案例分析题

调查，医院使用的该大输液产品在玻璃瓶、 标签等方面与该公司完全相符， 如果确实是产品

案例分析题:

案例1.某药品生产企业的组织结构如下图所示，

请结合所学分析该组织结构的合理性。

如果不合理，请说明理由，并指出应该如何改善。 总经理

答：根据GMP 要求，企业应当设立独立的质量管理部门，履行质量保证和质量控制的 职责。质量管理部受总经理直接领导。

案例2.某一制药有限公司大输液生产车间班组女工，突然发现自己有头发大量脱落、

食欲不振、长期失眠等症状，到医院检查结果是患了白血病，

可是她身体一向健康，且无家 族遗传史，怎么会的此病呢？调查发现， 原来该女工长期负责车间清场工作，

每次由她开启 紫外线灯灭菌，第二天又由她关闭，而紫外线灯的开关却安装在房间内，这样，她每进行灯 的开关都被紫外线照射，长期以往就造成了对她身体的严重伤害。

该公司在厂房设计时忽略

了什么？请结合所学提出解决的办法。

答：忽略了紫外线的辐射对人体的伤害，可以将紫外线灯的开关安装在房间外。 案例3.2003年8月5日，某制药有限公司大输液生产车间因设备故障，致使大量印有

当天批号、日期的标签浪费，该车间包装组组长图省事，

未按规定程序将剩余的标签计数上 报，而是自行撕毁部分标签后，将约

5000张完整的标签随手扔进了垃圾篓，并电话通知了 负责标签监销的质检员。 8月25日，接药监局通知，该公司 8月5日生产的大输液产品在

本市医院发生多起热源反应病例， 责令公司立即停止生产和销售该产品， 查明原因。经初步 本身的原因，公司将损失惨重。 为此，该公司大输液车间全面停产整顿，赔偿患者及医院损 失计 200 万元人民币。 一个月后， 公司在调查中意外发现市场上实用的该批产品在数量上超 出公司当天生产的总数， 经深入调查， 真相大白， 发生问题的产品源于当地的一家生产大输 液的医院， 该医院使用了该公司废弃的当天未副总经理

固体

消毁的标签，冒充该公司的产品，导致该公司蒙冤。请结合所学，该公司哪里出了问题，怎样去解决？

答：标签使用管理未按GMP勺要求销毁而造成外流。加强人员培训教育，提高人员责任意识和GMP勺执行意识。

案例4. 2006 年8 月，安徽华源生物药业有限公司生产勺克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液

（欣弗）, 在病人输注过程中引发严重勺输液反应, 共报告不良反应病例93 例，死亡11 人。

调查表明，该公司2006年6月-7月生产的“欣弗” 未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，未按药品生产质量管理规范（GMP操作，无菌检查和热原检查

不符合规定。此事件中，总经理自杀，公司受到多名患者的法律起诉。请结合所学，剖析出现该质量事故的原因，我们从中能得到哪些启示？

答：安徽华源违规生产，药监部门监管不力，两者对“欣弗事件”负有主要责任。安

徽华源生物药业有限公司为提高利润，节约成本，不按GMP程序生产，属于违规生产，企业

管理不善，单靠节约成本来提高利润，是出现这一案件的重要原因。监管存在漏洞，存在着事实上的只要药品生产企业通过了GMP认证，药品监督管理部门很少到药厂去抽检，对认证

后需进行的跟踪检查不闻不问。从制度设计上看，作为药品质量“把关人”的药监部门具有规避药品安全问题的能力，如果相关部门严格执行制度的规定，问题就可能得到提前预防和有效消除。欣弗事件”致死的几例病例都是在基层诊所或在自己家中注射该药而导致死亡的。而在大医院未出现死亡病例，这与我国医疗体制不健全，导致药物不合理应用息息相关。

我们应提高认识，进一步完善药品招标过程，完善药品监管制度，完善药品不良反应监测体系，加强职业道德建设。加强药品监督管理，提高监管效率，追究监管责任。

案例5. 2006年4月，通过了我国GMP认证的齐齐哈尔第二制药有限公司生产的亮菌甲素注射液导致病人出现急性肾功能衰竭症状，13 名患者最终死亡。分析原因为：齐二药购入的药用辅料丙二醇，经检验为有毒的二甘醇，造假成因系犯罪嫌疑人王桂平以江苏泰兴化工总厂名义用二甘醇假冒丙二醇销售给齐二药；假的原料能够得以投产还因为该厂化验室的11 名员工中竟无一人会进行图谱的分析操作，使得“二甘醇”辅料用于生产造成假药案件的发生。王桂平在购销活动中存在着伪造药品注册证、药品生产许可证等违法行为。请结合所学，剖析实验室质量控制系统在制药企业中的地位和作用。

答：齐二药事件违反了药品生产质量管理规范，也违反了《药品管理法》的相关规定。

药品实验室质量控制系统是质量控制活动的主要载体，也是质量控制活动的核心。实施GMP, 建立有效的药品实验室质量控制系统可及时发现潜在的药品质量问题，阻止不合格药品流入市场。

案例6. 2006 年4月，“齐二药”生产的亮菌甲素注射液导致病人出现急性肾功能衰竭症状，13 名患者最终死亡。此药被认定为假药，全国紧急查封，原因是作为主要药物辅料的丙二醇被有毒的二甘醇替代所致。

带强烈毒性的二甘醇如何冲过重重貌似严密的质量审查关卡，假冒丙二醇生产出致命假药？在广州市中级人民法院的法庭上，涉嫌“重大责任事故罪” 的原齐齐哈尔第二制药有限公司采购员、化验室主任、主管采购的副总经理、主管生产技术的副总经理以及总经理等依次站在了法庭的被告席上。

采购员说：“齐二药”实际上就只有我一个采购员，所有的采购联系都是通过电话、信函完成的。

化验室主任说：我是初中一年级文化，后来别人说我有自学大专文凭，其实那是假的，

是为了应付GMP佥查，我工作了37年，一天培训都没有。

主管采购的副总经理在采购员向新的供货方采购丙二醇辅料时，没有按厂里规定派人对供货方进行实地考察和要求供货方提供样品进行检验，厂里为GMP认证而制定的规定在这里形同虚设。

“齐二药”事件反映了我国药品生产质量管理方面存在哪些问题？

答：GMP寸药品生产的各个流程都会有严格具体的规范。假丙二醇辅料被“齐二药”

投入生产，这中间要走过原料采购、入库、投料、成品检验、出厂抽检等缓解。只要其中一个环节的监控有效，“毒药”就无法出厂。可惜齐齐哈尔第二制药有限公司在这些环节上完全失守了，没有按照GMP亍事。“齐二药”生产和质量管理混乱，对药品的原料、成品等检

验环节失控，检验人员没有按照国家寸药品生产的规定，寸药品从原料加工到成品的每个环节实施检验，甚至化验室11 名职工竟无一人会图谱分析。药监部门作为药品质量的“把关人”，事前监管才是最重要的。我国药品生产与监管的混乱与缺失已是“病入膏肓”，靠事后“急救草”式的救火只能解一时之急，难去根本之痛。

案例7. 某企业从红豆杉中提取紫杉醇用于制备抗癌药，提取工艺中要求提取次数为2次。某经验丰富的提取工在某次提取操作后发现红豆杉原料的颜色几乎为减退，因此又提取

了2 遍，检验后质量仍合格，产品收率因此提高30 %，该提取共获得了奖励。

生产管理部门进行工艺革新是企业持续改进的需要。同时，为确保生产质量符合标准，

一切生产行为应完全按照生产管理文件规定进行。如果你作为生产管理人员，你认为应该奖

励该提取工吗？你也会如此处理该工艺变动吗？为什么？

案例8：某药厂生产阿托品注射液（2ml 规格），分包装后清场不彻底，遗漏一盘无任何标签标记的