胸腔积液的诊断和鉴别诊断

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胸液类脂
乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高，
见于胸导管破裂
“乳糜样”或胆固醇性胸液：陈旧
性积液胆固醇积聚
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渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表
渗出性胸腔积液 漏出性胸腔积液
病因
炎症性（ I感染、II恶性
非炎症性（充血性心力衰竭、肝硬
肿瘤 Ⅲ结缔组织病、变态反 变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶 体渗透压下降而体液渗出） 应性疾病 Ⅳ其他）
- 低糖：胸腔积液葡萄糖<60mg/dl或胸腔积 液/血清比值<0.5 - 胸腔积液葡萄糖=0：仅见于脓胸和类风湿
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四、乳酸：当乳酸含量>10mmol/L以上时， 高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生 素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴 性时更有价值。 五、LDH 六、ADA （adenosine deaminase，腺 苷酸脱氨酶）↑：主要见于结核、恶性 淋巴瘤和类风湿和脓胸 - ADA不高对于结核具有很高的阴性预测 价值
病例 外观
多为双侧 颜色深，多混浊，浆液纤维 透明或微混，浆液状，无色或 素色，脓性，血性，乳糜性、 淡黄色
草绿色或绿色
多为一侧
凝固性 能自凝，沉淀多 pH 比重 6.99±0.12 >1.018
不自凝，沉淀少 7.10 ±0.25 <1.017
Rivalta 反应
阳性
阴性
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总蛋白量 >30g/L <25g/L 胸腔积液总蛋白/血总蛋白>0.5 <0.5 血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L >12g/L 白细胞计数 >0.5 ×109/L <0.1 ×109/L 细胞分类 以淋巴细胞为主， 以淋巴细胞、间皮细胞为主， 亦可以中性粒细胞为主 后者不超过15~20% LDH >200U/L <200U/L 胸腔积液(LDH) >0.6 <0.6 /血清(LDH)
葡萄糖 明显低于血糖 胸腔积液葡萄糖 <1 /血清葡萄糖 溶菌酶 >200μg/L 细菌 或可找到结核杆菌 或其他病原菌
>3.34mmol/L >1
<200μg/L
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Light法
《2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南》
①胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值＞0.5； ②胸腔积液LDH与血清LDH比值＞0.6； ③胸腔积液LDH＞2/3血清LDH实验室正常 值上限。


胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊 断为渗出液。
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寻找胸腔积液的病因
Ⅰ感染性胸腔积液 1. 结核性胸膜炎 2. 结核性脓胸 3. 肺炎旁胸腔积液及脓胸 4.胸膜放线菌病 5.胸膜白念珠菌病 6.胸膜阿米巴病 7.肺吸虫性胸膜炎 8.恙虫病性胸膜炎 Ⅱ恶性胸腔积液 1.肺癌合并胸膜转移 2.乳腺癌合并胸膜转移 3.恶性淋巴瘤 4.恶性胸膜间皮瘤 5.梅格斯（meigs）综合征
- 含量： 漏出液<25g/L；渗出液 >30g/L。 胸液/血清比值 漏出液<0.5 ；渗出 液>0.5
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三葡萄糖： 漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液中 葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。 化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液 中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。3050%的结核性渗出液，10-50%的癌性积液 中葡萄糖可减少。 类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含量 <3033mmo/L，红斑狼疮积液葡萄糖含量 基本正常。
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Ⅲ结缔组织病及变态反应 性疾病 1.风湿性胸膜炎 2.结缔组织病并发胸膜炎 3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎 Ⅳ其他原因的胸腔积液 1.胆固醇性胸膜炎 2.乳糜性胸腔积液 3.血胸或血气胸 4.其他
Ⅴ漏出性胸腔积液 1.充血性胸腔积液 2.肝硬化 3.低蛋白血症 4.肾病综合征 5.粘液性水
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结核性胸膜炎
临床上已排除其它原因引起的胸膜
炎。 结核性干性胸膜炎、结核性渗出性 胸膜炎、结核性脓胸。
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结核性胸膜炎诊断
根据症状、体症、辅助检查
综合判断 抗结核化疗有效，支持诊断
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结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1)
年龄 病例 PPD试验 胸腔积液量 生 结核性胸膜炎 恶性胸腔积液 青、少年多见 中、老年多见 多为一侧 多为一侧 阳性 阴性 多为中、少量 多为大量，抽吸后 长快 多为血性（90%） 大量间皮细胞
胸腔积液颜色 胸腔积液中细胞类型 脱落细胞检查
草黄色 淋巴C为主，间 皮细胞<5Hale Waihona Puke Baidu 阴性 可能找到肿瘤细胞
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结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(2)
结核性胸膜炎 恶性胸腔积液 胸腔积液乳酸脱氢酶 LDH4、 5增高 LDH2增高 （LDH同功酶） 胸腔积液溶菌酶活力 >65μg/ml <65μg/ml （LIM） 胸腔积液LIM/血清 胸液LIM/血清 LIM>1 LIM<1 胸腔积液腺苷脱氨酶 >45u/L <45u／L （ADA） 胸腔积液ADA／血清 胸腔积液ADA/血 清 ADA>1 ADA<1 癌胚抗原（CEA） <20μg/L >20μg/L 胸腔积液CEA/血清 胸腔积液CEA/ 血清 CEA>1 CEA<1 20 胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织
胸腔积液的诊断和鉴别诊断
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诊断步骤
1 确 定 有 无
3确定病因
病史 + 体征
4治疗
胸部X-线、B超
胸腔积液
2确定性质 胸腔穿刺术
渗出液 I感染、II恶性肿瘤 Ⅲ风湿病 Ⅳ其他
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漏出液 Ⅴ心、肝、肾
胸膜活检 胸腔镜
胸水的检测
一般性状检查
颜色 透明度 比重 凝固性

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胸腔积液生化
一粘蛋白定性试验（Rivalta试验）： 漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。 二蛋白定量试验：


漏出液：
白细胞计数<100×106/L 以淋巴细胞和间皮细胞为主。出现中性粒细胞为主的 情况，应考虑其他诊断。
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RBC
淡红色：5×109/L，（结核或肿瘤） 肉眼血性：100×109/L，（创伤、肺梗死、肿 瘤）

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免疫学检查

SLE患者胸腔积液ANA大于1：160或胸 腔积液/血清ANA之比大于1.0可考虑SLE 所致胸腔积液的诊断。
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显微镜检测
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渗出液：
有核细胞（华侨医院胸腔积液检查常规）
白细胞计数>500×106/L 1. 淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、肿瘤性、 梅毒性以及结缔组织病 2.中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓 塞、急性胰腺炎、结核性早期 3. 嗜酸粒细胞↑：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 4.其他， 浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性 浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。