胸腔积液的诊断和鉴别诊断
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断培训课件
胸腔积液（PE)是许多疾病的临床 表现之一。按其发生机制可分为渗 出液和漏出液，二者的诊断级鉴别 诊断对于PE患者是首要的。
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2
漏出液往往病因比较明确，而渗出 液的病因较多，寻找病因是非常重 要的，尤其是结核性和癌性胸液的 诊断和鉴别诊断有着重要的临床意 义。
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CRP
ＣＲＰ是环状五球体蛋白,是炎性淋巴因 子(白介素 6、白介素 1、肿瘤刺激因子)刺 激肝脏上皮细胞合成的。ＣＲＰ是非特异 性免疫机制的一部分,它可以结合肺炎球菌 荚膜Ｃ多糖,并且在钙离子的存在条件下可 结合膜上的磷酸胆碱,结合染色质,并可激活 补体的经典途径,故于感染、外伤或炎症时 明显升高。
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测胸腔积液ＣＥＡ对结核性和恶性胸腔
积液的鉴别率达90%,有人对256例胸腔积液 研究结果发现,103例恶性胸腔积液中69.5% 的胸腔积液ＣＥＡ>5μｇ/Ｌ,143例结核性胸 腔积液中ＣＥＡ无一例>5μｇ/Ｌ,若以10μ ｇ/Ｌ为界,则其特异性可达97%以上。
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并有肺组织实变者也提示可能为渗出液。
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15
影像学检查 影像学检查对渗出液和漏 出液的判断有一定的辅助意义,但常需结合 胸腔积液的检查结果综合判断。
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16
CT增强扫描中如有壁层胸膜增厚常提 示渗出液,敏感度为61%,特异度为96%,其中 绝大多数为脓胸和类肺炎性胸腔积液,而不 伴有胸膜增厚的渗出液常发生于恶性胸腔 积液或非复杂性类肺炎性胸腔积液.
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5
胸腔积液诊断和鉴别诊断PPT课件
经验教训与总结
诊断经验
总结在诊断过程中的经验教训，提高诊断准 确率。
患者管理
探讨如何更好地管理患者，提高患者满意度。
治疗经验
总结在治疗过程中的经验教训，提高治疗效 果。
学术交流
分享病例，促进学术交流与合作。
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02 胸腔积液的鉴别诊断
漏出液与渗出液的鉴别
漏出液
多为淡黄色清亮液体，比重较低，蛋白质含量较低，一般不 超过20g/L。常见于心功能不全、低蛋白血症等。
渗出液
多为黄色浑浊液体，比重较高，蛋白质含量较高，一般超过 20g/L。常见于感染、肿瘤、结核等。
良性胸腔积液与恶性胸腔积液的鉴别
良性胸腔积液
血沉和C反应蛋白
评估炎症反应程度，有助 于诊断结核性胸膜炎等感 染性疾病。
胸腔积液检查
对胸腔积液进行常规、生 化、免疫学和细胞学等检 查，以明确积液性质。
影像学检查
X线胸片
MRI检查
初步了解胸腔积液量、胸膜病变情况， 有助于诊断肺部肿瘤、结核等。
对于某些特殊类型的胸腔积液，如乳 糜胸，MRI有助于明确诊断。
胸腔积液诊断和鉴别诊断ppt课件
目录
• 胸腔积液概述 • 胸腔积液的鉴别诊断 • 胸腔积液的诊断方法 • 胸腔积液的治疗与预防 • 病例分享与讨论
01 胸腔积液概述
定义与分类
定义
胸腔积液是指胸膜腔内积聚的液体， 正常胸腔积液量为5-15ml，起润 滑作用。
分类
根据病因可分为漏出液和渗出液 ，根据发病机制可分为恶性胸腔 积液、结核性胸腔积液等。
实验室检查
血常规、生化等检查结果及分 析。
病例分析与讨论
胸腔积液诊断治疗指南
胸腔积液诊断治疗指南胸腔积液是一种常见的内科问题，它可以由肺、胸膜和肺外疾病引起。
正常情况下，胸膜腔内有一层很薄的液体，起到润滑作用。
胸膜腔和其中的液体处于动态平衡状态，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。
以前认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，但是现在发现，脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。
胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜。
胸腔积液的病因和发病机制有很多，常见的有胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。
这些情况都会导致胸腔积液的产生。
二）胸腔渗出液的产生原因多种多样，常见的包括胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等。
这些疾病会导致胸膜通透性增加，从而使胸膜产生渗出液。
三）胸腔漏出液的产生则与胸膜毛细血管内胶体渗透压降低有关。
低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等疾病都会导致胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，从而产生胸腔漏出液。
四）壁层胸膜淋巴引流障碍也是胸腔渗出液的产生原因之一。
癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等疾病都会影响壁层胸膜淋巴引流，从而导致胸腔渗出液的产生。
五）血胸、脓胸和乳糜胸的产生则与损伤有关，如主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。
六）医源性因素也是引起胸腔积液的原因之一，如药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术等。
此外，液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等也可能导致胸腔积液的产生。
临床表现】一）胸腔积液的症状包括呼吸困难、胸痛和咳嗽等。
不同病因引起的症状有所不同。
例如，结核性胸膜炎常伴有发热、干咳、胸痛等症状，而恶性胸腔积液则多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和肿瘤的症状。
胸腔积液的鉴别诊断与引流治疗
胸腔积液的鉴别诊断与引流治疗胸腔积液是指液体在胸腔中异常积聚的病理状态。
它是一种常见的临床病症，可表现为胸闷、呼吸困难等症状，严重的情况可能导致心肺功能受损。
胸腔积液的鉴别诊断与引流治疗是临床工作中十分重要的任务，本文将从鉴别诊断和引流治疗两个方面进行探讨。
一、胸腔积液的鉴别诊断1. 收集病史和体格检查胸腔积液的鉴别诊断需要全面收集病史信息，包括病程、症状的持续时间和变化等。
此外，进行全面的体格检查也是必要的，例如听诊肺部和心脏，观察颈静脉压力等，从而辅助判断胸腔积液的病因。
2. 实验室检查实验室检查是判断胸腔积液病因的重要手段之一。
通过抽取积液，进行化验可以分析液体的组成，例如细胞计数、病原微生物培养和荧光素酶链反应等，从而确定病因。
3. 影像学检查影像学检查是判断胸腔积液病因和确定引流治疗方案的重要依据。
常用的影像学检查包括胸部X光片、胸部CT扫描和超声检查等。
这些检查能够明确积液的性质、范围和病因，为引流治疗提供指导。
4. 病因鉴别胸腔积液的病因众多，常见的有感染性、恶性、心源性和创伤性等。
在病因鉴别时需根据患者的病史、实验室检查和影像学结果综合分析。
例如，若病史中有咳嗽、发热等呼吸道感染症状，实验室和影像学结果显示白细胞增高和肺部炎症，可能为感染性胸腔积液。
二、胸腔积液的引流治疗1. 导管引流导管引流是治疗胸腔积液的常用方法之一。
根据积液量多少和胸腔积液病因的不同，可以选择胸管引流、胸腔闭式引流或经皮胸腔镜引流等方法。
导管引流可以有效地清除胸腔积液，使患者得到缓解。
2. 化疗和放疗对于恶性病变引起的胸腔积液，化疗和放疗是重要的治疗手段。
通过化疗可以有效控制病变的生长，减少积液的产生；而放疗可以杀灭恶性肿瘤细胞，缓解胸腔积液引起的症状。
3. 吸引积液吸引积液是治疗胸腔积液的一种方法，适用于球形胸腔积液较少且符合吸引积液指征的患者。
通过胸腔穿刺，吸取积液可以短期内缓解患者的症状。
4. 寻找病因并治疗病因对于胸腔积液的治疗，不仅要引流积液，还需要注重治疗病因。
良恶性胸腔积液的鉴别诊断
良恶性胸腔积液的鉴别诊断摘要】胸腔积液（pleural effusion）是肺、胸膜或其他许多全身疾病的常见临床表现之一，胸腔积液病因有100多种，不同病因的胸腔积液其治疗方案截然不同。
【关键词】胸腔积液鉴别诊断1 区别漏出液和渗出液胸腔积液根据其积液的性质及病因，大体可划分为漏出液和渗出液两大类。
大多数学者赞同根据Light标准来判断积液性质。
即①胸液蛋白/血清蛋白(P/Spro)>0.5。
②胸液乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶(PE LDH)>0.6。
③胸液乳酸脱氢酶(PELDH)>200IU/L，凡符合以上三项中任何一项以上条件者可诊断为渗出液，否则为漏出液。
2 良恶性胸腔积液的鉴别2.1胸腔积液生化检查2.1.1胸腔积液pH值最高，pH>7.38应高度怀疑恶性，其阳性率为94.4%。
而结核性胸腔积液的pH值常常<7.30[1]。
81%恶性胸腔积液葡萄糖>5.55mmol/L，结核性胸腔积液次之(85%<5.55mmol/L)，化脓性胸腔积液最低(100%<2.8mmol/L)。
也有研究显示，约1/3的恶性胸腔积液pH值小于7.30，并且低pH常常伴随胸腔积液葡萄糖浓度低于60mg/dl。
2.1.2酶（LDH）也是常用的检查之一。
乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶，广泛存在于人体组织内，以心肌，骨骼肌和肾脏含量最丰富。
其次以肝，脾，胰，肺和肿瘤组织。
红细胞内含量极为丰富。
当上述组织损伤时，LDH可释放入血，使血中活性升高。
恶性胸腔积液LDH、PLDH与血清LDH比值均显著高于结核性胸腔积液，PLDH/SLDH>2应考虑恶性的可能。
PLDH>500U/L对恶性胸腔积液诊断的敏感性为80%，特异性为73%[2]。
2.1.3 ADA是嘌呤核苷酸代谢的关键酶，ADA在体内分布较普通，主要存在于实质器官、淋巴细胞、单核细胞中，尤其是T淋巴细胞中活性特别高。
胸腔积液鉴别PPT课件
胸腔积液
大量 中量 少量
包裹性积液
叶间积液
CT表现
少量胸腔积液易发现。 可以鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。 鉴别局限性积液与其他病变。 参考CT值估计胸腔积液的性质。
MRI表现
易发现胸腔积液 对含血、乳糜较多的胸腔积液，MRI有定 性价值。
病例分析
男，52岁，左侧胸痛1月。 病史：患者男性，52岁，左侧胸痛1月。图1 为CT定位片，图2-3为CT平扫肺窗，图4-6为CT 平扫纵隔窗
左侧胸壁可见一凸向肺野的半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸 壁的夹角呈钝角，密度均匀，近似水样密度，边缘清楚，双肺纹 理走行、分布未见异常，双肺野清晰，双肺门不大，大支气管分 支通畅。心、大血管影清晰，未见纵隔淋巴结肿大 鉴别诊断： 1、局限型胸膜间皮瘤：半圆形或扁丘状软组织肿块，边缘光滑锐利 ，基底部较宽，与胸膜相交多呈钝角，均匀一致的强化。 2、胸膜转移瘤：有原发肿瘤病史，多来源于肺癌、乳腺癌、胃癌及 纵隔恶性肿瘤等，经血循环、淋巴道或肺肿瘤的直接侵犯胸膜表 面，常表现为大量血性胸水，发展迅速；也可表现为结节状肿块 。增强扫描可见实质转移灶强化。
鉴别诊断： 1、肺不张：多为阻塞性肺不张，不张近肺门侧可见肿块 或结节影。在胸片上可见叶间裂向有不张的肺叶移位， 而不会呈梭形外凸表现。 2、右中肺炎：边界模糊不清，右侧心下缘模糊（半影征 阳性）。加大摄片条件可见空气支气管征。 3、胸膜转移瘤：常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜所致，胸 液多呈血性、大量、增长迅速。两侧肋膈角区首先受累 ，且有肿瘤病史。
完 毕
胸腔积液医学影像科 病因 病理改变 临床表现 影像学表现
病因
胸膜炎、肾病、心力衰竭、低蛋白血症、 外伤、胸膜恶性肿瘤等。
病理改变
• 渗出液 • 脓液 • 血液 • 漏出液或乳糜性。
胸腔积液鉴别诊断
胸腔积液鉴别诊断一、漏出性（水胸）胸腔积液当充血性心力衰竭，肾病综合症，肝硬化等形成低蛋白血症导致胶体渗透压降低和水钢潴留而引起胸水；任何原因的上腔静脉梗阻，发生胸腔漏出性积液；部分引起腹水的疾病、经膈肌淋巴引流入胸腔造成胸水。
临床表现有咳嗽、胸部胀闷，气促及原发病的表现，查体有胸腔积液体征。
胸水为无透明，相对密度<1.016，蛋白含量在30g/L以下，胸水和血清蛋白量的比值小于0.5；胸水的乳酸脱氢酶低于200U/L，胸水和血清的乳酸脱氢酶比值小于0.6；葡萄糖含量与血糖相仿；胸水中白细胞常完全工于1X10/L，无致病菌。
二、结核性胸腔积液 结核性胸膜炎是机体对结核菌蛋白成分高度过敏的反应，为儿童和青少年原发感染或继发结核病累及胸脯膜的后果。
临床上起病可较急，亦可缓渐，有发热，胸痛，干咳，同时有疲乏，消瘦，食欲缺乏，盗汗等结核中毒症状。
干性胸膜炎阶段，胸痛随深呼吸和咳嗽时加剧，胸膜摩擦音为重要体征。
随着胸腔积液量的增多，患者渐感气短，胸液为草黄色透明或舟混浊，呈毛玻璃状，较解放后积液可为深黄色混鼝，胸液相对密度常在1.016以上，白细胞总数为1~2X10/L，急性期以中性粒细胞为主，慢性期则以淋巴细胞占多数，间皮细胞一般少于1%；蛋白含量在25g/L以上，糖含量多在2.8mmol/L以下；胸水中溶菌酶和腺苷酸脱氨酶增高；胸液涂片和集菌均易找到结核菌，培养法约有1/3阳性。
胸膜活检1/2病例可见干酪或非干酪肉芽肿组织，当胸膜有炎性粘连时，可形成包裹性胸腔积液。
三、恶性胸腔积液 原发癌以肺癌和乳癌为主，其次为淋巴瘤；少数为卵巢癌、胃癌、子宫肿瘤等，肿瘤引起胸腔积液的直接机理有胸膜转移，使血管通透性增加；胸膜淋巴引流受阻，纵隔淋巴结阻塞淋巴回流；胸导管受阻；支管气阻塞使胸膜腔压力减低；心包受累（血管静水压升高，产生漏出液。
）音接机理有低蛋白血症，阻塞性肺炎，肺栓塞以及放射治疗并发症。
恶性胸腔积液除有肿瘤本身许多症状外，临床上常有气促，消瘦，胸痛，乏力及纳差。
胸腔积液
诊
• 血管通透性增加
断
• 左侧胸腔积液
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（三）寻找胸腔积液的病因
病案二 女性患者，60岁，既 往有肾 病综合征。胸水为漏 出液。 胸水培养：阴性 CRP、血沉正常 心脏彩超：心功能正
诊
• 肾病综合征
• 低蛋白血症
断
• 双侧胸腔积液
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胸腔积液的治疗
胸腔积液为全身性疾病的一部分， 病因治疗非常重要，漏出液常在纠正病 因后吸收。
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支气管镜
对咯血或疑有气道阻塞者可行此 项检查
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胸腔积液
渗出液 漏出液
结核性胸膜炎 恶性胸腔积液
类肺炎性胸腔积液 脓胸 肺栓塞
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全身因素 低蛋白血症
充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 上腔静脉受阻
结核性
发病年龄 青壮年 胸水外观 草黄色 癌细胞 阴性 LDH 200~400U/L ADA ＞45 U/L 肿瘤标记 阴性 胸膜活检 结核肉芽肿 胸水TB-DNA 阳性 血结核斑点实验 阳性
诊断价值：①发现肿瘤、结核和其他胸膜肉
芽肿性病变。 ②阳性诊断率为40%~75%。 ③CT或超声引导下活检可提高 成功率。 优点：简单、易行、损伤性较小。
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胸腔镜或开胸活检
胸腔镜：胸腔镜直视下可多处活检；对恶
性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%～ 100%。 开胸活检：经上述各种检查后，少数胸腔 积液的病因仍难以确定，如无特殊禁忌， 可考虑剖胸探查。
产生和吸收处于动态平衡状态
脏层胸膜对胸水循环作用很小
5
胸水循环机制
壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 静水压﹢24 29 胶体渗透压﹢5 胶体渗透压﹢ 34 29 29-29=0
胸腔积液
4、胸部CT：少量、包裹性积液和肿块；
5、超声波检查（B超）：探查和定位；
x
胸部X线检查 少于200ml难以作出诊断； 200~500ml时仅显示肋膈角变钝； 积液增多时呈外高内低弧形阴影：
第4前肋以下为少量积液； 第4至第2前肋之间为中量积液； 第2前肋以上为大量积液。
x
渗出液与漏出液鉴别
漏出液
病 因 外 观 凝固性 比 重
病例
渗出液
结核、肿瘤、胶原病等 清晰或浑浊 常自行凝固 1.018
多为单侧
心衰、肝硬化、肾病等 清晰或透明 一般不凝固 1.016
多为双侧
Rivalta试验 蛋白含量 葡萄糖含量 细胞计数 细 菌 胸水LDH 胸水LDH/血清LDH 胸水蛋白/血清蛋白
胸腔积液
渗出液 结核性胸炎
恶性胸腔积液 类肺炎性胸腔积液 脓胸 肺栓塞
漏出液 全身因素
低蛋白血症 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 上腔静脉受阻
三、胸水诊断与鉴别诊断
三步骤：
确定有无胸腔积液 漏出液和渗出液鉴别
寻找胸腔积液的病因
x
1、确定有无胸腔积液
x
确定胸腔积液的诊断方法： 1、临床表现：咳嗽、胸痛、胸闷（0.5L） 2、胸腔积液体征 3、胸部X线检查
壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 m）直 接和胸膜腔相同 胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收
胸水吸收时蛋白含量不增加 胸约30倍 胸腔积液：任何因素使胸膜腔内液体形成 过快或吸收过缓，即产生胸腔积液 (pierlral effi2sions，简称胸水)
胸水表观特性 外观(appearance)
1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重
<1.016~1.018。
胸腔积液判定标准
胸腔积液的判定标准通常包括以下几个方面：
症状：胸腔积液患者可能会出现胸闷、气短、呼吸困难等症状，尤其是在深呼吸或活动时，症状可能会加重。
体征：胸腔积液患者在进行体格检查时，可能会在患侧胸壁叩诊出浊音或实音，听诊时可能会出现呼吸音减弱或消失等体征。
影像学检查：通过X线或CT等影像学检查可以发现胸腔内的液体聚集，通常表现为患侧胸膜腔密度增高，同时伴有肋膈角变钝或胸腔阴影膨隆等征象。
实验室检查：胸腔积液患者在进行实验室检查时，可能会发现白细胞计数增高、血沉加快、血清乳酸脱氢酶水平升高等异常指标，这些指标可以帮助判断胸腔积液的性质和病因。
需要注意的是，以上标准并不是绝对的，因为每个人的身体状况和病情不同，因此判定标准也会有所不同。
如果您出现了类似症状或体征，建议及时就医并进行相关检查，以便得到准确的诊断和治疗。
胸腔积液鉴别诊断 ppt课件
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辅助检查
胸部X线检查 胸部CT 超声检查（B超） 胸腔穿刺和胸液检查 胸腔镜检查
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X 线表现
少量积液(0.30.5L)，X线仅见肋 膈角变钝
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大、中量积液表现 大片致密影，为外 高内低的弧形积液 影；
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胸水常规
• 透明度：常与所含的细胞、蛋白质数量和细菌 有关
• 凝固性：与蛋白含量有关 • 漏出液呈透明清亮、多为淡黄色、静置不凝固、
比重＜1.016-1.018 • 渗出液颜色不定、浑浊、比重＞1.018
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胸水常规
2.细胞计数与分类
• 正常有少量间皮细胞或淋巴细胞 • 炎症时可见增生与退化的间皮细胞 • 漏出液有核细胞数常少于100*10/6/L，以淋巴细胞和间皮
胸腔积液鉴别诊断
ppt课件
1
概述
• 正常情况下，胸膜壁层和脏层之间 有微量液体，使两侧胸膜保持润滑 ，减轻呼吸运动时的摩擦，胸腔积 液不断产生，又不断吸收，处于动 态平衡。
• 正常胸腔液5-15ml。 • 24小时500-1000ml液体 动态平衡 • 任何病理因素使其产生加速和吸收
减少时，就会形成胸腔积液（ pleuraleffusion ）。
细胞为主 • 渗出液有核细胞数常大于500*10/6/L，以白细胞为主 • 中性粒细胞为主提示肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎 • 淋巴细胞为主提示结核性胸膜炎或肿瘤 • 嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染、真菌感染或结缔组织
病 • 恶性间皮瘤或恶性肿瘤可见间皮细胞增多，大于5%
胸腔积液诊断与鉴别诊断
<0.5 >12g/L
白细胞计数 >0.5 ×109/L
<0.1 ×109/L
细胞分类 以淋巴细胞为主，
以淋巴细胞、间皮细胞为主，
亦可以中性粒细胞为主
后者不超过15~20%
LDH
>200U/L
<200U/L
胸腔积液(LDH) >0.6 /血清(LDH)
<0.6
葡萄糖
明显低于血糖
>3.34mmol/L
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结核性胸膜炎诊断 根据症状、体症、辅助检查综合判断 抗结核化疗有效，支持诊断
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结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1)
结核性胸膜炎
恶性胸腔积液
年龄 病例
青、少年多见 多为一侧
中、老年多见 多为一侧
PPD试验
阳性
阴性
胸腔积液量
多为中、少量
多为大量，抽吸后生
长快
胸腔积液颜色
草黄色
多为血性（90%）
应有助于诊断。 恙虫病肺部常受累，表现为肺充血，伴有支气管肺炎和胸腔积液。
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恶性胸腔积液 肺癌合并胸膜转移 乳腺癌合并胸膜转移 恶性淋巴瘤：霍奇金病HD、非霍奇金淋巴瘤NHL、淋巴肉瘤等 梅格斯（meigs）综合征：盆腔肿瘤（绝大多数为卵巢纤维瘤）合并腹水与胸水，
32
恶性胸腔积液 恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。临床分为局限型和弥漫型。 弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸
病例 外观
多为一侧
多为双侧
颜色深，多混浊，浆液纤维素色，脓 性，血性，乳糜性、草绿色或绿色
透明或微混，浆液状，无色或淡黄色
凝固性
结核性和恶性胸腔积液鉴别诊断
结核性和恶性胸腔积液鉴别诊断结核性和恶性胸腔积液的鉴别诊断是临床较常见的疑难问题，虽有多种方法用于诊断，但仍有部分患者长期不能确诊，故两者鉴别仍是研究热点。
本文对此方面的一些进展做一综述。
1 胸腔镜对常规检查不能明确诊断的胸腔积液，胸腔镜检查是一项有效的方法。
甄艳芬等【1】对114例疑难胸腔积液患者行该项检查，诊断率为91.2%。
张敦华等【2】报道 146例胸腔积液患者行该项检查，对良恶性胸腔积液诊断，敏感性为91.2%，特异性为100%，诊断准确率为93.2%。
两组患者均无严重并发症发生，主要并发症为切口局部皮下气肿，术后轻微发热及切口局部疼痛。
张氏【2】认为胸腔镜检查不能常规替代简便的胸液试验室诊断和针刺胸膜活检，但如前者检查3 次和后者1次均阴性者，应立即决定作胸腔镜检查，以免贻误诊断时机。
对经胸腔镜检查而未能确诊的原因，甄氏【1】分析首先是胸腔镜检查不及时，胸膜内已形成广泛粘连，不能发现病变所在部位，盲目取活检或无法取活检而告失败；其次考虑与胸膜活检标本表浅有关。
2 胸腔积液的细胞学及相关检查2.1 胸液密度梯度离心法胸液中查到癌细胞是确诊恶性胸液的金标准，故提高病理细胞检出阳性率依然是研究重点。
通过淋巴细胞分离液的密度梯度离心法浓缩胸液中的肿瘤细胞，可提高恶性胸液中病理细胞检出率、在37例恶性胸液中，该法检出病理细胞阳性率为78%，高于离心沉渣涂片法（30％）和直接涂片法（11％）【3】。
其原理为肿瘤细胞均悬浮于单个核细胞层，浓缩了胸液中的病理细胞数量，提高了阳性检出率。
2.2 流式细胞光度术(FCM) 细胞核DNA含量异常（即异倍体）是恶性肿瘤的一个标志，时国朝等【4】报道应用FCM测定57例良恶性胸液细胞DNA含量，对恶性胸液诊断敏感性为80.6%，特异性为92.3%。
2.3 核仁组成区嗜银蛋白（AgNOR)检测细胞核的核仁由位于某些染色体上特殊部位的核仁组成区产生核仁组成区的数目反映了核和细胞的增生活性，恶性胸液细胞AgNOR一般明显高于良性胸液该法有助于不典型的间皮细胞及恶性肿瘤细胞的鉴别。
胸腔积液的诊断和鉴别诊断讲述
世纪坛医院呼吸科 2008,5 ,28
病例特点
(一)患者老年女性, 慢性病程
(二)主因“活动后气短伴咳嗽、咳痰两个月”入院
(三)既往: “ITP”20余年，淋巴结结核2年。
(四)体格检查: T:36℃ P:84次/分 R:20次/分 BP:135/80mmHg 双侧颈前、颈后可及多个绿豆至蚕豆大小淋巴结，质中、表面光滑、 活动度好，无压痛。右下肺叩诊浊音，呼吸音低。
胸腔积液
渗出液
良性
结核性
结 肺炎旁胸腔
缔 组
积液/脓胸
织
病
恶性
胸膜间皮瘤
漏出液
心衰 转移瘤
肝硬化
肾
低
病
蛋
综
白
合
血
症
症
结核性ห้องสมุดไป่ตู้膜炎的治疗原则
（一）抗结核治疗 原则“早期、联合、规律、适量、全程”
（二）胸腔穿刺抽液治疗 （三）肾上腺皮质激素：不作为结核性胸膜炎的常规用药 （四）胸腔内给药 （五）其他治疗：胸腔镜
常<1.016—1.018 阴性
蛋白质含量 常>30g/L
细胞数
常>500×106/L
致病菌
可找到
常<30g/L 常＜100×106/L
无致病菌存在
Light 标准
(1)蛋白P/S>0.5
(2)LDH P/S>0.6 (3)P LDH>2/3上 限
符合任何1条
不符合任何1条着
胸腔积液的诊断思路
(三)寻找胸腔积液的原因
胸腔积液的诊断思路
(一)确定有无胸腔积液 症状 体征 辅助检查 需除外:
胸腔积液的诊断思路
胸腔积液诊断及鉴别诊断
胸腔积液诊断与鉴别诊断一个男性患者，45岁，因为“咳嗽，连续发热1个月〞收入院。
患者一个月之前出现干咳，夜间重，当时没有发烧。
入院前11天在外院就诊的时候测提问37.5度，以后体温都波动在37 — 38度，偶有夜间出汗。
在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。
入院查体，体温37.5度，脉搏104，呼吸20，血压120/65。
这个病人发育正常，营养中等，淋巴结没有摸到，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，右下肺触觉语颤减低，叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，心脏查体没有异常，腹部查体正常。
大家看到这个体征就想到是不是右侧有胸腔积液了。
诊断右侧胸腔积液的片子我就不给大家看了，那这个病人就做了胸穿，做了两，分别前后做了两次胸穿，我给大家讲的，大家看一看，就是这个胸腔积液，这两次胸腔积液检查，大家有没有发现一些重要的、对诊断有帮助的化验指标。
这个是1月18号，这个是1月31号，这两次的胸腔积液化验，大家可以看有外观、比重、 RIVALTA 试验、细胞总数、比细胞，还有多核、单核的比例，这是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADA 、 CEA ，还有找瘤细胞、找结核菌。
大家看一看这个两次的胸腔积液化验的结果，有什么，有哪些指标或哪一个指标大家看到非常特别？从这个，首先看比重的话，这两次都是大于1.018，是符合渗出液。
RIVALTA 试验也是阳性的，符合渗出液，大家注意一下这个白细胞。
白细胞我们知道，一般的胸腔积液大概有几百个或者上千个的白细胞。
这个病人第一次胸穿的时候，大家看到白细胞非常的高4.8万，第二次是520个，两次差异非常大。
另外我们注意到，第一次胸腔积液化验的时候，有一次是单核为主是86%，第二次是多核稍微多一点。
那两次的蛋白一个是2.9，一个3.8。
LDH 都是升高的，糖没有升高，另外两次的 ADA 都明显的升高。
找瘤细胞和结核菌都是阴性的，第二次查的 CEA 也不高。
大家就可能会看到这个结果以后就会产生一些疑问，这个病人的白细胞为什么这么高，而且是以单核细胞为主的，另外这个必须的 ADA 很高，是不是结核？大家看到这个胸腔积液就容易想到是结核，但是一般来讲，结核这个白细胞很少会到4.8万这么高。
胸 腔 积 液
-
肝脓肿 -
-
高热、肝区疼痛 混浊 渗出液 -
治疗
一般治疗：休息，支持，对症 病因治疗：减少生成，促进吸收 胸水的处理 胸膜松解/胸膜粘连术
胸水的处理
首次引流不超过700ml 以后每次不超过1000ml 大量胸液每周抽液2~3次 注意胸膜反应 防止复张性肺水肿
胸水的处理
首次不超过700ml 以后每次不超过1000ml 大量胸液每周抽液2~3次 注意胸膜反应：胸闷、头晕、心悸、面色苍白等 防止复张性肺水肿
形成过快
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
低蛋白血症 肝硬化
肾病综合症 黏液性水肿
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ成过快
胸膜毛细血管通透性增加
胸膜炎症 风湿性疾病
肿瘤 肺梗死
形成过快
损伤（血胸、脓胸、乳糜胸）
动脉破裂 食管破裂 胸导管破裂
吸收过缓
一病多因
壁层胸膜淋巴引流障碍
癌症导致淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常
临床表现
非游离，边缘光滑饱满
包裹性积液
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左肺中野可见气液平面
液气胸
膈肌升高，形状改变
肺底积液
胸部CT扫描
发现少量胸液 查明被胸液掩盖的病灶。
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胸腔超声检查
探测液体灵敏度高 定位、定量、引导穿刺
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胸水实验室检查
外观 细胞计数与分类 蛋白 LDH ADA
PH与葡萄糖 肿瘤标志物 病原体 类脂 免疫学指标
症状
呼吸困难（Dyspnea） 胸痛（Chest pain） 咳嗽（Cough）
与积液量有关
<300ml，症状不明显，局限胸痛伴干咳，深呼 吸时胸痛加重
>500ml， 胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加剧 大量积液时，呼吸困难加剧，心悸
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三葡萄糖： 漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液中 葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。 化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液 中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。3050%的结核性渗出液，10-50%的癌性积液 中葡萄糖可减少。 类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含量 <3033mmo/L，红斑狼疮积液葡萄糖含量 基本正常。
病例 外观
多为双侧 颜色深，多混浊，浆液纤维 透明或微混，浆液状，无色或 素色，脓性，血性，乳糜性、 淡黄色
草绿色或绿色
多为一侧
凝固性 能自凝，沉淀多 pH 比重 6.99±0.12 >1.018
不自凝，沉淀少 7.10 ±0.25 <1.017
Rigt;30g/L <25g/L 胸腔积液总蛋白/血总蛋白>0.5 <0.5 血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L >12g/L 白细胞计数 >0.5 ×109/L <0.1 ×109/L 细胞分类 以淋巴细胞为主， 以淋巴细胞、间皮细胞为主， 亦可以中性粒细胞为主 后者不超过15~20% LDH >200U/L <200U/L 胸腔积液(LDH) >0.6 <0.6 /血清(LDH)
胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊 断为渗出液。
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寻找胸腔积液的病因
Ⅰ感染性胸腔积液 1. 结核性胸膜炎 2. 结核性脓胸 3. 肺炎旁胸腔积液及脓胸 4.胸膜放线菌病 5.胸膜白念珠菌病 6.胸膜阿米巴病 7.肺吸虫性胸膜炎 8.恙虫病性胸膜炎 Ⅱ恶性胸腔积液 1.肺癌合并胸膜转移 2.乳腺癌合并胸膜转移 3.恶性淋巴瘤 4.恶性胸膜间皮瘤 5.梅格斯（meigs）综合征
临床上已排除其它原因引起的胸膜
炎。 结核性干性胸膜炎、结核性渗出性 胸膜炎、结核性脓胸。
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结核性胸膜炎诊断
根据症状、体症、辅助检查
综合判断 抗结核化疗有效，支持诊断
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结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1)
年龄 病例 PPD试验 胸腔积液量 生 结核性胸膜炎 恶性胸腔积液 青、少年多见 中、老年多见 多为一侧 多为一侧 阳性 阴性 多为中、少量 多为大量，抽吸后 长快 多为血性（90%） 大量间皮细胞
- 低糖：胸腔积液葡萄糖<60mg/dl或胸腔积 液/血清比值<0.5 - 胸腔积液葡萄糖=0：仅见于脓胸和类风湿
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四、乳酸：当乳酸含量>10mmol/L以上时， 高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生 素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴 性时更有价值。 五、LDH 六、ADA （adenosine deaminase，腺 苷酸脱氨酶）↑：主要见于结核、恶性 淋巴瘤和类风湿和脓胸 - ADA不高对于结核具有很高的阴性预测 价值
胸腔积液的诊断和鉴别诊断
1
诊断步骤
1 确 定 有 无
3确定病因
病史 + 体征
4治疗
胸部X-线、B超
胸腔积液
2确定性质 胸腔穿刺术
渗出液 I感染、II恶性肿瘤 Ⅲ风湿病 Ⅳ其他
2
漏出液 Ⅴ心、肝、肾
胸膜活检 胸腔镜
胸水的检测
一般性状检查
颜色 透明度 比重 凝固性
3
胸腔积液生化
一粘蛋白定性试验（Rivalta试验）： 漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。 二蛋白定量试验：
6
显微镜检测
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渗出液：
有核细胞（华侨医院胸腔积液检查常规）
白细胞计数>500×106/L 1. 淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、肿瘤性、 梅毒性以及结缔组织病 2.中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓 塞、急性胰腺炎、结核性早期 3. 嗜酸粒细胞↑：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 4.其他， 浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性 浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。
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胸液类脂
乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高，
见于胸导管破裂
“乳糜样”或胆固醇性胸液：陈旧
性积液胆固醇积聚
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渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表
渗出性胸腔积液 漏出性胸腔积液
病因
炎症性（ I感染、II恶性
非炎症性（充血性心力衰竭、肝硬
肿瘤 Ⅲ结缔组织病、变态反 变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶 体渗透压下降而体液渗出） 应性疾病 Ⅳ其他）
胸腔积液颜色 胸腔积液中细胞类型 脱落细胞检查
草黄色 淋巴C为主，间 皮细胞<5% 阴性 可能找到肿瘤细胞
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结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(2)
结核性胸膜炎 恶性胸腔积液 胸腔积液乳酸脱氢酶 LDH4、 5增高 LDH2增高 （LDH同功酶） 胸腔积液溶菌酶活力 >65μg/ml <65μg/ml （LIM） 胸腔积液LIM/血清 胸液LIM/血清 LIM>1 LIM<1 胸腔积液腺苷脱氨酶 >45u/L <45u／L （ADA） 胸腔积液ADA／血清 胸腔积液ADA/血 清 ADA>1 ADA<1 癌胚抗原（CEA） <20μg/L >20μg/L 胸腔积液CEA/血清 胸腔积液CEA/ 血清 CEA>1 CEA<1 20 胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织
葡萄糖 明显低于血糖 胸腔积液葡萄糖 <1 /血清葡萄糖 溶菌酶 >200μg/L 细菌 或可找到结核杆菌 或其他病原菌
>3.34mmol/L >1
<200μg/L
——
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Light法
《2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南》
①胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值＞0.5； ②胸腔积液LDH与血清LDH比值＞0.6； ③胸腔积液LDH＞2/3血清LDH实验室正常 值上限。
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Ⅲ结缔组织病及变态反应 性疾病 1.风湿性胸膜炎 2.结缔组织病并发胸膜炎 3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎 Ⅳ其他原因的胸腔积液 1.胆固醇性胸膜炎 2.乳糜性胸腔积液 3.血胸或血气胸 4.其他
Ⅴ漏出性胸腔积液 1.充血性胸腔积液 2.肝硬化 3.低蛋白血症 4.肾病综合征 5.粘液性水
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结核性胸膜炎
漏出液：
白细胞计数<100×106/L 以淋巴细胞和间皮细胞为主。出现中性粒细胞为主的 情况，应考虑其他诊断。
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RBC
淡红色：5×109/L，（结核或肿瘤） 肉眼血性：100×109/L，（创伤、肺梗死、肿 瘤）
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免疫学检查
SLE患者胸腔积液ANA大于1：160或胸 腔积液/血清ANA之比大于1.0可考虑SLE 所致胸腔积液的诊断。