重症医学科相关技术规范与操作规程

重症医学科相关技术规范与操作规程气管插管术[适应证]：各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。

[禁忌证]：明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。

[用品]：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。

[方法]：1、患者仰卧，头垫高10cm，后仰。

术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。

左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。

2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。

继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。

3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。

放入牙垫于上、下齿之间。

退出喉镜。

听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。

4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。

[注意事项]：1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。

2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。

声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。

必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。

4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。

5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s，必要时于吸氧后再吸引。

经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。

6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72h，72h后病情不见改善，可考虑气管切开术。

导管留置期间每2-3h放气1次。

气管切开术[适应症]：1、一切急、慢性喉阻塞症，如急性喉炎、喉水肿、喉白喉、喉部肿物及瘢痕狭窄等。

2、一切因咳嗽、排痰功能减退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困难者，如各种原因所致的深度昏迷、颅脑外伤、颅内或周围神经疾患、破伤风、呼吸道烧伤。

重大胸部或腹部手术后，有下呼吸道分泌物阻塞，影响呼吸者，可考虑施行气管切开术。

3、肺功能不全及各种原因致呼吸功能减退或麻痹，需要较长期间辅助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。

4、喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后，上呼吸道被阻塞者。

5、呼吸道异物，因各种原因无法经口取出者，亦可行气管切开急救，并经气管切开口取出异物。

[术前准备]：1、向患者（昏迷者除外）及家属讲明手术的必要性和可能发生的问题，征得同意，个别特殊急症例外。

2、按普通外科手术常规，行颈前及上胸部皮肤（急症例外）。

3、要准备好手术照明灯光、吸引器，根据病人年龄选择合适的气管套管。

垂危患者应做好其他急救准备。

4、儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。

5、必要时摄颈部侧位片及胸片，了解气管位置及病变情况。

[术中注意点]：1、采取仰卧位或斜坡卧位，头必须保持正中后仰位，肩部垫高，颈部伸直。

2、术中应经常注意气管的位置。

皮肤切口及各层软组织只能沿颈正中线上下钝性分离，不能向两旁解剖。

向两侧牵开创口时，用力要均匀，深浅层次要相同，保持创道在中线位。

防止损伤重要血管和神经。

3、气管前筋膜不宜分离，可与气管壁同时切开。

4、气管软骨环的切口宜在第二环与第四环之间（勿伤及第一环）。

切开气管时刀尖应由下向上挑开，刀尖刺入气管不应过深，切2—3mm为宜，以防损伤气管后壁造成气管食管瘘。

气管切口大小要与气管套管相适应。

5、止血药完善，皮肤缝合不宜过紧，以防发生血肿及气肿。

6、根据选用气管套管的情况及可能带管时间的长短，分别决定是否做软骨环造孔（小儿患者禁忌造孔，以免造成拔管困难）。

[术后护理]：患者暂时失去语言表达能力及上呼吸道的保护功能，应密切观察，及时了解其要求及病情变化。

各项操作，均应按无菌技术要求进行。

1、室内要保持清洁、安静、空气新鲜，室温在22℃左右，相对湿度约60%。

2、床旁置无菌换药盘（内放气管扩张器、同型气管套管、无菌敷料及洗套管用具）及吸引器、氧气等，以备必要时用。

3、体位不宜变动过多。

头、颈及上身应保持在同一直线，翻身或改变体位时，应同时转动。

避免套管活动造成刺激或套管脱出发生呼吸困难。

患儿或有可能发生自行拔除套管者，应设法固定其上肢，以免发生意外。

4、密切注意呼吸，有呼吸困难现象时，如呼吸次数增多、阻力增大、有喘鸣等，应立即检查套管及呼吸道内有无阻塞及压迫情况，如套管通畅，应在注意有无肺部及全身其他原因。

5、注意创口及套管内有无出血，皮下有无气肿或血肿，如有出血现象，应仔细寻找原因，予以处理。

6、气管切开辅助呼吸的患者，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱。

根据病情每隔4—6h放气一次。

7、要随时吸痰，经常注意清除套管内的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入气管内或结痂阻塞管道。

如分泌物过稠，可先向套管内滴入生理盐水、糜蛋白酶或4%碳酸氢钠溶液等，然后吸引。

吸痰操作要轻柔，根据患者咳嗽反射强弱及排痰能力，确定吸痰管进入的深度，做到既吸净又减少刺激，避免损伤气管粘膜。

8、每隔2—4h清洗内套管一次，每日煮沸灭菌内套管1—2次。

外套管一般在手术后7—10d内勿需更换，如因特殊需要，必须在术后48h内更换者，应做好充分准备，切不可轻易拔除外套管，长期带管者，每2-4周更换一次。

9、套管口应盖双层湿纱布以改善吸入空气的湿度，并防止灰尘及异物吸入。

根据需要，向气管内滴入抗生素或作雾化吸入。

10、创口敷料及周围皮肤应保持干燥清洁。

按无菌操作要求每日至少要换敷料2次。

注意检查气管套管固定带松紧度是否合适，结扣要牢固。

皮肤切口上的缝线，可于术后5-7d拆除。

11、术后进流食或半流食，以后根据情况增改。

如进食时呛咳，有食物自套管喷出者，应查明原因，必要时暂行鼻饲。

12、保持口腔清洁，用含漱剂漱口；不能漱口者，应做口腔护理。

13、不用镇咳、抑制呼吸及减少呼吸道腺体分泌的药物，如吗啡、阿托品等。

14、造成气管切开的原发病治愈，经过完全堵管24-48h以上，患者呼吸及排痰功能良好，不发热，即可拔管。

拔管后的创口一般不必缝合，可用凡士林纱布换药，贴蝶形胶布。

患儿应力争早日拔管。

胸腔穿刺术[适应症]：胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。

[禁忌症]：病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。

[用品]：胸腔穿刺包一件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）[方法]：1、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。

重症患者可在病床上取斜卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。

2、穿刺部位宜取胸前叩诊实音处，一般在肩胛下角线7-9肋间，或腋中线第5-6肋间穿刺。

包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。

3、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。

4、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。

左手食指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。

助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防止空气进入胸腔。

5、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。

瞩患者卧床休息。

[注意事项]:1、术前经卧位胸部X线、超声波和（或）CT检查、B超定位。

应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。

2、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。

3、抽液量。

抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。

以诊断为目的的者抽液50-200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200ml。

4、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。

术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。

让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5ml。

5、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。

6、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。

7、抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。

胸腔闭式引流术[适应症]：急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔手术后、气胸（尤张力性）。

[禁忌症]：结核性脓胸。

[用品]：清洁盘，胸腔闭式引流包。

[方法]：１、患者取斜坡卧位。

手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。

２、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。

作皮肤切口，用直钳分开各肌层(必要时切开)，最后分开肋间肌进入胸膜腔(壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂)，置入较大橡胶管。

引流管伸入胸腔之长度一般不超过4～5cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。

[注意事项]:１、保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化。

２、每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅。

３、如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。

如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间处置管。

４、定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况腹腔穿刺术[适应证]：诊断方面：了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。

治疗方面：缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。

[禁忌证]：疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。

[用品]：清洁盘，腹腔穿刺包，腹带，安全针，塑料围裙及中单，水桶，无菌试管4-6只（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本）。

备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。

[方法]：1、瞩患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。