头脑风暴法的流程图
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
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第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 检查预定目标执行情况
的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及
「造成的結果」，而不是直接放在「为什么会 发生」。
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第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的佐证。事件相关信息最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡 忘了。 信息收集包括目击者說明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分
海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累 的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实 际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
谢谢聆听！
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根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备 •证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起
护理质量培训基础护理合格率90护理安全督查发生护理不良事件4件质量管理小组质控完成率70操作考核5人未考理论考核合格率80护理文书合格率85工作质量材料人员方法时间患者病情复杂护理记录格式不断更新签名较多病人入科时患者抢救时交接班时急于下班新增内容多进修生新同事多字迹潦草检查不全面监管不力未培训自查能力不够原因型鱼骨图原因型鱼骨图如何提高护理文书书写合格率人员时间培训制定规范科室及护理部组织学习全院统一书写格式加强责任心下班前自查简化护理文书加强特殊时段书写质量原因之二步骤二原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤三原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤四小要因小要因小要因小要因原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤五小要因小要因小要因小要因孙要因孙要因孙要因孙要因注
如何做FOCUSPDCA
FOCUS-PDCA主讲人：林锋（专科运营班）时间：2016年8月24日如何做目录CONTENTS PART 03 HOW PART 02 WHYPART 01 WHAT01 WHAT ARE FOCUS-PDCA起源于20世纪20年代，由著名统计学家休哈特提出“计划－执行－检查”（Plan-Do-See，PSD）的质量管理模型美国质量管理专家戴明将PSD发展成为“计划－执行－检查－改善”（Plan-Do-Check-Action）是一切管理活动有效进行的科学方法和基本程序PSD PDCA 应用PDCA由来旨在更仔细了解和分析程序中的环节，改进质量美国医院组织（HCA）于20世纪90年代创造的一项持续质量改进的模式美国质量管理专家戴明将PDCA用到质量领域故称“戴明环”F OCUS P D C AF-发现问题O-成立改进小组C-明确现行流程和规范U-出现问题的根本原因分析S-选择可改进的流程聚焦问题P lan D o C heck A ction 标准化计划实施效果确认改善问题02WHY WE NEED FOCUS-PDCA医院评审设计导向卫计委有关领导关于医院评审评价的讲话：“以医疗品质和服务成效作为评审的重点，使医院把工作重点转移到质量与安全的持续改进上来。
”因此，医院建立一个质量持续改进的机制，是新一轮医院评审总的导向。
FOCUS-PDCA 氛围管理团队流程能力03HOW TO DO FOCUS-PDCAFirst stage: to find the problemF:发现问题S tep1<<OCUSPDCAF案例-主题选定科室突出问题员工顾客医院政策要求同行竞争医院目标管理主管方针市一省中医评价项目问题点重要性迫切性可行性组能力总分排名选定降低免疫力低下患者肛周感染发生率降低免疫力低下患者口腔感染发生率降低血液科患者深静脉导管感染发生率增加血液科层流病房床位周转率案例-主题选定科内迫切需要解决的问题评价项目问题点降低免疫力低下患者肛周感染发生率降低免疫力低下患者口腔感染发生率降低血液科患者深静脉导管感染发生率增加血液科层流病房床位周转率案例-主题选定动词（正向或负向）+名词（改善的本体）+衡量指标降低+检验危急值+漏报率缩短+放射病人+候诊时间提高+护士专科+护理能力降低+病人跌倒+发生率××常用工具头脑风暴法案例-主题选定STEP 1自由联想集体思考选定要讨论的主题针对主题快速思考每个成员发表自己的意见将所有意见进行整理分类头脑风暴的步骤常用工具原则自由畅想延迟评判以量求质求异创新限人限时互相激励STEP 1评价项目问题点重要性迫切性可行性组能力总分排名选定降低免疫力低下患者肛周感染发生率降低免疫力低下患者口腔感染发生率降低血液科患者深静脉导管感染发生率增加血液科层流病房床位周转率备注：全体组员共10人按照5-3-1原则参与投票案例-主题选定主题选定STEP 1评价项目问题点重要性迫切性可行性组能力总分排名选定降低免疫力低下患者肛周感染发生率302830241121降低免疫力低下患者口腔感染发生率24202820922降低血液科患者深静脉导管感染发生率20182020783增加血液科层流病房床位周转率182********评分说明分/人/项重要性迫切性可行性组能力5非常重要非常迫切非常可行能自行解决3重要迫切可行需一个部门配合1不重要不迫切不可行需多个部门配合备注：全体组员共6人按照5-3-1原则参与投票案例-主题选定主题选定STEP 1组能力计算方法组员A B C D E F合计分值分值35553324平均分值24/6=4.0评分标准能自行解决需一个单位配合需多数单位配合参考分值531组能力=4.0/5*100%=80%案例-名称解释与衡量指标CUSPDCAF The second stage: the establishment of the CQI groupO: 组成小组2<<S tepO建组日期：2013-9-1职务姓名职称岗位分工组长江XX 副主任医师负责总体统筹与规划组员孙XX 副主任医师负责组织、任务分配及沟通范XX 副主任护师负责方案组织和推行史XX 主管护师负责流程规划和重组向XX 护师负责具体内容推行周XX护师负责具体内容推行小组成员合计：6人本次活动时间：2013年9月1日至2014年5月31日案例-成立CQI小组成立CQI小组STEP 2CQI:Continuous Quality ImprovementUSPDCAF O The third stage: the existing dispensing process analysisC:明确现况及设定目标3<<S tepC1ONE绘制流程图常用工具—流程图患者进入血液层流病仓常规入仓宣教（含预防肛周感染内容）是否发生肛周感染对症治疗常规护理出院NOYES 免疫力低下患者肛周清洗流程图绘制人：XX绘制日期：2013年9月10日绘制流程图标题正文绘制人及日期患者进入血液层流病仓常规入仓宣教（含预防肛周感染内容）是否发生肛周感染对症治疗常规护理出院NOYES免疫力低下患者肛周清洗流程图绘制人：XX绘制日期：2013年9月10日绘制流程图开始符号过程符号抉择符号终止符号流程图符号的介绍符号名称意义准备（start）流程图开始过程（process）具体的任务或工作决策（decision）不同方案选择终止（end）流程图终止路径（path）指示路径方向文档（document）输入或输出的文件已定义过程（predefined process）使用某一已定义之处理程序连接（connector）连接另一流程图的出入口批注（comment）表示附注说明时用流程图的基本结构循序结构12 3选择结构重复结构流程图的基本结构报批设备安装申请项目招标循序结构1•本结构适用于处理的步骤是按顺序进行的，是最简单的一种逻辑结构运用时机•DO 动作一THEN DO 动作二语法2选择结构•本结构适用于须经选择或决策过程，再依据选择选择或决策结构，择一进行不同处理程序运用时机•IF 条件判断THEN DO 动作二ELSE DO动作三语法外训申请是否计划内开始否是批准驳回工具4查检表3重复结构通过不通过课件制作评审颁证备案开始•本结构适用于动作依据条件需要重复执行的情况，直至判断框中的条件已不再被满足。
护理——品管圈常用手法介绍
100%
利用层别法分析，得出结论：夜班是造成差错发生的主要班次， 应优先采取措施进行改善。
柏拉图
定义：柏拉图是美国品管大师裘兰博士运用意大利经济学家柏拉 图的统计图加以延伸所创造出来的，又称排列图，是根据所收集的数 据，按不良原因、状况、发生位置等不同区分标准，以寻求占最大比 率的原因、状况或位置的一种图形。
权重
1 2 3
加权评分结果
评价项目 改善主题
迫切性 2.8
可行性 3.15
圈能力 1.85
加总
排名
提高静脉留置针 一次穿刺成功率
3*2.8=7.6
2*3.15=6.3
2*1.85=3.7
17.6
1
提高健康教育的 有效率
1*2.8=2.8
3*3.15=9.45
提高护理服务的 满意度
2*2.8=5.6
1*3.15=3.15
1*1.85=1.85 3*1.85=5.55
14.1
3
14.3
2
甘特图
定义：以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表 示出任何特定项目的活动顺序和持续时间。
作用：直观的看到活动计划和进展情况。
组成：横坐标表示时间，纵坐标表示活动内容；虚线表 示计划，实线表示实施。
优点：一目了然；预估轻重；掌握进度；制作简单。
应用实例：
选项
留置针（副）
患儿配合差、易动
正正正正正正 一
查检表
小计
31
沟通、宣教不到位
正正正正
20
操作不当
正正
10
静穿刺技能欠佳
正正
10
合计
正 正 正 正 正 正 正 正 正 正 正正 正 正一
医院常用质量管理工具和改进方法PDCA PPT课件
4.排列图
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意大利经济学家Pareto发现：少数人占有着绝大 多数财富，而绝大多数人却占有少量财富处于贫 困的状态。这种少数人占有着绝大多数财富左右 社会经济发展的现象，即所谓“关键的少数和次要 的多数”。
人们把这个“关键的少数、次要的多数”的原理应 用于质量管理中，便成为常用方法之一。 因而 也称 Pareto图。
新流程标准化 A
持续改进
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10.趋势图
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用来表示时间与数量的关系，即因时间关系而产 生各项资析法
是一种评估方法，组织用这种方法把其在某一具 体过程的自身表现同某一被认可的领先者在某一 可比过程中的“最优方法”表现相比较，以识别质 量改进机会的方法。
PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而 复始地进行。
一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题 没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个 PDCA循环，依此类推。 持续改进无止境！！
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PDCA循环四个特点
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大环套小环
在PDCA的某一阶段也会存在制定计划、落实计划、检 查计划的实施进度和处理的小PDCA循环
典型的模式：“四个阶段”、“九个步骤”和“七种工具”
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PDCA循环九个步骤
F－发现问题 O-成立改进小组 C-明确现行流程和规范 U－出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程
Logo
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PDCA常用七种工具
Logo
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常用质量改进工具与方法
Logo
流程图
检查表
甘特图
鱼骨图
排列图
头脑 风暴法
抢救成功率85%
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控制图应用
Logo
应用控制图对生产（医疗）过程不断监控，当异 常因素刚一露出苗头，甚至在未造成不合格产品 之前就能及时被发现，就采取措施加以消除，起 到预防的作用。
DMAIC 过程活动要点及其工具
头脑风暴法 (brainstorming) 亲和图 (affinity diagrams) 树图 (tree diagram) 流程图(flow chart) SIPOC 图 平衡记分卡(balanced scorecard)
常用工具和技术
力场图(force field chart) 因果图(cause and effect diagram) 顾客的声音(VOC) 质量功能展开（QFD） 不良质量成本(cost of poor quality) 项目管理(project management)
D（界定阶段）
明确问题 确定 Y（CTQ/CTP）
M（测量阶段）
确定基准 测量 Y，Xs
排列图 (pareto diagram) 不良质量成本(cost of poor quality) 因果图(cause and effect diagram) 水平对比法(benchmarking methodology) 散布图 (scatter plots) 直方图(histogram) 流程图 (flow chart) 趋势图(run chart) 测量系统分析 (MSA) 检查表(check sheet) FMEA 抽样计划(sampling plan) 过程能力指数(process capability indices, PCI) 头脑风暴法(brainstorming) 因果图(cause and effect diagram) FMEA 水平对比法(benchmarking) 方差分析（ANOVA） 试验设计(DOE) 测量系统分析(MSA) 调优运算（EVOP） 控制图 (control chart) 统计过程控制 (SPC) 防差错措施 (Poka-Yoke action) 试验设计(DOE) 抽样计划(sampling plan) 假设检验(hypothesis testing) 多变异分析(multi-vari analysis) 回归分析(regression analysis) FMEA 响应曲面法 (response surface methodology,RSM) 过程改进(process improvement) 过程能力指数(process capability indices, PCI) 标准操作程序（SOP） 过程文件控制 (process document control)
PDCA循环图及精解.ppt
背景知识
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戴明和他对品质管理所做的贡献(3)
PDCA 循环是威廉.爱德华.戴明上个世纪五十年代 提出的, 主要为解决问题的过程提供一个简便易行 的方法。
1950年，戴明到日本担任产业界的讲师及顾问，其间帮助整顿、 创立日本产业制度，塑造了风靡世界的日本企业管理模式。
他的主要目的是，在持续改善的过程中运用PDCA循环，重建日 本产业，从而使他们在不久的将来在世界市场中具备竞争力。
戴明和他对品质管理所做的贡献(2)
戴明对品质管理所做的贡献主要在于，推广关于品 质变异产生的原因和造成的影响的见解。
戴明的十四步法有助于减少变异。十四步法的六个 都是关于工作中的培训。戴明认为，如果给予工人 的培训不足够，他们每个人就会用不同的方法去完 成同样的任务, 从而增加变异。
戴明对全面质量管理理论所做的贡献是推广了休哈 特的SPC理论和PDCA思想，并将它们付诸实现。
分析组织好的数据输出步骤13的输入对问题完整的描述输出步骤13的输入对问题完整的描述提示要明白你为什么要作这些图形要避免没有目的地滥用图表要明白你为什么要作这些图形要避免没有目的地滥用图表其他图形工具其他图形pdcapdca步步通步步通slide25目的比较所有可能的原因然后辨认对质量问题有直接影响的主要因素目的比较所有可能的原因然后辨认对质量问题有直接影响的主要因素计划步骤3找出影响质量的主要因素过程找出真正影响问题的主要原因过程找出真正影响问题的主要原因提示原因仅限于那些对质量有直接影响的提示原因仅限于那些对质量有直接影响的输出步骤32的输入主要原因输出步骤32的输入主要原因工具关联图亲和图实验设计法工具关联图亲和图实验设计法pdcapdca步步通步步通slide26目标确认所有可能的解决方法以及简单快速地验证这些方法的可能性目标确认所有可能的解决方法以及简单快速地验证这些方法的可能性计划步骤41寻找可能的解决方法过程决定简单的验证是否可能过程决定简单的验证是否可能提示解决方案限制在10个以下提示解决方案限制在10个以下输出步骤32的输入关于解决方法的简明清单输出步骤32的输入关于解决方法的简明清单工具头脑风暴和投票法工具头脑风暴和投票法pdcapdca步步通步步通slide27行动计划5界定何事何地何人所需资源何时预期结果序号行动地点责任人资源时间预期结果传送器之间的速度同步杰克电器柜电气维修检查传送系统的锋利边缘杰克机械维修pdcapdca步步通步步通slide28slide29slide30检查步骤6评估结果分析数据过程结果确实体现出改进吗
2024年医院感染风险管理方案
2024年医院感染风险管理方案按照《三级综合医院评审标准实施细则》《医疗机构预防感染控制度》的要求，对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。
依据《GB/T24353风险管理原则与实施指南》《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》等相关标准作为风险评估的准则，制定我院医院感染风险管理方案。
一、概述感染风险：暴露于潜在有害感染源的可能性，暴露后果的严重性(潜在严重性)或可能的危害；医院感染风险：住院患者在医疗机构获得感染的可能性及严重性；3、医院感染风险管理：对医院感染高危因素及时识别，确定工作重点，用有限的人力物力，有效地落实医院感染预防控制措施，最大程度降低感染的发生。
二、感控风险评估小组为进一步有效开展风险管理工作并有序落实执行措施，成立感控风险评估小组，成员如下：指导组长：感控专职人员（XXX）组长：选2名责任心强的科室感控员组员：重点科室的感控员小组职责：对全院的医院感染风险进行评估，并制定风险应对措施，遇特殊情况应及时进行风险评估和风险应对措施。
三、医院感染风险管理计划（一）目的为进一步加强我院医院感染的风险管理，完善医院感染危险因素的监测体系，并提高我院医务人员应对医院感染风险发生的能力，充分发挥风险管理在医院感染管理中的作用，切实降低医院感染危险因素，保障医疗安全。
（二）管理范围1、管理内容项目重点人群、重点环节、高危因素；全院综合性风险评估；病例、病种风险评估；医院感染聚集、流行和暴发风险评估等。
（三）基本要求1、按照医院感染风险评估制度，科室制定医院感染风险评估工作方案，根据实际情况开展医院感染风险评估，出现风险因素变化时候应重新进行风险评估；感控科进行监督提供技术指导；2、通过风险评估査找本院及重点科室医院感染的关键风险点，明确危险因素的风险等级；3、根据风险评估结果，提出感染风险应对策略，釆取针对性的干预措施开展感染预防控制工作。
4、通过监督和检查，评价感染风险控制情况。
制作思维导图的8大常见方法
制作思维导图的8大常见方法思维导图是一种常见的图形思维工具，应用到小学课堂教学时，能帮助学生迅速理清思路，提升记忆效果。
绘制思维导图有以下8种方法：树状图(Tree Map)树状图主要用来对事物进行分组或分类。
树状图主要用来对事物进行分组或分类。
在最顶端，写下被分类事物的名称，下面写下次级分类的类别，依此类推。
括号图(Brace Maps)括号图多用于分析事物整体与局部的关系。
一般括在图的左首写上主题，然后放一个大括号，囊括这个主题的主要部分，之后对每个部分用一个括号再描述细节。
桥状图(Bridge Maps)一种主要用来进行类比和类推的图。
这是一种主要用来进行类比和类推的图。
在桥型横线的上面和下面写下具有相关性的一组事物，然后按照这种相关性，列出更多具有类似相关性的事物。
气泡图(Bubble Maps)气泡图通常用于定义事物的属性或相应的联系。
气泡图通常用于定义事物的属性或相应的联系，主要是使用形容词或形容词短语来描述物体。
在画气泡图的时候，一般在中心圆圈内写下被描述的物体，外面圆圈内写下描述性的形容词或短语。
双重气泡图(Double Bubble Maps)双重气泡图也叫气泡图的升级版，这也是一件分析“神器”，主要用于两个主题间的比较和对照。
双重气泡图也叫气泡图的升级版，这也是一件分析“神器”，主要用于两个主题间的比较和对照，从而找到它们的差别和共同点。
具体在绘制的时候是将两个主题分别画在两个圆中，周围的泡泡就是关于主题的属性或者联想，如果一个泡泡和两个主题都关联，那么它就可以用线跟两个主题圆都连起来。
这样的好处是，两个主题有什么共性就可以一目了然了。
流程图(Flow Maps)流程图主要用于描述一件事情的各个过程(包括发生顺序、时间过程、步骤等)。
流程图主要用于描述一件事情的各个过程(包括发生顺序、时间过程、步骤等)。
绘制时通常是在最大的方框内，先写好这个事情的主题，然后用小方框描述完成这个事情所需要的每个步骤，并且用箭头将这些步骤联系起来。
ISO22163风险管理程序
文件制修订记录1. 目的通过对企业运营风险/机会的分析和控制，降低风险发生的概率或风险导致的负面影响，同时把握机会改善运营绩效。
2. 适用范围适用于公司的运营管理过程中的所有风险/机会的管理活动。
3. 发布范围总经理、管理者代表、公司各部门。
4. 定义风险：对目前所采取的行动，在未来没有达到预期结果（失败）的可能性，其大小可用失败的概率和失败的后果两个变量来标识。
5. 职责5.1运营经理：负责组织识别运营中存在的风险/机会，负责组织对风险进行评估和管理。
5.2相关部门：负责运营执行过程中，与本部门有关的风险/机会管理。
6. 程序内容6.1风险/机会的识别6.1.1运营经理负责组织在运营评审时识别运营中可能出现的风险/机会,并记录其特征：1）描述可能发生的不利事件或系列事件，过去发生的不良事例的确认；2）说明对风险发生的工作范围的直接不利影响；3) 对产品适用的法律法规、客户要求的变更造成的风险；4) 紧急情况造成的风险；5) 设备、工装夹具、刀具对产品质量造成的风险；6) 产品售后的风险；7) 产品设计开发阶段的设计失效风险①；8) 过程失效的风险①。
注①：设计失效和过程失效可参考失效模式分析中DFMEA设计失效模式分析和PFMEA 过程失效模式分析的方法对设计和生产过程存在的风险进行评估，若选用其结果应按要求得到控制。
6.2 风险的类型6.2.1战略风险：内外部环境和相关方要求6.2.2运作风险过程和项目风险6.2.3法律风险法律法规和行业标准6.2.4财务风险客户的付款以及内部财务状况6.2.5意外风险紧急事件以及顾客投诉6.3风险识别的方法包括以下几种：6.3.1系统分解法：将一个复杂的运营分解成比较简单的和容易认识的子系统或系统元素，从而识别出各个子系统或系统要素的风险的方法。
6.3.1.2 流程图法：流程图法是运营风险识别中的又一种非常有用的结构化方法。
借助于流程图这种方法帮助运营风险识别人员去分析和了解运营风险所处的具体运营环节，运营各个环节之间存在的风险，以及运营风险的起因和影响。
17种头脑风暴法每一种都是经典
17种头脑风暴法每一种都是经典头脑风暴是一个常用的创造性思维方法，可以帮助人们集思广益，产生创意和解决问题。
在这篇文章中，我将介绍17种经典的头脑风暴法，每一种都有其独特的特点和适用场景。
让我们一起来了解吧。
1. 能力矩阵法：将问题或主题分解为多个维度，并在每个维度上列出相关的能力。
通过交叉组合，寻找出不同能力之间的关联，从而引发新的思考。
2. 逆向思维法：反转问题的角度，思考相反的方向。
例如，如果问题是如何提高销售额，反向思考，则应该寻找降低销售额的原因，并从中找到改进的方向。
3. 交叉思维法：将不同领域的思维和观点交叉融合，创造全新的解决方案。
通过与其他领域的专家合作或进行跨学科的研究，可以获得更广阔的视角。
4. 模型转换法：将问题转化为另一个模型或领域，通过参考其他模型的解决方案来寻找启示。
例如，将销售问题转化为生产问题，并借鉴生产领域的最佳实践。
5. 增量思维法：逐步改进问题的方案或策略，而非一次性找到完美解决方案。
通过持续的试错和改进，不断增加方案的价值和效果。
6. 标杆思维法：参考行业或领域的最佳实践，并将其作为目标或标杆来衡量自己的解决方案。
通过学习和模仿行业领先者，可以提高自己的创意和解决问题的能力。
7. SWOT分析法：分析问题或主题的优势、劣势、机会和威胁。
通过了解自己的优势和机会，并解决劣势和威胁，可以找到更好的解决方案。
8. 随机联想法：通过随机选择一个词或概念，并将其与问题相关联，引发新的思考。
这种方法可以打破常规思维，激发创意和创新。
9. 闭环思维法：将问题或主题看作是一个闭环，并通过不断的反馈和学习来改进解决方案。
这种方法注重持续的优化和完善，以达到最佳效果。
10. 故事情节法：通过构建一个故事情节，来诠释问题或主题并引发新的思考。
这种方法可以激发想象力和情感共鸣，从而产生更有创意的解决方案。
11. 心智地图法：将问题或主题作为中心点，并围绕其制作一个思维地图，记录和整理相关的观点和想法。
流程图(flowchart)
流程图(flowchart)又名：过程流程图(process flowchart)，效劳流程图(process flow diagram)方法演变：概略流程图，自上而下流程图，细节流程图，流程展开图，多层次流程图➢概述流程图是按顺序分别描述过程的各个阶段的图表。
它可以按顺序展示操作，进入或流出系统的材料或效劳，需要作的决定以及所涉及的人，每步所需的时间，以及过程措施。
描述的过程可以是任何事情：治理或效劳过程、制造过程、质量改良方案过程。
该工具作为七种质量操纵工具中的一种，有广泛的用途。
➢适用场合·对已完成的过程形成更好的理解；·研究改良过程时；·和别人交流过程实施时；·与同一个工程的相关人员进行更好的交流；·对过程进行记录时；·方案工程时。
➢实施步骤所需材料：卡片或商务贴、一大张挂纸或新闻用纸、记号笔。
1确定要画的过程。
将它写在一张大卡片或商务贴上，并放在顶部。
商量决定过程涉及的范围：过程从哪里或何时开始？在哪里或何时结束？商量决定图中包含的细节程度。
2用头脑风暴法找出过程中发生的全部步骤。
在每张卡片上写下一个。
虽然按顺序能够援助我们想起全部的步骤，但此时顺序并不重要。
3按合理的顺序排列步骤。
4当图中包含了全部的步骤并且全部人都对此流程图达成一致意见时，在各个步骤间用箭头表示过程的流向。
与过程中涉及的其他人一起检查流程图〔包含工人、主管、供给商、顾客〕，以确保无误。
下面是几种流程图的演变。
由于仍有一些其他种类流程图可以用于不同的情况，全部它们被单独列出。
参阅“箭头图〞、“流程展开图〞、“自上而下流程图〞以及“工作流程图〞。
➢考前须知·不要担忧画流程图的方法不对。
正确的方法就是能援助组员了解过程的方法。
·在流程图主要包含参与过程的全部关键人物。
这包含那些在过程中起到作用的人：供给商、顾客和主管。
可以通过事前采访他们，和／或在间歇时给他们看正在绘制中的流程图，并获得反响信息。
品质改善十大手法及流程
PDCA循环法是一种不断改进、不断完善的品质管理方法，通过持续的计划、执行、检查和处理，不断发现问题、解决问题，推动品质的持续改进。
PDCA循环法强调全员参与和团队合作，鼓励员工提出改进意见和建议，共同推动品质改善。
PDCA循环法是一种品质改善的基本方法，由美国质量管理专家W.E.Deming提出，包括Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（处理）四个阶段。
P阶段
确定品质改善的目标和计划，包括对现状的把握、问题的识别以及解决方案的制定等。
C阶段
对实施效果进行检查和验证，确认改善措施是否达到了预期效果。
A阶段
对实施效果进行处理，总结经验教训，将有效的措施标准化，并针对未解决的问题制定新的计划，进入下一个PDCA循环。
D阶段
按照计划实施改善措施，确保计划的执行和落实。
总结词：检查表法在品质改善中广泛应用于产品、服务、过程或系统的质量评估和改进。
分层法
CATALOGUE
08
分层法是一种通过将数据按照一定的特性进行分类，并对各类数据进行统计分析，以找出问题原因和改善方向的方法。
它通过对数据的分层，能够更准确地识别出问题的根本原因，从而采取有效的措施进行改善。
检查表法
CATALOGUE
07
总结词
检查表法是一种通过制定详细的标准和检查表，对特定对象进行检查和评估的方法。
详细描述
检查表法是一种结构化的评估方法，通过制定详细的标准和检查表，对产品、服务、过程或系统进行检查和评估，以确保达到预设的质量要求。这种方法通常用于识别和纠正问题，以及预防潜在的缺陷和错误。
详细描述
通过对流程进行优化和改进，可以提高效率、降低成本、提升质量。
DMAIC 常用工具
6西格玛管理系统讲座（五）关于6西格玛管理的业绩突破方法6西格玛管理不仅是理念，同时也是一套业绩突破的方法。
它将理念变为行动，将目标变为现实。
这套方法就是人们常常谈到的6西格玛改进方法DMAIC和6西格玛设计方法DFSS。
DMAIC是指定义(Define)、测量(Measure)、分析(Analyze)、改进(Improve)、控制(Control)五个阶段构成的过程改进方法，一般用于对现有流程的改进，包括制造过程、服务过程以及工作过程等等。
DFSS是Design for Six Sigma的缩写，是指对新流程、新产品的设计方法。
这里，我们仅对DMAIC方法作一说明。
很多文章和书籍已对DMAIC方法作了比较详细的介绍了。
这里，我们对其做一简单的归纳。
一个完整的6西格玛改进项目应完成“定义D”、“测量M”、“分析A”、“改进I”和“控制C”5个阶段的工作。
每个阶段又由若干个工作步骤构成。
虽然，Motorola、GE、6Sigma P1us、Smart Solution等采用的工作步骤不尽相同，有的采用6步法，有的采用12步法或24步法。
但每个阶段的主要内容是大致相同的。
各阶段的主要工作如表1所示。
每个阶段都由一系列工具方法支持该阶段目标的实现。
表2列出了每个阶段使用的典型方法与工具。
也许有人会问：“DMAIC与PDCA循环有什么不同?”“DMAIC所使用的工具与质量改进工具有什么不同?”“6西格玛项目与QC小组的项目有什么不同?”这里，让我们来看一看DMAIC方法的一些特点：特点1：正如前面介绍的那样，6西格玛项目所要解决的问题是从顾客端追溯分解而来的，是从组织发展战略与目标追溯分解而来的。
每一个6西格玛项目都应支持顾客满意程度的改善，支持组织的战略目标的实现。
对管理者来说，需要“做正确的事情”，而不仅是“把事情作正确”。
同时，在项目定义阶段还需要将问题充分分解，将每一个项目界定在一个理的范围内，使其在3—6个月的时间内能够完成。
质量管理的新七种工具
关联图的绘制步骤 1 针对问题收集资料 2 用短句词汇归纳要素 3 根据关系连接要素 4 改进图形表明问题要因
关联图主因和问题判别 1 箭头只进不出是问题 2 箭头只出不进是末端因素 3 箭头有进有出是中间因素 4 箭头出多于进可作为主因
亲和图的绘制步骤 1 确定主题 2 收集资料 3 资料卡片化 4 汇总整理卡片 5 制作标签卡片 6 作图
亲和图应用的常见错误 1 应用范围错误 2 问题复杂化 3 用作因果图论证 4 采用逻辑思维画成关联图
系统图 系统图就是倒立状态的因果图，是根据目的找出手段，而又将上一级手段作为目的找出手段，按顺序层层展开的树状图。 系统图有从左到右单侧展开型和自上而下宝塔型两种形式。 主要用途有： 1 用于措施展开； 2 用于因果分析； 3 矩阵图配合使用。
水平对比法 水平对比法又叫标杆管理，是把产品或服务的过程及性能与公认的领先者进行比较，以识别改进机会的一种方法。 其应用程序： 1 确定对比目标； 2 确定对比对象； 3 收集资料； 4 归纳、整理和分析资料； 5 进行对比分析； 6 制订改进措施和实施计划。
新七工具概述 20世纪70年代末80年代初，日本“质量管理研究会”根据推进全面质量管理的需要，经过多年研究和实践，提出“质量管理新七种方法”，简称“新七种工具”。 “新七种工具”结合统计方法和思考过程，充分体现全面质量管理特点，完善了质量管理理论。 “老七种工具”偏重统计分析，而“新七种工具”偏重思考分析。
矩阵图的应用程序 1 确定事项 2 选择对应的因素群 3 选择适用的矩阵图 4 分析评价各因素的关联 5 行列终端统计并明确解决问题关键
矩阵数据分析法 当矩阵图上各要素之间的关系能够定量表示时，通过计算来分析整理数据的方法。主要是数量化方法和主成分分析法等的具体应用，属于数学上的多元分析方法。 主要用途： 1 预测定型； 2 质量分析； 3 满意度调查； 4 新产品用途分析； 5 理化性能光电特性分析。 （案例：食品爱好、成教满意度等）
质量管理 常用几种统计工具与技术
4）为每类的记录内容选定标题。找出或另写 出一张能代表该组内容的主卡片；把主卡片 放在最上面。
5）按类(组)将卡片中的信息加以登记、汇总； 画出亲和图。
第5章
几种常用统计工具与技术
一、系统图（树图）
树图(Treed)又叫系统图。树图是表示某个 质量问题与其组成要素之间的关系，从而明 确问题的重点，寻求达到目的所应采取的最 适当的手段和措施的一种树枝状图。
主要用途有：
(1)企业方针目标实施项目的展开； (2)在新产品开发中进行质量设计展开； (3)为确保质量保证活动而进行的保证质量要素(事项)
进行FMEA的目的
1）发现，评价产品/过程中潜在的失效及其结 果；
2）确定与产品有关的过程潜在失效及其结果； 3）确定失效对顾客的影响； 4）确定潜在制造或安装过程失效起因，确定
减少失效发生或找出失效条件的过程控制变 量； 5）减少缺陷的严重性； 6）提高对缺陷的发现概率。
实施FMEA的步骤
①确定被分析的缺陷名称：根据零件的工艺特性，对 特定工序列出每一个可能发生的潜在失效模式。
▪ 8D报告适用的范围和作用
范围： 8D报告适用于解决各类可能遇到的简单或复
杂的问题。 作用：
1、提高解决问题的效率,积累解决问题的经验。 2、提供找出现存的与质量相关问题的框架, 杜 绝或尽量减少重复问题出现。
8D报告的主要内容
1、8D 包含8个解决问题的步骤。8D报告针对出现的 问题,找出问题产生的根本原因,提出短期,中期,和长 期对策,并采取相应行动措施。
头脑风暴法的用途:
试题9：工程项目风险管理
工程项目风险管理一、选择题1、承包商在获得某国际工程的合同后，为了规避风险降低成本，在征得发包人的同意后，可以将工程按专业性质或范围( B )给若干家承包人。
A、转包B、分包C、指定分包D、层层分包2、项目风险管理过程贯穿于项目实施的全过程，其不包括( D )。
A、风险响应B、风险评估C、风险识别D、风险跟踪3、由于雇主延迟付款而使咨询公司承担一定风险，这属于( B )。
A、政治风险B、经济风险C、工程技术风险D、管理风险4、属于风险识别步骤的是( B )。
A、用经验进行判断B、确立风险因素的初步清单C、调查统计记录D、分析财务报表5、分包风险是属于( C )方面的风险。
A、政治B、经济C、工程技术D、管理6、风险分析的方法不包括( A )。
A、现场调查法B、调查和专家打分法C、层次分析法D、统计和概率法7、下列( C )不属于风险管理的主要方法。
A、风险回避B、控制损失C、风险分离D、风险转移8、以下工程咨询风险因素中，属于管理风险的是( B )。
A、延迟付款B、公共关系C、工程变更D、分包9、工程咨询分包的风险来自两个方面，即作为咨询公司选择分包单位可能出现的风险和( C )。
A、分包单位被施工承包商雇用的风险B、分包中的责任不清造成的风险C、作为分包单位被咨询公司雇用可能出现的风险D、分包单位违约的风险10、风险是一种客观存在的损失的发生具有( C )的状态。
A、不可预见性B、不可避免性C、不确定性D、不可预防性11、、( A )是风险管理的第一步。
A、风险识别B、风险预测C、风险分析D、风险控制12、由于雇主延迟付款而使咨询公司承担一定风险，这属于( B )。
A、政治风险B、经济风险C、工程技术风险D、管理风险13、不属于风险的三个要素的是( C )。
A、风险因素B、风险事故C、风险管理D、风险损失14、工程咨询风险识别的方法不包括( B )。
A、进行环境分析B、判断风险承受能力C、参考统计记录D、确定风险潜在损失一览表15、风险管理的方法可以分为两大类：风险控制法和理财法。
PDCA循环八步骤详解
PDCA循环的八个步骤
步骤 1. 分析现状，找出存在的质量问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 步骤 2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素 2.1 寻找可能的影响因素并验证 步骤 3. 找出影响质量的主要因素 3.1 比较并选择主要的、直接的影响因素 步骤 4. 针对质量问题的主要因素，制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源
输出
何事: 问题描述 – 有什么现象？ è 何地 发现了问题? è 何人 同这个问题有关? è 何时 从何时开始? 重复发出? è 为何 问题是重要的? è 如何 – 用%, 个数, PPM, 时间等术语量化 è 清晰的问题定义 (记录在项目记录上) è 流程图
è
工具
è
提示
问题陈述
è 5W
è
+ 1H
戴明和他对品质管理所做的贡献(3)
PDCA 循环是威廉.爱德华.戴明上个世纪五十年代 提出的, 主要为解决问题的过程提供一个简便易行 的方法。 1950年，戴明到日本担任产业界的讲师及顾问，其间帮助整顿、 创立日本产业制度，塑造了风靡世界的日本企业管理模式。 他的主要目的是，在持续改善的过程中运用PDCA循环，重建日 本产业，从而使他们在不久的将来在世界市场中具备竞争力。
PDCA
问题解决方法指南
戴明和他对品质管理所做的贡献
威廉.爱德华.戴明，1900年10月14日出生于美国依阿 华州的苏市. 1921年，他从怀俄明州立大学毕业，并取得电气工程 学士学位. 1925年, 他从科罗拉多大学获得硕士学位, 1928年, 又 获得耶鲁大学的博士学位. 这两个学位都是关于数学和 数学物理学的。 1950年，日本科工联合会设立了戴明奖，并且每年都 在日本颁发，以奖励那些为统计理论做出突出贡献的 人.
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小组成员提出 见解
介绍问题
如组员感到困惑， 可做一简单练习 鼓励组员自由提出 见解
指定一人在看板记 录所有见解
会后以鉴别的眼光讨 论所有列出的见解 也可以让另一组人来 评价
头脑风暴法的实施步骤
1. 重温头脑风暴法的步骤与规则 2. 在活页纸或黑板上记下欲讨论的问题或议项，这样每人都能准确理解会议的中心议题 3. 发表意见
产生大量的可选择方案后，我们就有更好的 机会发掘更多的观点来帮助我们解决问题
头脑风暴法的使用
• • • • 个人使用 小组使用 在制定因果表时预估可能的原因 产生可能的解决问题的答案（常用于解决问题 树中的某一个节点） • 预测实施解决问题方案时可能遇到的阻碍 • 可利用BBS聊天室进行Brain Storming（在网上 copy一个Homepage)
Brain Storming 头脑风暴法
头脑风暴法是鼓励在小组中进行创造性思维的最常用方法
头脑风暴法的作用：
• 想出许许多多主意
• 列出一长串创造性 解决办法， 从中选出有希望的方案 • 克服创造性思考时受到的限制 战略规划
…….
6-12 人小组
产品开发 与革新
组 织
人力资源
头脑风暴法的类别和特点
•
这些步骤完成后，结束头脑风暴法，用其他的分析工具来正式评价这些观点的质量和有效性
场地的大小 • 较集中的封闭空间（15平方米） • 装饰简单
• 足够的白板，可以记录
• 有水喝
人员的组成
• 5－10人 • 有主持人 • 有记录员
主持人的要求 • 对主题有深刻的理解 • 不独断 • 有激情 • 能控制场面和进度 • 会戴2顶帽子，一顶帽子充当主持人，一顶帽子 充当参与者 • 有引导能力
无组织的头脑风暴法
• • • • 每人随意发表意见 在活页纸或黑板上记下每一条建议；所有的建议 应随时可见 如果人们运用头脑风暴法时，讨论或评价某一条 意见，主持人应提醒他们遵守规则 当小组无意见发表时，主持人应设法激发更多的 观点，如：“如果钱不成问题呢？”或“我们怎 样综合这些意见呢？” 当无新的意见产生时，如果必要，应要求组员解 释、确认先前发表的意见 • • • • • • •
有组织的头脑风暴法
每人用头脑风暴法独自写下尽可能多的建议 每人轮流发表一条意见 在活页纸或黑板上记下每一条意见；所有的意见 应随时可见 若讨论或评价某一条意见时，主持人应提醒他们 注意规则 在继续轮流发言时，若无意见，则说“通过”。 轮流发言至人人皆无意见为止 必要时，主持人应设法激发更多的观点 若无新的意见产生，如果必要，可要求组员解释、 确认先前发表的意见
用于解决问题树中的某一个节点
？
提出某个问题
•不要离题太远 •不要太深入
Brain Storming 的流程
确认要讨
论的问题
准备 会场
组织
人员
宣布
主题
Brain
整理问 题，找出 Storming 重点问题
会后 评价
从明确问题到会后评价，头脑风暴法有三个阶段
主持人在看板 上记录 明确阐述问题 会后评价
规则二
异想天开！——说出能想到的任何主意
规则三
越多越好！——重Байду номын сангаас量而非质量
规则四
见解无专利！—— 鼓励综合数种见解 或在他人见解上进行发挥
集思广益，团队的叠加性！
Brain Storming 之后
• • • • 合并问题的同类项 对问题进行排序 组合问题 评论问题，认证问题的可行性
• • •
不自然 费时 组内沟通和小组荣誉感不强
根据不同的情况采取不同的方法！
头脑风暴法的作用
• • • • • • • • 用于产生大量观点或可选方案的方法。与其他 方法相比，它激发更多的观点和更好的建议 尝试充分运用所有员工的创造力 思维共振的方法 维持批判精神的群体决策方法 可以打破群体思维的方法 保证了群体决策创造性的方法 提高决策质量的方法 要求参加者具有较高的联想思维
无组织的头脑风暴法
优点 • • • 更自然 节省时间 组内沟通和小组荣誉感增强
有组织的头脑风暴法
优点 • • • • 产生更多的观点 更好地运用每人独特的思维方式 减少进攻人物支配会议的可能性 给与更多的时间思考复杂问题的解决方法
缺点 缺点
• • • •
产生的观点较少 思索过程更易受他人观点影响 进攻性人物会支配整个会议 不允许对复杂问题深入思索
技巧 • 引导技巧 • 随时记录，不漏 • 打断循环，从一点开始讨论 • 思维发散，但主题不发散 • 鼓励发言 • 禁止评论 • 限制时间（10－60分钟）
规则一
不许评价！—— 要到评估阶段才能进行评价
讨论 皱眉
评价 咳嗽
支持 冷漠
宣扬 叹气
提问
创造性见解
评 价
妄加评论的负面影响
• 如果进行评论，许多人就会变 得更加拘谨。他们未发表的意 见或许非常好，或许可以激发 别人的好意见 • 人们花费在评论上的精力未能 用在产生好意见的现实任务上