消化性溃疡的中西医诊疗常规

消化性溃疡的中西医结合诊疗规范2010年版（参考中医内科学6版教材、西医内科学十五国家级规划教材,2005 版）消化性溃疡是指消化道粘膜在某种情况下被胃酸或者胃蛋口酶消化而造成的溃疡，一般所谓的消化性溃疡是指胃溃疡或十二指肠溃疡，幽门螺杆感染或非當体类药射入时消化性溃疡最主要的病因，溃疡的粘膜坏死缺损超过粘膜基层有别于糜烂。

中医认为消化性溃疡以上腹疼痛为主症，相当于“胃痛”、“胃痞”、“呕吐”、“呃逆”病范畴。

I西医诊断西医诊断依据一、临床表现木病患者临床表现不一，多数表现为上腹中部、偏右或偏左反复节律性、周期性疼痛，少数患者无症状，或以出血、穿孔等并发症的为首次症状。

（一）疼痛：大多数患者以中上腹疼痛为主要症状。

少部分患者无疼痛表现，特别是老年人溃疡、维持治疗中复发性溃疡和NSAID相关性溃疡。

1.疼痛部位：十二指肠溃疡的疼痛多位于中上腹部，或在脐上方偏右处；胃溃疡疼痛多位于中上腹稍偏高处，或在剑突下和剑突下偏左处。

胃或十二指肠后壁溃疡，特别是穿透性溃疡可放射至背部。

2.疼痛程度和性质：多呈隐痛、钝痛、刺痛、灼痛或饥饿痛，同一般较轻而耐受，偶尔也有疼痛较重者。

3.疼痛节律性：溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。

十二指肠溃疡的疼痛好在二餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。

大部分十二指肠溃疡病人发生饥时痛、或夜间疼痛，进食后缓解。

胃溃疡疼痛的发生较不规则，常在餐后1小时内发生，经1〜2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复出上述节律。

4.疼痛周期性：反复周期性发作是消化性溃疡特征之一，尤其以十二指肠溃疡更为突出。

上腹疼痛发作可持续几天、几周甚至更长，继以较长的间的缓解。

全年都有可能发作，但以秋末至春初较冷的季节更为常见。

5.影响因素：疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发回加重；可因休息、进食、服用制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等原因而减轻或缓解。

（二）其他症状烧心、反胃、反酸、暧气、恶心、呕吐等其他上消化道症状。

食欲多保持正常，但偶尔可因食后疼痛发作而畏食，以致体重减轻，也有少数因进食使疼痛暂时减轻而频繁进食而使体重增加。

（三）体征溃疡发作期，中上腹部可有局限性压痛，程度不重, 十二指肠球部溃疡压痛点常偏右，溃疡的位置基本相符。

少数患者可有贫血和营养不良的体征。

二、特殊类型的消化性溃疡（一）无症状型溃疡：指无明显症状的消化性溃疡者，因其他疾病作胃镜或X线检查时偶然被发现；或当发生出血或穿孔等并发症状时，甚至于尸解时始被发现。

这类消化性溃疡可见于任何年龄，但以老年人多见。

（二）老年人消化性溃疡：胃溃疡多见，也可发生十二指肠溃疡。

统计资料表明，胃溃疡的发病率随年龄增加而增加。

其临床表现可不典型。

常表现为无规律的中上腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、消瘦或贫血。

可以大出血为首发症状，常难以控制。

胃溃疡直径常可超2. 5cm,且多发生于高位胃体的后壁或小弯，应与胃癌鉴别诊断。

（三）十二指肠球后溃疡：一般指位于十二指肠降部近端的溃疡，约占消化性溃疡的5%o常为慢性，穿孔时易穿透至浆膜腔进入胰腺及周围脏器。

其夜间腹痛和背部放射性疼痛多见，可并大量岀血, 内科治疗效果较差。

（四）胃、十二指肠复合溃疡：指胃与十二指肠同时存在溃疡, 多数是十二指肠的发生在先，胃溃疡在后。

木病约占消化性溃疡的7%,多见于男性。

其临床症状并无特异性，但幽门狭窄的发生率较高, 出血的发生率高达30%〜50%,出血多来自胃溃疡。

（五）巨大溃疡：指胃溃疡的直径超过2. 5cm者，并非都属于恶性，但应与胃癌鉴别。

疼痛常不典型，可出现呕吐与体重减轻，并发致命性出血。

药物治疗愈合较慢，容易复发，病程长的巨大胃溃疡往往需要外科手术治疗。

巨大十二指肠溃疡系指直径在2cm以上者，多数位于球部，也可位于球后。

呕吐与体重减轻明显，出血、穿孔和梗阻常见。

有并发症的巨大十二指肠溃疡以手术治疗为主。

（六）难治性溃疡：难治性溃疡诊断尚无统一标准，通常指经正规治疗无效，仍有腹痛、呕吐和体重减轻等症状的消化性溃疡。

（七）应激性溃疡：应激性溃疡指在严重烧伤、颅脑外伤、手术、脑肿瘤、和其他中枢神经疾病、药物（尤其非當体抗炎药）、精神应激等情况下，在胃或十二指肠产生的急性粘膜糜烂和溃疡。

（八）幽门管溃疡常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后上腹痛多见，对制酸剂反映差，容易出现呕吐或者幽门梗阻穿孔或出血并发症。

三、并发症（一）上消化道出血：是本病最常见并发症，其发生率约20%〜25%, 也是上消化道出血的最常见原因，十二指肠溃疡多于胃溃疡。

有10%〜15%的患者以岀血为消化性溃疡的首见症状，出.血容易复发。

（二）穿孔：急性穿孔以男性多见，穿孔部位多为十二指肠前壁或胃前壁。

慢性穿孔以十二指肠溃疡多见，十二指肠后壁者尤为常见。

（三）幽门梗阻：多由十二指肠和幽门管溃疡所致，溃疡周围组织的炎性充血，水肿可引起幽门反射性痉挛。

此类幽门梗阻属暂时性，内科治疗有效。

反之，由于溃疡愈合，疯痕形成及娩痕组织收缩或与周围组织粘连而阻塞幽门通道所致者，则属持久性，需经外科手术治疗。

（四）癌变：胃溃疡癌变的发生率约1%〜3%,十二指肠球部溃疡不会引起癌变。

对中年以上，有长期胃溃疡病史，顽固不愈，近来疼痛节律性消失，食欲减退、体重明显减轻和粪便隐血试验持续阳性的患者，更应在胃镜检查中多取活检，除外癌变。

四、检査（一）胃镜检查：是确诊消化性溃疡的主要方法，在胃镜直视下可确定溃疡的部位、大小、形态与数目，结合活检病理结果，判断良恶性溃疡以及溃疡分期。

（二）X线锁餐检查：顿剂填充溃疡的凹陷部分所造成的龛影是诊断溃疡的直接征象。

胃溃疡的龛影多见于胃小弯，常在溃疡对侧见到痉挛性胃切迹。

十二指肠溃疡的龛影常见于球部。

由于溃疡周围组织的炎症和局部痉挛等，局部组织有激惹现象。

溃疡愈合时，庾痕收缩使局部发生变形，十二指肠球部可呈三叶草形、花瓣样等变形，这些均为溃疡的间接征象。

（三）Hp感染的检测：方法分为侵入性和非侵入性两大类。

侵入性需在胃镜下取胃粘膜活检，包括组织涂片或切片染色镜检、尿素酶试验、细菌培养、聚合酶链反应（PCR）等；非侵入性检查主要有叱或%标记的尿素呼吸试验、血清学试验和粪Hp抗原检测等。

五、诊断病史是诊断消化性溃疡的主要依据，根据木病具有慢性病程、周期性发作和节律性中上腹疼痛等特点，可作出初步诊断。

胃镜检查和X线顿餐检查是确诊的主要手段，特别以胃镜检查尤为重要。

六鉴别诊断1功能性消化不良：有消化不良症状，但无消化性溃疡及其他器质性病变，胃镜检查可完全正常或有轻度炎症。

2慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻有关，疼痛位于右上腹壁并放射至右肩背，伴发热黄疸，胆道三联症，需借助b超或者内镜下胆管造影。

3胃癌：必须依赖顿餐检查或者内镜检查，取组织作病理活检。

4胃泌素瘤；也称Zol 1 inger-El 1 ison综合症，是胰腺非倍他细胞瘤，能分泌大量胃泌素有关。

超声检查包括超生内镜，CT, MR选择性血管造影有助于胃泌素瘤的诊断。

II中医辨证施治【中医诊断】胃痛：是指上腹胃皖部近歧骨处疼痛为主症的病症。

胃痞：是指上腹部痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之不痛的病症。

胃痛以痛为主；胃痞以胀为患，且病及胸膈。

呕吐：是指胃失和降，气逆于上，胃中之物从口吐岀的一种病症。

【辨证论治】一、肝胃郁热主症：胃皖胀满、疼痛、灼热，痛连两胁，每因情志因素诱发或加重 次症：烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦舌象：舌红苔黄脉象：弦滑或弦数分析：肝气郁结，郁久化热，横逆犯胃，肝胃不和，故胃痛治法：疏肝泄热、和胃止痛方药：四逆散合金铃子散加减。

柴胡12g 口芍15g 枳壳15g 川楝子15g 元胡15g 蒲公英15g 乌贼骨15g 浙贝10g 甘草6g加减：恶心呕吐者：加黄连、吴萸（6： 1）、陈皮、竹茹泛酸明显：加瓦楞子暧气频繁者：加旋复花、代赭石苔厚腻者：加神曲、鸡内金、谷麦芽胃热迫血妄行，伴呕血、黑便或鲜红色血便者：加泻心汤、白芨、田 七、侧柏叶、仙鹤草口服中成药：三九胃泰胶囊或三九胃泰颗粒静滴清开灵注射液，以增强清热泻火功效。

二、脾胃湿热（或湿热中阻） 主症：胃皖胀痛，顶胀两胁，平素饮酒食辣、嗜油腻 次症：口干、口苦、口臭，不欲多饮，尿黄，大便不爽 舌象：舌红，苔黄厚腻脉象：脉滑数 分析：湿热中阻，热盛肉腐成溃疡。

治法：清热化湿，理气和胃方药：自拟清胃灵加减蒲公英15g 蛇舌草15g川楝子12g 元胡15g鸡内金12g 乌贼骨15g 加减：胃胶痛彻背，背痛彻胸者，加瓜萎壳15g 、郁金15g ＞佛手15go 口服中成药：三九胃泰胶囊或三九胃泰颗粒。

静滴清开灵注射液，增强清热化湿功效。

三、 脾胃气虚（或脾胃虚弱）茵陈15g 郁金15g 枳壳15g 厚朴15g 甘草6g主症：胃皖隐痛，饥饿或劳累后明显。

次症：乏力，胃皖饱胀，納呆，腹满肠鸣，大便澹泄，面色无华。

舌象：舌淡胖，质嫩，苔薄白或无苔。

脉象：沉细弱。

分析：脾胃亏虚，胃失濡养，故胃痛。

治法：健脾益气。

方药：四君子汤加减。

党参15g 白术15g 茯苓15g 甘草6g加减：气虚甚者，用党参；气虚兼虚热者，用太子参代党参。

夹湿热证，或脾虚湿热证（兼身休困重，舌红胖边有齿痕，苔黄腻, 脉滑数）者：加蒲公英、白花蛇舌草、茵陈。

兼肝郁胃痛明显者：加金铃子散（川楝子、元胡索）。

兼寒邪者：炮姜、砂仁、甚或加熟附片。

兼瘀阻胃络者：加丹参、田七。

兼胃阴虚者：石斛、玉竹、乌梅。

大便干结者：加火麻仁。

纳差者：加内金、麦芽、谷芽、山楂、神曲。

日久肝肾阴虚者：可加山萸肉、生地。

口服中成药：胃乃安胶囊。

静滴参麦注射液，或静滴黄罠注射液，增强健脾益气功效四、肝郁脾虚主症：胃皖疼痛，牵连两胁，乏力。

次症：食欲减少，食后腹胀，暧气吞酸，烦躁易怒，情志忧郁。

舌象：舌淡红、苔薄白。

脉象：弦细。

分析：脾胃木虚，忧思肝郁，乘脾犯胃，胃失濡养，故胃痛。

治法：健脾疏肝，行气止痛。

方药：四君子汤合四逆散加减。

党参15g 白术15g 茯苓15g 甘草6g柴胡12g 白芍15g 枳壳15g党参、白术、茯苓健脾益气，柴胡、白芍、枳壳疏肝理气，甘草健脾、调和诸药。

加减：胃痛明显者：合用金铃子散。

肝郁气滞者：佛手、元胡、川楝子。

瘀血停滞者：失笑散。

阴虚明显者：石斛、生地、芦根、花粉、乌梅。

口服中成药：逍遥散加减。

静滴生脉注射液，以增强健脾益气功效。

五、脾胃虚寒主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹或受凉疼痛加剧，得饮食或温熨后减轻次症：面色无华，泛吐清水，神疲纳差，四肢倦怠、不温，大便澹薄舌象：舌淡胖，边有齿痕，苔薄白脉象：沉细无力分析：脾胃阳虚，或素体脾胃阳虚，寒邪客胃，胃失温煦，则胃痛治法：温中健脾，和胃止痛方药：黄罠建中汤加减黄罠15g 芍药12g 桂枝13g 木香10g 鸡内金12g 田七粉3g 厚朴15g 甘草6g健胃舒颗粒，功能健脾温中，理气消滞，活血止痛，用于脾胃虚寒兼气滞胃痛患者，每次5g , 3次/日，饭前半小时水冲服。