距骨骨折

a
48
距骨体骨折
距骨体骨折
距骨体骨折的治疗
距骨外侧突骨折
距骨外侧突骨折
距骨外侧突骨折
距骨外侧突的解剖
有距腓后韧带的深部纤维和距跟韧带附着 位于外踝内下方和跟骨外上方之间
距骨外侧突骨折的机制
背伸、内翻或外翻，垂直冲击力
距骨外侧突骨折的分型
Snowboarder’s ankle
avulsion
a
23
距骨颈骨折的分型(Ⅰ型)
距骨颈骨折的分型（Ⅱ型）
距骨颈骨折的分型（Ⅲ型）
距骨颈骨折的分型（Ⅳ型）
距骨颈骨折的治疗
距骨颈骨折的治疗
Ⅰ型骨折保守治疗，石膏固定8～12周， 6周不负重
早期手法闭合复位 复位不满意，尽早切开复位内固定 陈旧或者严重骨折脱位，行关节融合术
a
29Байду номын сангаас
手术入路
Ⅲ型骨折手术治疗预后差，治疗方法的选择分歧较大。由于距 骨缺血坏死率可达70-100%，且多数继发踝关节和距下关节创 伤性关节炎，有少数人对Ⅲ型骨折首选Ⅰ期两关节融合术，并 认为早期关节融合术可促进距骨血管再生，改善血供。
多数作者选择切开复位内固定术，他们建议手术中行内踝（偶 见外踝）截骨术，主要理由为（1）距骨体常脱位于内踝后内侧 ；（2）手术中较易复位且较少损伤周围软组织；（3）避免损 伤三角韧带。
➢前内侧入路 ➢前外侧入路 ➢后外侧入路 ➢后内侧入路
a
30
前内入路
前内侧入路
➢ 过去在距骨颈骨折中被广泛应用， 它可暴露较易产生碎骨块的距骨颈 内侧，并在直视下复位距骨颈，但 损伤内侧血管环致命的缺点。
➢ 有作者认为螺钉帽位于距骨颈远端， 往往距离骨折线过近也是其不足之 处。
a
32
前内入路＋内踝截骨
Ⅰ型
a
Ⅱ型
18
距骨颈骨折（Hawkins分型）
Ⅲ型
a
Ⅳ型
19
Ⅰ型骨折 距骨颈骨折无移位
骨折无移位，仅需将踝关节置于中立位，短 腿石膏前后托固定6-8周，去石膏后立即开始 关节功能锻炼，待X线显示骨折愈合后，再开 始负重行走。
a
20
Ⅱ型骨折 距骨颈移位骨折，伴有距下 关节脱位
首先行麻醉下的闭合手法或翘拨复位。其方法为跖屈 前足使距骨头与距骨体成一直线，再内翻或外翻跟骨 复位距下关节。复位时应注意距骨头颈的轴线位于距 骨体轴线水平内收20度的位置上。由于距骨上无肌 肉附着，一旦复位成功骨折端较为稳定。应用短腿石 膏前后托固定8-10周。
a
45
后内入路
Hawkins现象
（伤后6周，X线片上距骨软骨下骨密度减低现象） 说明该处血运好，未发生坏死
距骨体骨折
距骨体是距骨关节面最为集中的部位，其骨 折发生率占距骨骨折的13%-23%。该骨折缺 血坏死及创伤性关节炎的发生率高，前者为 25%-50%，后者约为50%。
骨折分型 最常采用Sneppen分型：Ⅰ型：距 骨滑车关节面压缩骨折。Ⅱ型：距骨冠状面 、矢状面或水平面的骨折。Ⅲ型：距骨后突 骨折。Ⅳ型：距骨体外侧突骨折。Ⅴ型：距 骨体压缩粉碎性骨折。
闭合复位位置不满意时，应尽早切开复位内固定。原 因为良好的复位不仅有利于骨折生长，减少创伤性关 节炎的发生率，而且即使发生距骨体缺血性坏死，多 数也能在适当延长不负重期后，得以缓解甚至恢复， 常能获得较好的结果。
a
21
Ⅲ型骨折 距骨颈移位骨折，伴有距下 关节或胫距关节脱位
闭合复位治疗Ⅲ型骨折极少成功，但仍可一试。首先应通过全 麻或腰麻使肌肉放松，再于跟骨上横穿1枚斯氏针准备牵引。复 位时先极度背伸踝关节，再外翻跟骨，由后向前推挤距骨体进 入踝穴，最后通过内翻跟骨而复位距下关节。一旦成功应用石 膏固定12周，以利于血供恢复。
a
22
Ⅳ型骨折 距骨颈移位骨折，合并有胫 距、距下、距舟关节半脱位或全脱位
Ⅳ型骨折是少见且极为严重的骨折，预后差。治疗应尽力避免 Ⅰ期关节融合术。若行切开复位内固定术，固定距骨颈骨折除 可用空心钛钉外，亦可选用2枚可吸收钉固定，这样既能预防据 固体缺血坏死塌陷时螺钉损伤胫骨关节面，又能避免取出螺钉 操作对血供造成的损害。随后纠正距舟关节脱位，再用2枚克氏 针固定舟骨和距骨头，术后4周拔针。
a
39
后外侧入路
后外侧入路的固定
路后 外 入
后外侧入路的固定
后内入路
后内侧入路
➢ 可直视下于胫距内上角水平内踝截骨，直视距 骨颈，体内侧。
➢ 若合并内踝骨折，可同时一切口内完成。 ➢ 将内踝向远端而直视下保护三角韧带及距骨内
侧血运。 ➢ 可直接显露脱位的距骨体并利于其复位。 ➢ 由后向前固定距骨颈较符合生物力学要求
前内入路＋内踝截骨
前内入路
前外入路
前外入路
后外侧入路
后外侧入路
➢ 试验证明由后外侧向前内固定螺钉，既 垂直于骨折线，又置螺钉于骨密度最高 的区域，常可达到生物力学的最佳值， 虽存在部分距骨颈骨折需增加内侧段切 口等缺点。
➢ 有的作者认为利用该入路并适时外踝截 骨是治疗部分复杂距骨（特别是距骨体） 骨折是重要的方法。
10
距骨的血运
a
11
距骨的血运
主要血运来自围绕距骨颈的动脉环 三角韧带附着部也有血管供应 在距骨内血管间的吻合少
a
12
距骨骨折的类型
距骨颈骨折（50%，占足踝骨折的1%）
距骨体骨折（25%）
距骨头骨折
距骨外突骨折（雪橇踝）
外侧结节骨折（牧羊人骨折）
距骨后突骨折
内侧结节骨折（Cedell骨折）
a
13
距骨颈骨折
距骨颈骨折的机制
(1)踝背伸伤时，胫骨前唇象凿子一样把距骨颈 凿断（最常见） (2)踝旋后伤时，内踝和距骨的撞击 (3)距骨的直接暴力伤
常见于车祸伤时，刹车板对足的冲击伤 高处坠落伤
可合并踝关节的其它骨折
距骨颈骨折
距骨颈骨折Hawkins分型：
a
16
距骨颈骨折分型
a
17
距骨颈骨折（Hawkins分型）
large fragment
comminuted
距骨外侧突骨折的诊断
正位X线片示外踝内下方条状骨片 距下关节CT可明确诊断
距骨骨折的治疗
a
1
距骨的解剖
头、颈、体三部分
三个关节面 外侧突，后突
外侧结节 内侧结节
a
2
解剖
a
3
a
4
a
5
距骨的解剖
距骨的解剖
头
颈
体
距骨的解剖——“龟”
头
颈
左腿
体 右腿
尾
距骨的血运（外面观）
跗骨窦动脉
a
三 角 动 脉 跗 骨 管 动 脉
9
距骨的血运（内面观）
脉跗 骨 窦 动
三角动脉a 跗骨管动脉