血浆置换技术及护理

2.肾脏疾病
抗肾小球基底膜病 急进型肾小球肾炎 难治性局灶节段性肾小球硬化症 系统性小血管炎 重症狼疮性肾炎等
3.自身免疫性疾病（风湿性疾病）
系统性红斑狼疮 结节性多动脉炎 皮肌炎 类风湿性关节炎等。
4.血液系统疾病
多发性骨髓瘤、冷球蛋白血症、高 黏滞综合征（巨球蛋白血症）、血栓性 微血管病【血栓性血小板减少性紫癜/ 溶血性尿毒综合症（TTP/HUS）】、新 生儿溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、自 身免疫性血友病等。
原理： 血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊
的致病物质，这些物质大致归纳如下： （1）自身免疫性疾病中的自身抗体，如IgG、 IgM等； （2）沉积在组织引起组织损伤的免疫复合物； （3）过量的低密度脂蛋白； （4）各种副蛋白，如冷球蛋白、游离轻链或重 链蛋白； （5）循环毒素，如过量的药物，毒物等。 去 除这些致病因子，就可以阻止某些疾病的发生 或发展，减轻组织器官的损害，甚至可以恢复 器官功能
Substitute Liqiid
Pa
Blood Pum p
Plasma Pum p
Drain Pum p
Anticoagulant
Pf
P2nd
Plasma Separator
Pv
Plasma Fractionator
W aste Liquid
• （1）离心式血浆分离法 • 通过体外循环，把血液引到特制的离 心槽内，在离心力的作用下，血液中的 各种有形成分，因比重不同而沉积在不 同的层面，因此而分离出血浆
3.过敏和变态反应
大量输入异体血浆所致，表现为 皮疹、皮肤瘙痒、畏寒、高热，严重 者出现过敏性休克。 可在血浆输入前适量应用糖皮质 激素预防。
4.低血钾
白蛋白溶液中不含钾离子， 对有低钾的患者更应引起注意， 每1个血浆量臵换后血钾浓度大 约可降低25%。
5.溶 血
查明原因，予以纠正，特 别注意所输注血浆的血型，停 止输注可疑血浆；应严密监测 血钾，避免发生高血钾等。
意 义：
1.清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子。
2.清除体内中、小分子的代谢毒素，还清除 了蛋白、免疫复合物等大分子致病物质。 3.补充体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必 需物ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，较好的替代了肝脏某些功能。
概
述
血浆臵换包括--A.单重血浆臵换 B.双重血浆臵换(DFPP)
单重血浆置换：
利用离心或膜分离技术分离并 丢弃体内含有高浓度致病因子的血 浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻 血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白 溶液。
治 疗 后 的 护 理：
• 留取血标本送检 • 防止双腔导管感染及堵塞 • 防手足抽搐 • 防过敏反应 • 饮食指导 • 做好交接班
并 发 症：
1.出血倾向 2.感染 3.过敏和变态反应 4.低血钾 5.溶血 6.血行传播病毒感染
1.出 血 倾 向
白蛋白臵换液消耗凝血因子，臵换1 个血浆量后，凝血时间延长30%，而部分 凝血时间延长1倍。
下机流程
血浆交换完毕后，暂停置换液泵——接盐水，直 至管道血浆完全进入血路后——分离患者动脉端 回血100ml/min——回血结束——-取下静脉壶下 面夹子的管道。
（一）评估和观察要点。 1.评估中心静脉留置导管管路通畅情况。 2.观察患者生命体征的变化，记录血压、脉搏、 血氧饱和度及各种治疗参数。 3.观察患者的各项压力指标包括动脉压、静脉 压、跨膜压、血浆压、血浆入口压等。
膜式与离心式血浆分离技术比较
方式 膜式 优点 无细胞丢失 无需枸橼酸抗凝 缺点 血流量＞50ml/min 需更大的静脉通路(如深静脉留置导管)
适合多串联膜分离技术 清除效果受滤过系数影响 离心式 清除效果彻底 可进行细胞分离 丢失细胞 枸橼酸所致低血压、低钙血症、心律紊乱 等并发症
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外周静脉可做血管通路 价格昂贵 2017/9/23
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适 应 症：
1.各种原因引起的中毒 2.肾脏疾病 3.自身免疫性疾病（俗称风湿性疾病） 4.血液系统疾病 5.神经系统疾病 6.消化系统疾病 7.代谢性疾病
1.中毒
1）毒蘑菇中毒、有机磷农药中毒、急性药 物中毒、毒鼠强中毒、急性重金属中毒（如 砷化氢中毒）毒蛇咬伤中毒以及食物中毒。
2）不论毒素是与蛋白质、血脂结合，还是 溶解在患者的血浆中，血浆臵换都可以直接 将毒素清除，尤其是与蛋白质、血脂结合的 毒素，效果更佳。
双重血浆置换：
使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔 径更小的血浆成分分离器，将血浆中相对分子 质量远远大于白蛋白的致病因子丢弃，将含有 大量白蛋白的血浆成分回输至体内。 它可以利用不同孔径的血浆成分分离器来 控制血浆蛋白的除去范围。
DFPP能迅速清除患者血 浆中的免疫复合物、抗体、 抗原等致病因子，调节免疫 系统，清除封闭性抗体，恢 复细胞免疫功能及网状内皮 细胞吞噬功能，使病情得到 缓解
技术要求
抗凝技术
肝素抗凝：一般肝素首剂量在3000~5000u之间， 而维持量为750~1000u/h；对有高位出血倾向的 患者，必须根据监测结果调整用量，低分子肝素 也可应用。 枸橼酸抗凝：葡萄糖枸橼酸(ACD)溶液有两种配 方，A配方(ACD-A)内含2.2g/dl的枸橼酸钠和 0.73g/dl的枸橼酸；B配方(ACD-B)内含的枸橼酸 钠和枸橼酸分别为1.32g/dl和0.44g/dl。最常用的 ACD-A。
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血浆量有几种计算方法： ①PV=(1-Hct)×(b+CW) 式中Hct：血细胞比容；b：1530(男性)或 864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W： 体重(kg)。 ②PV=0.0645×体重(kg)×(1-血细胞比容值 ) PV=35~40ml/kg体重，血细胞比容正常， PV一般以35ml/kg体重计算，；而血细胞 比容低于正常值时，则为40ml/kg。
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技术要求
血管通路
连续性离心式分离所需的血流量为50ml/min，外 周静脉穿刺(如肘前大静脉)基本上可以提供上述血 流量。 在进行膜式血浆置换时，血流量要求在 100~150ml/min，尤其是选用枸橼酸抗凝技术时， 故静脉插管更占优势。 需要长期维持血浆置换治疗的患者(如家族性高脂 血症)，建议采用动静脉瘘作为血管通路。
这些改变通常在臵换后4小时恢复正 常，但是短期内多次臵换，往往加重凝血 机制的减退。
2.感 染
多次血浆臵换，尤其是采用白蛋白作为 臵换液时，低免疫球蛋白血症总是存在， 而且会持续几周时间，如果在此阶段同时 合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少 时，感染机会大大提高。
大剂量免疫球蛋白(100~400mg/kg)静 脉注射可能有利于感染的控制。
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技术要求
置换液
新鲜冷冻血浆(FFP) 4%~5%白蛋白溶液 晶体液或血浆代用品
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治疗方案
一般建议： ⑴每次置换1~2个血浆量； ⑵理论上讲，每24~36小时置换1次，连续5次作 为一疗程，但在临床实践中，对于半寿期长的 物质(如IgG)，可每48小时进行1次治疗，而对 于半寿期短的物质(IgM、LDL)，则疗程可能 需适当延长至10~14次； ⑶联合应用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、 环孢素等药物，抑制浓度会反跳。
二）操作要点。 血浆置换分为单重血浆置换和双重血浆置换。 1.单重血浆置换。 （1）洗手，戴口罩、戴清洁手套，遵医嘱备齐用物。 （2）核对患者姓名、血浆分离器的型号及有效期、置换液及置换方式。 （3）开机自检，按照机器要求进行管路连接，预冲管路及血浆分离器。 （4）遵医嘱设置血浆置换参数、报警参数，连接体外循环。 （5）血浆置换治疗开始时，全血液速度宜慢，观察2～5min，无反应后再以正 常速度运行。 （6）观察患者生命体征和机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、 静脉压、跨膜压变化等。 （7）置换量达到目标量后回血，观察患者的生命体征，记录病情变化及血浆置 换治疗参数和结果。
5.免疫性神经系统疾病
重症肌无力 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 多发性硬化病等。
6.消化系统疾病
重症肝炎 严重肝衰竭 肝性脑病 胆汁淤积性肝病 高胆红素血症等。
7.代谢性疾病
纯合子或半纯合子型家族 性高胆固醇血症等。
物 品 准 备：
1.机器 2.管路 3.血浆或白蛋白（要预约） 4.分离器 5.开管或穿刺用的物品
治疗前的护理：
确认已签署知情同意书；配合医生行 中心静脉穿刺臵管术，备好血浆分离器及 管路，血浆臵换液为血浆1600ml,706代血 浆500ml+10%葡萄糖酸钙30ml+氯化钾15ml， 4%白蛋白500ml,以及准备所需药品及急救 用药，抢救仪器等。
治疗中的护理
• • • • • 消毒隔离 分离器的冲洗 血浆的融解 严密观察病情 静脉压、跨膜压不断上升的处理：考虑 分离器和管路堵塞，肝素的用量。 • 血流量的控制
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置换液
• 就是用于替换丢弃血浆的溶液。补充置 换液的原则是： • （1）等量置换，血浆滤出的速度与置 换液输入的速度要大致相同。尽量避免 血容量波动 • （2）保持血浆胶体渗透压正常，即血 浆蛋白浓度正常
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置换液
• • • • • （3）维持水、电解质和酸碱平衡 （4）适当补充凝血因子和免疫球蛋白， 避免降至临界水平以下 （5）减少病毒污染机会 （6）无毒性，不在体内蓄积
6.血行传播病毒感染
主要与输入血浆有关，患者有 感染肝炎病毒和人免疫缺陷病毒 的潜在危险。
操作流程
1、评估 2、准备（物品、机器、血管通路） 3、上机 4、并发症处理 5、下机
上机流程
开机——自检（同CVVH）——自检结束-------选 择模式（单重血浆置换）——装管————预冲 ———设置参数（总处理血浆量、血浆置换速度 ） ——连接病人上机（注射肝素）