医疗保险政策解读
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二、城乡居民大病报销
自2015年1月1日起 城乡居民大病保险起付标准为1.2万元
KEY WORD
个人负担的合规医疗费用 （基本统筹报销后自负部分+起付线）
1.2万元（含）——10万元 给予50%的补偿
10 万元（含）——20万元 给予60%的补偿
20 万元以上（含）
给予65%的补偿
一个医疗年度内 城乡居民大病保险每人最高给予30万元的补偿
限
儿童重症 病毒感染
医疗保险政策解读
八、医疗保险付费方式
1 . 总额控制结算
总控费用
总控费用目前是全国推广
使用的结算方式
采取
以收定支
收支平衡
略有结余
的原则
等于住院医保病人总费用
减去 单病种结算费用 减去 据实结算费用 减去 恶性肿瘤结算费用
对医疗机构来说 是以定点医院历史费用数据
（一般为两年） 和医保基金预算为基础
血浆白蛋白≤25g/l 并伴有
低蛋白血症 临床表现
报销材料一
标准一
报销材料二
病历复印件
（白蛋白化验单）
明细
急性颅脑损伤引起 颅内压升高
72小时内使用的
标准二
报销材料三
诊断证明
医疗保险政策解读
七、蛋白及丙球的使用
人免疫球蛋白（丙球） 住院联网程序中 不予报销 需经审批 符合政策后 给予手工报销
具体标准为：
“不慎” “从高处跌落”
医疗保险政策解读
五、生育审批
住院处
生育病人持 住院证、病人身份证 到住院处办理住院手续 领取《生育审批表》
自行填写
3日内将 《审批表》 身份证复印件 准生证复印件
诊断证明 社保卡 一并交到住院处联网窗口 进行联网登记
住院证 病人身份证
联网窗口
《生育审批表》
身份证复印件
准生证复印件 诊断证明 社保卡
① 持住院证、病人身份证 到住院处办理住院登记
②3日内持病人身份证复印件、 社保卡到住院处办理联网手续 (外伤、生育患者除外)。
③联网后将盖有“医保患者” 字样的身份证复印件 交到护士站并留存病历中
医疗保险政策解读
四、外伤审批
住院处
医保外伤病人持 住院证、病人身份证
到住院处办理住院手续后领取
《外伤性疾病登记表》 由主治医师据实填写 科主任核实后签字确认
原因 时间
救治经过
地点
入院方式
医疗保险政策解读
四、外伤审批 在门、急诊病历中，对外伤原因要实事求是作明确记录， 不得使用“因外伤”、“不慎”、“被东西绊倒” 及“从高处跌落”等含糊记录。
“因外伤” “被东西绊倒”
不合格书写：
2小时前被东西绊倒
合格书写：
2小时前在“做什么事情时” 被“什么东西”绊倒
42
医疗保险政策解读
一、报销比例
城乡居民
注：以下所指报销比例为 二级医院报销比例。
住院费用
报销比例
人员类别 一类缴费 二类缴费 （220元） （150元）
学生及儿童
起付线（元） （第二次减半，第三次取消）
0-20万元
300 70%
500 65%
100 70%
年度内最高支付限额（万元）
20
20
20
医疗保险政策解读
桓台县人民医院
医保工作会议
2015.10.10
01 医疗保险报销比例 02 城乡居民大病报销 03 医保患者入院流程 04 外伤审批 05
06 医保患者出院流程 07 蛋白及丙球的使用
08 医疗保险付费方式
09 目前我院存在的实际情况
10
现阶段影响我院总控费用的 因素及采取措施
医疗保险政策解读
基本医疗保险制度
基本医疗保险制度
城镇职工
基本医疗保险制度
城乡居民
基本医疗保险制度
原 城镇居民 基本医疗保险制度
原 新型农村合作 医疗制度
医疗保险政策解读
基本医疗保险制度
城镇职工统筹范围
单位人员
个体人员
企业 机关事业
个体经济组织 自由职业者 失业人员
医疗保险政策解读
一、报销比例
城镇职工
人员类别
住院费用
报销比例
起付线（元） （第二次减半，第三次取消）
进行指标的测算
医疗保险政策解读
八、医疗保险付费方式
1 . 总额控制结算
需要注意的指标
01 报销比例
大病报销（该病人为本年度首次住院）
[ ] (49619.53-34733.67+300)-12000
×50%=1592.93
实际报销金额为：
34733.67+1592.93=36326.60
医疗保险政策解读 三、医保患者入院流程
关 键
住院证
字 身份证
关
3日内
键 身份证复印件
字
医保卡
关 键 字
“医保患者”章 身份证复印件
医疗保险政策解读
二、城乡居民大病报销举例
病人徐某2015年4月17日至 2015年5月20日 在我院神经外科住院， 共产生医疗费用55109.64元 该病人缴纳城乡居民医疗保险 一档, 即按70%的报销比例。
65%-----70%
城乡居民报销 医疗费用总计55109.64， 本次审核后金额为49619.53， 则基本统筹报销金额为49619.53*70%=34733.67
0-1万元（含1万元） 1-5万元（含5万元） 5-7万元（含7万元） 7-9万元（含9万元） 9-42万元（含42万元） 年度内最高支付限额（万元）
在职
500 78% 85% 90% 90% 90%
42
注：以下所指报销比例为 二级医院报销比例。
退休
500 89% 92.5% 95% 90% 90%
住院处将 所交材料 以图片形式 上传到医保处
确认后 即可进行报销
医疗保险政策解读
五、生育审批
注意事项
符合来自百度文库育审批人员：
事业单位 工作人员
个体 城乡居民
有关生育保险：
企业工作人员报 生育保险
女方为城乡居民， 同时男方有生育 保险，可以二选 其一
符合生育条件 但无准生证的：
可到 户口所在地 村委/计生办
开据 生育证明
医疗保险政策解读 六、医保患者出院流程
已联网的 医保患者
持所有预交金单据、
社保卡 到住院处结算窗口， 办理出院结算。
所有预交金收据 社保卡
住院处
结算窗口
办理 出院结算
注：2015年7月1日起， 所有医保病人必须用 社保卡联网、结算
医疗保险政策解读 七、蛋白及丙球的使用
血浆白蛋白住院联网程序中不予报销， 需经医保处审核后手工报销。
病人3日内将 《登记表》 门诊病历复印件 身份证复印件
社保卡 一并交到住院处联网窗口
进行联网登记
住院证 病人身份证
外伤登记表
联网窗口
门诊病历复印件
身份证复印件
社保卡
住院处将 所交材料 以图片形式 上传到医保处
确认后 即可进行报销
医疗保险政策解读
四、外伤审批 主治医师在填写《外伤登记表》时，应详细如实填写 外伤发生时间、地点、原因及救治经过、入院方式。
自2015年1月1日起 城乡居民大病保险起付标准为1.2万元
KEY WORD
个人负担的合规医疗费用 （基本统筹报销后自负部分+起付线）
1.2万元（含）——10万元 给予50%的补偿
10 万元（含）——20万元 给予60%的补偿
20 万元以上（含）
给予65%的补偿
一个医疗年度内 城乡居民大病保险每人最高给予30万元的补偿
限
儿童重症 病毒感染
医疗保险政策解读
八、医疗保险付费方式
1 . 总额控制结算
总控费用
总控费用目前是全国推广
使用的结算方式
采取
以收定支
收支平衡
略有结余
的原则
等于住院医保病人总费用
减去 单病种结算费用 减去 据实结算费用 减去 恶性肿瘤结算费用
对医疗机构来说 是以定点医院历史费用数据
（一般为两年） 和医保基金预算为基础
血浆白蛋白≤25g/l 并伴有
低蛋白血症 临床表现
报销材料一
标准一
报销材料二
病历复印件
（白蛋白化验单）
明细
急性颅脑损伤引起 颅内压升高
72小时内使用的
标准二
报销材料三
诊断证明
医疗保险政策解读
七、蛋白及丙球的使用
人免疫球蛋白（丙球） 住院联网程序中 不予报销 需经审批 符合政策后 给予手工报销
具体标准为：
“不慎” “从高处跌落”
医疗保险政策解读
五、生育审批
住院处
生育病人持 住院证、病人身份证 到住院处办理住院手续 领取《生育审批表》
自行填写
3日内将 《审批表》 身份证复印件 准生证复印件
诊断证明 社保卡 一并交到住院处联网窗口 进行联网登记
住院证 病人身份证
联网窗口
《生育审批表》
身份证复印件
准生证复印件 诊断证明 社保卡
① 持住院证、病人身份证 到住院处办理住院登记
②3日内持病人身份证复印件、 社保卡到住院处办理联网手续 (外伤、生育患者除外)。
③联网后将盖有“医保患者” 字样的身份证复印件 交到护士站并留存病历中
医疗保险政策解读
四、外伤审批
住院处
医保外伤病人持 住院证、病人身份证
到住院处办理住院手续后领取
《外伤性疾病登记表》 由主治医师据实填写 科主任核实后签字确认
原因 时间
救治经过
地点
入院方式
医疗保险政策解读
四、外伤审批 在门、急诊病历中，对外伤原因要实事求是作明确记录， 不得使用“因外伤”、“不慎”、“被东西绊倒” 及“从高处跌落”等含糊记录。
“因外伤” “被东西绊倒”
不合格书写：
2小时前被东西绊倒
合格书写：
2小时前在“做什么事情时” 被“什么东西”绊倒
42
医疗保险政策解读
一、报销比例
城乡居民
注：以下所指报销比例为 二级医院报销比例。
住院费用
报销比例
人员类别 一类缴费 二类缴费 （220元） （150元）
学生及儿童
起付线（元） （第二次减半，第三次取消）
0-20万元
300 70%
500 65%
100 70%
年度内最高支付限额（万元）
20
20
20
医疗保险政策解读
桓台县人民医院
医保工作会议
2015.10.10
01 医疗保险报销比例 02 城乡居民大病报销 03 医保患者入院流程 04 外伤审批 05
06 医保患者出院流程 07 蛋白及丙球的使用
08 医疗保险付费方式
09 目前我院存在的实际情况
10
现阶段影响我院总控费用的 因素及采取措施
医疗保险政策解读
基本医疗保险制度
基本医疗保险制度
城镇职工
基本医疗保险制度
城乡居民
基本医疗保险制度
原 城镇居民 基本医疗保险制度
原 新型农村合作 医疗制度
医疗保险政策解读
基本医疗保险制度
城镇职工统筹范围
单位人员
个体人员
企业 机关事业
个体经济组织 自由职业者 失业人员
医疗保险政策解读
一、报销比例
城镇职工
人员类别
住院费用
报销比例
起付线（元） （第二次减半，第三次取消）
进行指标的测算
医疗保险政策解读
八、医疗保险付费方式
1 . 总额控制结算
需要注意的指标
01 报销比例
大病报销（该病人为本年度首次住院）
[ ] (49619.53-34733.67+300)-12000
×50%=1592.93
实际报销金额为：
34733.67+1592.93=36326.60
医疗保险政策解读 三、医保患者入院流程
关 键
住院证
字 身份证
关
3日内
键 身份证复印件
字
医保卡
关 键 字
“医保患者”章 身份证复印件
医疗保险政策解读
二、城乡居民大病报销举例
病人徐某2015年4月17日至 2015年5月20日 在我院神经外科住院， 共产生医疗费用55109.64元 该病人缴纳城乡居民医疗保险 一档, 即按70%的报销比例。
65%-----70%
城乡居民报销 医疗费用总计55109.64， 本次审核后金额为49619.53， 则基本统筹报销金额为49619.53*70%=34733.67
0-1万元（含1万元） 1-5万元（含5万元） 5-7万元（含7万元） 7-9万元（含9万元） 9-42万元（含42万元） 年度内最高支付限额（万元）
在职
500 78% 85% 90% 90% 90%
42
注：以下所指报销比例为 二级医院报销比例。
退休
500 89% 92.5% 95% 90% 90%
住院处将 所交材料 以图片形式 上传到医保处
确认后 即可进行报销
医疗保险政策解读
五、生育审批
注意事项
符合来自百度文库育审批人员：
事业单位 工作人员
个体 城乡居民
有关生育保险：
企业工作人员报 生育保险
女方为城乡居民， 同时男方有生育 保险，可以二选 其一
符合生育条件 但无准生证的：
可到 户口所在地 村委/计生办
开据 生育证明
医疗保险政策解读 六、医保患者出院流程
已联网的 医保患者
持所有预交金单据、
社保卡 到住院处结算窗口， 办理出院结算。
所有预交金收据 社保卡
住院处
结算窗口
办理 出院结算
注：2015年7月1日起， 所有医保病人必须用 社保卡联网、结算
医疗保险政策解读 七、蛋白及丙球的使用
血浆白蛋白住院联网程序中不予报销， 需经医保处审核后手工报销。
病人3日内将 《登记表》 门诊病历复印件 身份证复印件
社保卡 一并交到住院处联网窗口
进行联网登记
住院证 病人身份证
外伤登记表
联网窗口
门诊病历复印件
身份证复印件
社保卡
住院处将 所交材料 以图片形式 上传到医保处
确认后 即可进行报销
医疗保险政策解读
四、外伤审批 主治医师在填写《外伤登记表》时，应详细如实填写 外伤发生时间、地点、原因及救治经过、入院方式。