妇科腹腔镜手术麻醉培训课件

人工气腹对呼吸的影响
2、PaCO2上升 PaCO2增高的其他原因包括腹压增高、体位 影响、机械通气、心排血量减少等可导致 肺泡通气/血流比例失调和生理死腔量增加 ，尤其在肥胖和危重病人。麻醉深度不足 引起的高代谢、保留自主呼吸时的呼吸抑 制也是原因之一。二氧化碳气肿、气胸或 气栓等并发症则可导致PaCO2显著升高。
妇科腹腔镜手术麻醉
• 腹腔镜临床应用有近50年的历史。妇科腹 腔镜不仅用于手术诊断，也用于手术治疗 。
• 随着设备仪器和操作技术的进步，应用范 围越来越广泛，手术种类越来越多，患者 群体也发生了变化，由原来一般情况较好 的青年女性逐步发展为各种年龄层次、病 情轻重不一的患者，包括小儿、老年、孕 妇和危重患者。
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• 腹腔镜手术时麻醉所遇到的主要问题是人 工气腹和特殊体位对患者病理生理造成的 干扰。
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人工气腹对呼吸的影响
1、通气功能改变 人工气腹造成的腹内高压引起膈肌上移， 胸肺顺应性可减小30％－50％。
✓ 潮气量↓呼吸频率↑ ✓ 关注气道压力：肌松药、导管打折、导管
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人工气腹对循环的影响
腹腔镜手术对循环功能造成影响的原因主 要原因有气腹、患者体位、高二氧化碳血 症、麻醉以及迷走神经张力增高和心律失 常等造成的影响。气腹压力超过10mmHg者 可影响循环功能，表现为心排血量下降、 高血压、体循环和肺循环血管张力升高， 其影响程度与压力高低有关。
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人工气腹对循环的影响
腹腔镜手术对循环功能造成影响的原因主 要原因有气腹、患者体位、高二氧化碳血 症、麻醉以及迷走神经张力增高和心律失 常等造成的影响。气腹压力超过10mmHg者 可影响循环功能，表现为心排血量下降、 高血压、体循环和肺循环血管张力升高， 其影响程度与压力高低有关。
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，硝酸甘油、尼卡地平和多巴酚丁胺有一
定帮助，因外周阻力的不良影响占主要地
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位，尼卡地平的选择性扩张动脉的作用可
降低外周阻力而较少影响回心血量。腹腔
镜手术后的心血管功能恢复至少需要一小
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5、心律失常 快速腹膜膨胀、胆道牵拉等 刺激引起迷走神经亢进是心律失常原因之 一，可导致心动过缓甚至停搏，服用β阻 滞药的病人或麻醉过浅者更易发生麻醉亢 进。处理包括腹腔放气、阿托品应用、加 深麻醉等。心律失常还可继发于血流动力 学紊乱，少见原因还包括气栓等。
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2、PaCO2上升 吸收后的CO2进入血液中的红细胞，形成碳 酸氢盐，与血红蛋白结合而运输。血中的 CO2主要经肺排除，未排除的暂时贮存在体 内，主要在骨骼肌和骨内，术后逐渐排除 。 手术结束腹腔降压后，残留的CO2吸收加快 ，能引起一过性CO2呼出增加，加之组织内 储留的CO2逐渐释放进入血液，所以术后短 期内PaCO2仍会妇科偏腹腔高镜，手术此麻醉时麻醉7、肌松药的
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2、外周血管阻力的变化 气腹时外周血管
阻力增高，一方面是心排血量下降引起交 感功能兴奋的结果，但可能还有其他原因 的参与，如病人体位，头低位时外周阻力 低于头高位。外周阻力升高除机械性因素 外，神经内分泌因素也参与其中，儿茶酚 胺、肾素－血管紧张素、加压素等系统在 人工气腹时均兴奋，但仅加压素升高与外 周阻力升高在时间上是一致的。
引起的血流下降，所以总的结果是影响不
大。脑血流因二氧化碳的作用而增加，维
持二氧化碳正常，气腹和头低位对脑血流
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4、高危心脏病人的循环变化 轻度心脏病
人在腹腔镜手术中的循环功能变化与健康
人差别不大，但术前心排血量低、中心静
脉压低、平均动脉压高和外周阻力高的病
人血流动力学变化大，所以主张适当扩容
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2、PaCO2上升
PaCO2升高引起酸中毒，对器官功能有一定 影响，但随着对容许性高CO2的研究和临床 应用，目前对PaCO2升高的容许范围已明显 大于以往的认识水平，维持PaCO2在6080mmHg不会对机体造成明显损害，而大潮 气量和高气道压的危害更大。人工气腹引 起的PaCO2升高一般通过增加肺泡通气量10 ％－25％即可消除。
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腹腔镜手术的常见并发症
1、CO2皮下气肿 人工气腹时发生CO2皮下
滑入支气管、支气管痉挛、气胸
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2、PaCO2上升 人工气腹引起PaCO2升高，主要有两方面的 原因，一是胸肺顺应性下降导致的肺泡通 气量下降，但更重要的是CO2通过腹膜的快 速吸收。所吸收的CO2约占机体CO2总排出 量的20％－30％。
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2、PaCO2上升
呼气末二氧化碳（PetCO2）监测可间接反 映PaCO2，正常情况下两者之间相差3－ 6mmHg，即PetCO2小于PaCO2约3－6mmHg， 这主要是由于呼出气中除有肺泡气外，还 有部分死腔气。二氧化碳气腹后，虽然 PetCO2和PaCO2之间的平均差值无显著变化 ，但不同病人个体间的差异增大，危重病 人尤其是术前呼吸功能不全的病人，两者 差值增大，例妇如科腹A腔S镜A2手－术麻3醉级病人1，0 两者差值
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3、对局部血流的影响 下肢静脉血流淤滞
并不能随时间延迟而改善，理论上增加了
血栓形成的可能性，但研究报道血栓发生
率未见升高。腹腔镜手术时肾血流、肾小
球滤过率和尿量在气腹后均降低约50％。
气腹放气后，尿量明显增加。腹腔内脏血
流由于二氧化碳的扩血管作用对抗了压力
2、PaCO2上升
CO2人工气腹腹内压一般维持10-15mmHg， 主要经腹膜吸收，CO2吸收与其分压差、弥 散性能、腹膜面积和腹膜血流灌注情况有 关。腹腔内的CO2在腹内压小于10mmHg时， CO2吸收量与腹内压成正比，大于10mmHg时 ，CO2吸收量不再增加而呈平台，因腹内压 增高，腹膜毛细血管受压，血流量减少， 阻止了CO2进一步吸收。