6 h 内）可能是合理的（Ⅱ级推荐，B 级证据）
• 紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（Ⅲ级推 荐，C 级证据）
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补充中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指 南2018推荐意见：
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推荐意见：
• 遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推荐，A 级证据）如 果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐， A 级证据）
• 对存在静脉榕栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的（Ⅱ级推荐，C 级证据） • 缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显若改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再
• 患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24h 后开始（I级推荐，B级证据），如果患者接受了血管内取栓治疗，应评 估获益与风险后决定是否使用（II级推荐，B级证据）。
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新增推荐意见：
• 小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6 mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少病死率， 但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策 （Ⅱ级推荐，A 级证据）。
• 对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS 评分 ≤ 3 分），在发病 24 h 内应尽早启动 双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持 21d，有益于降低发病 90d 内的卒中复发风 险，但应密切观察出血风险（Ⅰ级推荐，A 级证据）。
•运用神经功能缺损量表评估病情程度(1I级推荐，c级证据)。
•在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查(Ⅱ级推荐，c级证据)；必要时根据起病时间及 临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓(Ⅱ级推荐，A级证据)
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三 一般处理-血压控制
• 由于发病后 48 或 72 h 内启动降压治疗的获益尚不明确，AHA/ASA 推荐对收缩压 ≥ 200 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg、未接受静脉溶栓及血管内治疗、无需要紧急降 压处理的严重合并症的患者，可在发病后 24 h 内将血压降低 15%。
• 对相对禁忌证的修订，在一定程度上扩大了接受治疗的患者人群，但对有 相对禁忌证的患者选择是否进行阿替普酶静脉溶栓时，需充分沟通、权衡 利弊，对可能获益的程度及承担的风险充分交代，以保障医疗安全。
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3 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证
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二 急性期评估和诊断
脑病变与血管病变检查：
• 多模式 MRI：AHA/ASA 不推荐对发病 6 h 内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查 来选择适于机械取栓的患者，推荐对于距最后正常时间 6-24 h 的前循环大动脉 闭塞患者进行包括 CT 灌注、MRIDWI 或 MRI 灌注成像在内的多模影像辅助患 者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗。
• 发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治 疗：
卒中前mRS 0～1 分； 缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起； 年龄 ≥ 18 岁；NIHSS评分≥ 6 分； ASPECTS评分≥ 6 分（I类推荐，A级证据）。
• 距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管闭塞患 者，当符合 DAWN 或 DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推 荐机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。
• 对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内 取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗; 如果不能实施血管内取栓治疗，可结 合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
• 静脉推注替奈普酶（0.4 mg/kg）治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似， 但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以 考虑应用替奈普酶（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
推荐意见：
• 更新内容有：准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压 <180 mmHg、 舒张压 <100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可 参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体 目标有待进一步研究。