一体化护士工作站的开发与应用

一体化护士工作站的研发与应用

我院作为信息化研究基地，护理工作依托医院信息平台，基本实现资源共享网络化、信息采集无线化、数据传输信息化的格局，初步展示了数字化医院的整体效能[1]。在临床护理工作中常用的应用软件有军卫一号护士工作站、护士交班系统、方联护士工作站、整体护理等，为护士工作带来方便与快捷，节约了时间与人力，提高护理质量的同时增加了有效服务时效。但在临床工作中需同时打开多个软件操作，护士需要在多个软件界面中切换，且占据较多的虚拟内存，上午九点至十一点为全院应用电脑高峰期，多界面操作使计算机运行速度减慢，影响了工作效率。基于此现象，我院护理部与信息科在资源共享的前提下，与安徽合肥炮兵指挥学院科研部共同研发，将多个护理应用软件进行整合与优化成一体化护士工作站，并新增设护理病历电子记录、科主任查房记录、科室培训计划等模块，将PDA与PC机的电子护理病历模块连接，用PDA实现床边护理即时记录与护理质量监控记录等功能。一体化护士工作站功能强化与优于以往护理应用软件，体现了数字化医院科学有效的护理管理模式。

1.原护理应用软件介绍

1.1.护士工作站功能包含病人基本信息及护理诊断、医嘱处理等。在医嘱的处理上充分显示了高效、安全等优越性。

1.2移动护士工作站系统（PDA）将现有护士工作站扩展和延伸到了病人床边，实现了电子信息充分共享。护士可以随时查询病人的护理诊断、病情、诊断、治疗等信息；在病床旁录入病人的生命体征、体重、出入量、意识等护理记录并自动生成体温单及生命体征观察单；在病人床头进行医嘱的读取、查询、查对与执行[2，3]；管理者能随时查询医嘱的执行情况、实际执行者、实际执行时间，为医疗纠纷的举证提供了法律依据；护理部可统计护士及病区的工作量，科学统计，促进绩效管理。

1. 3护理综合信息系统护理综合信息系统分科室信息管理、人力管理、科室业务管理、综合护理质量管理、整体护理病历信息。其中整体护理病历系统有标准、规范的PIO模板，超大容量的字典库，使各项记录方便、快捷，并解决了护理人员知识结构和学历层次参差不齐、书写护理记录规范的问题[4]。

1. 4护理交班系统护理交班系统由我院信息科与护理部共同设计开发，护士可利用共享的已有数据，根据病情，调用不同的模板书写交班，方便、快捷，使护理工作效率显著提高。护理交班记录按设计格式自动生成，整洁、规范、美观，避免了护士表达能力以及字体的差异导致交班记录不规范、不整洁[5]。

2.研发一体化软件的出发点

2.1护士在工作中需同时打开多个软件，在上午高峰期速度较慢，影响了护士工作效率。

2.2进一步规范护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益。

2.3增强护理质量管理，重过程与环节监控，减少或避免护患纠纷。

2.4将临床护理工作及护理管理用数字化体现，更加方便、快捷。

3.新一体化护士工作站介绍根据功能主要分为以下几大模块：病人管理、生命体征、护理记录、医嘱记录、科室业务管理、质量管理、人力资源管理等，各功能均优于以往护理应用软件。

3.1病人管理包括病人信息、床头卡及病人流动情况统计，护士可点右键直接打印床头卡，肿瘤科提出有家属需对病人封闭疾病信息，故在床头卡疾病诊断一栏内可选择隐藏。病人流动情况包括护理交班本病区报告功能，中包括病人流动情况、当日手术、病危病重、一级护理人数及第二天预手术人数，实现病区交班记录功能。在流动表中双击病人信息可查看到该病人护理记录单，便于交接班时病情描述。该模块使用替代了护理交班本功能。

3.2生命体征录入与查询增强了原方联工作站的功能，除有军卫中生命体征录入功能外，另新设在任意时间记录体征信息，出入量可以自定义记录并自动统计。将多次录入的生命体征观察生成观察单，且可以筛选出病人一级护理时记录的各项生命体征观察，同时可筛选出病人行心电监护时记录的每小时血氧饱和度及心率。在危重护理记录单的入量栏内设导入医嘱功能，将病人输液医嘱选择性导入，液体便体现于入量栏内并自动计入入量，出入量统计快捷、准确。

3.3护理记录我院为进一步规范护理文书的书写及管理，促进临床护理质量的提高的同时维护护患双方合法权益，将护理记录用数字化表达，更有效的提高了护理时效。护理记录包括护理记录单首页、一般护理记录单、危重护理记录单、褥疮监控记录单与褥疮预防监控传报单。护理记录单首页中姓名、地址、诊断、通讯方式，交费类别等自动生成，当班护士录入病人信息，如生活习惯、入院评估等，设选择键，节约了时间并增加准确性。一般护理记录单与危重护理记录单用于记录病人在院的病情变化，护士记录时可选模板录入或手工录入病情，记录模板由高年资护师根据本病区护理专业特点而做，护士可选择模板记录，既节约时间也避免新护士因经验不足而叙述不准确或不全面；手工录入可根据病情变化自定义录入。依据规定修改护理病历只能本人在一定时限内修改自己书写的记录，无权修改他人记录，同时要求主管护师签名与护士长签名审核病历，护士长未审核前记录字体为蓝色，护士长签名后护理病历字体为黑色，表示可以归档。在外科护理病区为体现手术病人的护理记录连续性，我们将手术室护理记录与各外科病区护理记录资源共享，当病区护士将手术病人信息提交手术室后，手术室护士可看到手术病人的病区护理记录，同时负责记录病人在手术室的术中病情变化，病人手术完毕，将护理记录提交回病区，病区护士可看到手术室记录，保证了手术病人护理记录的延续性与完整性。当病区病人有发生褥疮的高危因素或已生成褥疮时需填写褥疮预防监控传报单与褥疮监控记录单，同时制定护理措施，选择总护士长审签然后自动转向护理部备案。护理部接到传报后会跟踪病区措施及效果。

我们应用PDA将护理记录在床旁实时记录并传入PC机，在护理病历中生成护理记录。护士可用PDA在病人床旁除记录生命体征外还可即时记录病情变化，记录方式有拼音或手写板，即时病情录入减少了以往当班护士下班前在交班系统中录入病人病情的时间与工作量，同时实现了护理病历记录的即时性与准确性。

3.4医嘱执行与查询统计功能同方联护士工作站，将PDA与PC机资源共享，实现用PDA电子签字，将执行医嘱情况自动记录在病历并统计工作量。包括病人医嘱查询与医嘱执行情况，可统计病区及护士工作量。护士执行医嘱后在PDA