腹膜透析充分性的评估ppt课件

Churchill DN JASN, 96
Relationship between solute clearance and relative risk of death (CANUSA) relative mortality risk
Kt/V 0.1/wk
5%
Ccr 5L/wk/1.73m2
7%
Lo, KI 2003; 64:649-56
Hong Kong randomized prospective interventional study
2.4
2.3
2.2
2.1
2.0
1.9
1.8
1.7
1.6
1.5
1.4
0
1
7
13
19
25
31
group C group B group A
M onths
2021
随着腹膜透析方法的改进，透析系统的 改良（双联系统），透析液质量的改善， 透析质量在不断提高，腹膜透析作为一 种长期透析的方式成为可能。
我中心腹膜透析超过10年的病人累计已 达16人，其中3人已超过16年，目前仍在 腹透。
但是，腹透的退出率仍较高，长期存活 率不尽如人意。
长 期 PD技 术 失 败 的 原 因
Kt/v、Ccr计算中需要的数值
记录24小时腹透液流出总量和24小时尿 量（要求病人将一天的所有透析液和尿 液带到医院）
测定病人血尿和透析液的肌酐尿素氮浓 度（ 注意混匀尿液和透析液）
Kt/V的计算公式
Total Kt/V=Kt/VR+Kt/VP
K t/V R=
[24hr尿 量 尿 尿 素 /BUN] 每 周 透 析 天 数
于Ccr，尤其在肥胖或营养不良的病人）
一般以Kt/v为主，若二者之一 低于靶目标且有症状则不充分
成立
CANUSA study – effect of peritoneal transport
Risk of
• Low transport • Low average • High average • High
Ates K, KI 2001(60): 767-76
图 残余肾功能及尿素清除占整体透析效能的比例
IV : >2035 m l/day III: 1570-2053 II: 1265-1570 I: <1265
Ates K, KI 2001(60): 767-76
T otal sodium rem oval and survival in incident P D patients
IV : >232 m m ol/day III: 181-232 II: 130-181 I: <130
已发表的三个大型研究
CANUSA STUDAY（ 680 ） ADEMEX STUDAY（965） HONG KONG STUDAY（ 321 ）
CANUSA STUDY
680个新进入腹膜透析的患者（美国、加 拿大）
基础残肾GFR 3.8ml/min 2L × 4/day 随访2年
水平衡在腹膜透析中的作用
通透性高的病人临床预后差 超滤量可预测病人的预后 夜间超滤差者血压高 葡聚糖透析液改善超滤能改善病人预后 超滤衰竭是退出腹透的关键因素之一
水平衡是决定腹透病人预后的关 键因素
Total fluid rem oval and survival in incident P D patients
透析剂量足够或透析效果满意。
腹膜透析充分性评价指标
腹膜透析充分性的临床指标 小分子溶质的清除指数（Kt/V、 Ccr ） 中分子溶质的清除 腹膜转运特性 营养指标
腹膜透析充分性的临床指标
无尿毒症临床症状(失眠、恶心、呕吐、乏力、纳 差等);
血压控制良好,无明显浮肿; 体重稳定,机体液体平衡; 自我感觉良好,有较好的社会适应能力; 未用EPO时红细胞压积(Hct) >0.25; 神经传导速度正常; 血电解质水平正常;血浆白蛋白3.3mg/dl;
p=0.6801 p=0.3007
ADEMEX: Different BSA
p=0.5628 p=0.7788
p=0.8010
结论
增加腹膜溶质清除率达到DOQI推荐 的充分性目标不能提高生存率
Hong Kong study
• 321 new CAPD patients with initial renal Kt/V < 1.0 • Randomized into 3 groups of Kt/V targets:
[(尿 肌 酐 /Scr)+(尿 尿 素 /BUN)] 尿 量 每 周 透 析 天 数
• CcrR =
2
• CcrP = 肌 酐 D/P 24hr腹 透 液 排 出 总 量 每 周 透 析 天 数
• 用 体 表 面 积 校 正 ： total Ccr 1.73m2
患者体表面积 Baxter Healthcare Corporation , 94
腹透充分性的趋势
在CANUSA研究和其他研究以及DOQI指南 的推动下： CAPD转为APD 倾向于增加留腹液量CAPD 更多地使用白天湿腹的APD
造成的后果：患者的不耐受而退出腹透
Ademex: Study Design
• A Randomized Controlled Clinical Trial (RCT)
– Secondary: Technique Failure, Hospitalization, Labs, etc.
• Follow-up: Minimum two-year follow-up on all patients
ADEMEX: Primary Outcome
R R (T reated:C ontrol)= 1.0 0 95% CI: (0.80, 1.24)
p=0.9842
ADEMEX: Low and High transport
p=0.3989 p=0.4860
ADEMEX: Age above and below 50
p=0.8121 p=0.3604
ADEMEX: DM and Non-DM
p=0.3237 p=0.7203
ADEMEX: albumin > and < 30g/L
Months on CAPD
p=0.158 P=0.054 between
group A and B
不同KT/V组的2年生存率比较
Kt/v、Ccr不一致原因
残肾功能的影响（Cr、Bun分子量不同） 腹膜转运特性的影响（腹膜对Bun的清除
高于Cr，在低转运时更明显） 体重的影响（病人的体重对Kt/v的影响高
1.8
1.6
1.4
1.2
0
1
7
13
19
25
31
37
MONT H
group C group B group A p=0.0000
Hong Kong Study - Clinical survival
Cumulative survival, %
100
90
80
A
70
B
60
C
50
40
0 6 12 18 24 30 36
腹膜透析充分性的评估及 新认识
杭州市中医院肾病中心 崔杏成 2005.10
每年
透析人群在西方国家 以10%的速度增加 亚洲国家可达14%
我国透析人数增加的预测
PM Population
450
400
350
300
250
200
150
100
50
33
0 2001
398
213
114 61
2006
2011
2016
Expected 2-year patient survival according to sustained weekly Kt/V and Ccr
Kt/V survival (%) 2.3 81 2.1 78 1.9 74 1.7 71 1.5 66
Ccr survival(%) 95 86 80 81 70 78 55 72 40 65
体 重 （ Kg） 0.6(男 )或 0.55(女 )
[24hr透 析 液 排 出 总 量 尿 素 D/P] 每 周 透 析 天 数
K t/V P=
体 重 （ Kg） 0.6(男 )或 0.55(女 )
Baxter Healthcare Corporation, 94
Ccr的计算公式
Total Ccr=CcrR+CcrP
death 1.0 1.60 2.30 1.94
technique 1.0 3.26 4.04 5.82
either 1.0 2.54 3.39 4.0
高转运者预后差的主要原因
❖ 高转运者超滤能力差，并随着残肾功能 的逐步丧失使水潴留问题日趋严重
❖ 大量蛋白质从腹透液中丢失，造成低蛋 白血症
❖ DAPD使许多患者处于透析不充分状态
Βιβλιοθήκη Baidu
14% 5%
36%
20% 25%
腹膜炎
透析不充分
没有妥善处理/ 选择 腹透管
其他
腹透不充分是退出腹透的主要原因 之一。
对腹透充分性进行适当的评估、适 当的处理，对提高腹透质量，提高 存活率有重要意义。
什么是透析的充分性
透析的充分性是指给予患者一定的透 析剂量，如果低于这一剂量后患者的 发病率和死亡率就会明显增加。
但是
部分患者临床症状和体征与透析效果不 一致;
临床评估有一定程度的主观性和盲目性; 及时性不足;
溶质清除率
尿素、肌酐的清除率与透析患者的发病率 和病死率相关,故用这两种溶质的清除率 （ Kt/V和 Ccr ）来反映腹膜透析的充分性
Kt/V首先被用来反映血透的充分性，随后 Teehan将其用于CAPD，以反映CAPD的透 析充分性
p=0.0000
R e n a l K t/V
Renal Kt/V
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0.0
0
1
7
13
19
25
31
37
MONT H
group C group B group A p=n.s.
Peritoneal Kt/V
p e rit o n e a l K t / V
2.4
2.2
2.0
Control
Baseline
R an d om ization
4 x 2L CAPD Treated
• Baseline:
pCCr 60L/wk/1.73m 2
– 965 patients with peritoneal CCr < 60L/week/1.73m2
• Endpoints:
– Primary: Mortality
– Group A: 1.5-1.7 – Group B: 1.7-2.0 – Group C: >2.0
• Dialysis prescription increased or decreased to meet target
• Half yearly assessment • Mean FU 24.3 months
举例
男性 60岁 身高165cm 体重60Kg BSA 1.66m2
血尿素氮15mmol/L 血肌酐820μmol/L 腹透液24
小时引流量6300ml
尿尿素氮70mmol/L 尿肌
酐580 μ mol/L 尿量1000ml
残肾Kt/V =（70/ 15 ×1.0 × 7）/0.6 ×60 =0.91 腹透Kt/V = （14.4/15 ×6.3 ×7）/0.6 ×60=1.18 总Kt/V=0.91+1.18=2.09
腹透Ccr）=674/820 ×6.3 ×7=25.5 总Ccr=41.4+25.5=66.6 标准化的Ccr=66.6 ×1.73/1.66=69.4L/W/1.73m2
Kt/v及Ccr计算结果的评估
腹透液收集有无错误 尿液收集有无错误 实验室化验有无错误 计算有无错误
Kt/v及Ccr的靶目标值
举例
男性 60岁 身高165cm 体重60Kg BSA 1.66m2
血尿素氮15mmol/L 血肌酐820 μ mol/L 腹透液24小
时引流量6300ml
尿尿素氮70mmol/L 尿肌酐
580 μ mol/L 尿量1000ml
残肾 Ccr=（70/15 × 1.0+5.8/0.82 × 1.0）/2 ×7=41.1
Churchill DN, JASN, 96
无尿患者小分子溶质清除达标率
回顾性分析了122个无尿的腹透患者 先前已行腹透16.5月，随访平均19.5月 透析剂量：
CAPD 9.3 ± 1.5L/day APD 15.7 ± 2.8L/day
DOQI达标情况： Kt/v： CAPD（57%） APD（81%） Ccr： CAPD（35%） APD（35%）