护理程序

例：病人，女性，因“糖尿病”收治 入院，护士收集的资料中属于客观资 料的是 A口干 B体重下降5kg C食欲好 D尿多 E饥饿
（四）资料的内容
一般资料、 过去健康状况、 生活状况及自理能力、 护理体检、 社会心理状况
（五）收集资料的方法：
1、观察；视、触、听、嗅 2、护理体检； 3、交谈。交谈是收集资料的主要方法。 4，查阅资料
A．患者1周后能独立下床站立5分钟 B．患者2周内体重增加0．5kg C．患者l周内学会注射胰岛素 D．患者2周内能借助支撑物下床活动 E．患者生活能自理
17．制定护理计划的主要依据是
A．护理诊断 B．医疗诊断 C．检查报告 D．护理查体 E．既往病史
18．护士在拟定护理计划时，主要参与者是
做什么？ 谁去做？ 怎样做？ 何时做 实施后记录以PIO的格式记录
P健康问题 I护理措施 O效果
五、评价
评价（evaluation）是将病人的健康状况与护理计划中的 预期目标进行比较并作出判断的过程。 （一）评价方式：护士自我评价、护士长与护理教师的检 查评价和护理查房。 （二）评价内容：护理过程的评价和护理效果评价 1．护理过程的评价 是评价护士在进行护理活动中的行为 是否符合护理程序的要求。 2．护理效果的评价 是评价最重要的方面。最主要的是确 定病人健康状况是否达到预期目标。 3评价目标达成度； 目标完全实现、目标部分实现和目标未实现。 （三）评价步骤： 收集资料、判断效果、分析原因、修订计划。
医护合作性问题
需要医生和护士合作才能解决 的问题，多指由于器脏的病理 生理改变所致的潜在并发症。 “潜在的并发症……”， 可简写为PC。
护理诊断与医疗诊断的区别
对象不同（个体、家庭、社区） 内容不同（健康问题、生命过程问题的反应） 决策者不同 职责范围不同
护理诊断与医疗诊断的区别
10．下列哪项不利于交谈的有效进行
A．事先了解患者的资料 B．准备好交谈提纲 C．从主诉引入话题 D．解释患者的提问 E．不断提出新话题
11．属于医护合作性问题的是
A．气体交换受损：与肺水肿有关 B．潜在并发症：心律失常 C．便秘：与活动减少有关 D．有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床 有关 E．知识缺乏：缺乏有关高血压自我护理 的知识
护理诊断 护理诊断的书写格式有三种：
三部分陈述：P：S，E（问题-原因-症状或体征）
Fra Baidu bibliotek
多用于现存的护理诊断
二部分陈述:
PE （问题-原因）或者SE（症状-原因）
多用于潜在的护理诊断。 一部分陈述：P 用于健康的护理诊断。 （精神健康增强、婴儿行为调节增强等）
书写护理诊断的注意事项
1．使用统一的护理诊断名称， 2．以收集的资料作为诊断依据，一个护理诊断针对 一个健康问题。确定的问题必须是用护理措施能够解 决的。 3．避免与护理目标、护理措施、医疗诊断混淆。 4．应贯彻整体护理的原则，应包括病人的生理、 心理、社会各方面现存的或潜在的护理问题。 5．护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。
（六） 资料的整理分析与记录
1．资料整理与分析 将收集的资料进行整理和分 析，并按照马斯洛的人类需要层次论、戈登的健 康形态以及北美护理诊断协会的人类反应形态进 行分类，发现健康问题，及时复查核实。 2．记录 要及时、客观、真实、准确、完整地 对收集的资料加以记录。主观资料的记录应尽量 用病人自己的语言，并加引号。客观资料的记录 应使用医学术语，描述应准确、具体，避免护士 的主观判断和结论。
A．患者的家属 B．患者本人 C．同事 D．医师 E．朋友
6病人人院后护士收集资料的过程，下列哪 项做法不妥
A．通过病人的主诉获得主观资料 B．通过与病人交谈获得病史资料 C．通过观察病人非语言行为获得客观资料 D．通过医生病历获得体检资料 E．通过阅读实验室报告获得检验结果
A．医生 B．患者 C．患者家属 D．社会工作者 E．护士长
19．在制订护理措施时，以下哪项不符合要求
A．护理措施应有针对性 B．护理措施应切实可行 C．护理措施与其他医务人员的措施一致 D．护理措施基于科学的基础上 E．护理措施可宽泛、笼统
20．在护理程序的应用中，评价应何时进行
护理计划
制订目标时的注意事项： （1）目标的主语一定是护理对象。 （2）目标有具体时间。 （3）目标是可评价的和可测量的。 （4）目标可以通过护理措施达到。 （5）目标具有现实性和可行性。 （6）指导病人参与到护理目标的制定中。 （7）护理目标与医疗措施方向一致。
主语＋谓语＋行为标准＋条件状语。
A．视觉观察法 B．听觉观察法 C．触觉观察法 D．嗅觉观察法 E．味觉观察法
23．某男，28岁，因腹痛、腹泻2天，诊断为 “急性肠炎”入院，护理体检：精神萎靡，体温 39．5℃，粪便呈水样。护士收集的资料中，属 于主观资料的是 A．体温39．5℃ B．呕吐物有酸臭味，量约300ml C．腹部脐周阵发性隐痛3小时 D．粪便稀黄，含有少量脓血 E．痛苦面容，精神萎靡
3护理程序中直接影响护理诊断确定的步骤 是
A．护理评估 B．护理计划 C．护理实施 D．护理评价 E．护理过程
4不属于病人资料收集范围的是
A．病人的一般情况 B．病人的生活方式 C．病人的用药过敏史 D．家庭成员的婚恋史 E．病人对疾病的认识
5健康资料的主要来源是
（三）资料的种类：
(1)主观资料：指护理对象对其健康状况感 受的描述，即护理对象的主诉。是通过与 护理对象及有关人员交谈所获得的资料， 如头痛、乏力、瘙痒、恶心等。 (2)客观资料：是护理人员通过观察、体 格检查或借助医疗仪器和实验室检查所获 得的护理对象的健康资料，如发热、黄疸、 发绀、呼吸困难、心脏杂音等。。
12．在护理诊断陈述中，“P”表示的含义是
A．健康问题 B．病因或相关因素 C．症状和体征 D．病人的心理状况 E．实验室检查
13．护理诊断所具有的显著特点是
A．对疾病本质的诊断 B．类似医疗诊断 C．从生物角度考虑问题 D．通过护理措施能解决的问题 E．病人的病理变化
第二节 护理程序的步骤
护理程序由评估、诊断、计划、实施、 评价五个步骤组成 评估、评价贯穿了护理程序全过程
例：病人，男性，46岁，因“肝炎，肝硬 化”住院治疗，护士对其何时进行护理评 估 A住院期间随时进行 B入院时 C出院时 D出院前 E入院和出院时
一、评估
（一）收集资料的目的 （二）资料的来源： 1、直接来源 病人（最主要） 2、间接来源 与病人有关的人员、 其他医护人员、 病案记录及实验室检查报告、 医疗护理的有关文献。
二、护理诊断
（一）定义：护理诊断是关于个人、家庭 或社区对现存的或潜在的健康问题以及生 命过程问题的反应一种临床判断。 （二）组成部分： ★名称、定义、诊断依据、相关因素
（三）护理诊断的陈述
1护理诊断的陈述包括三个结构要素：简称PSE 公式。 Ｐ：即健康问题，是病人现存的或潜在的问题。 Ｓ：即症状或体征。 Ｅ：即原因，与。。。。有关 。
24．某女，38岁，因高热、呼吸困难2天入院， 诊断为“肺炎球菌肺炎”，护理体检：精神萎靡， 体温39．5℃，呼吸困难，铁锈色痰。对该病人 护理诊断的描述，正确的是 A．肺炎球菌肺炎 B．高热 C．食欲下降与高热有关 D．体温过高与致病菌引起肺部感染有关 E．支气管肺炎
25．某女，55岁，护士通过收集资料确认目前存 在以下护理问题，你认为应该首先解决的是
27．某女，70岁，心力衰竭，四级心功，医嘱： 立即静脉缓慢注射西地兰0．4m9加50％葡萄糖 40ml，此属 A．非护理措施 B．独立性护理措施 C．合作性护理措施 D．依赖性护理措施 E．辅助性护理措施
例：病人，女，43岁，外伤致脾破裂入 院，血压90/60mmhg,该护理问题属于 A次优问题 B首优问题 C末优问题 D最优问题 E中优问题
护理目标
l 护士拟定护理预期目标应根据患者可达到的能力 l 制定 l 1、目标的分类： (1)近期目标：指1周内病人可达到的目标。 (2)远期目标：指1周以上才能实现的目标。
实施、评价、评估同时进行 二评贯彻始终
小节考察！
1作为护理程序结构框架的理论是
A．信息论 B．系统论 C．Orem自理模式 D．控制论 E．人类基本需要层次论
2下列叙述哪项是不妥的
A ．护理诊断是一种患者健康问题的陈述 B．护理评估是持续的过程，有时与护理活 动同时进行 C ． 护 理 评 价 是 对 护 理 活 动 效 果 的 判 断 D．患者健康问题的优先顺序不宜改变和调 整 E．确定的问题必须是用护理措施能够解决 的
14．下列哪项属于患者的首优问题
A．舒适改变：恶心 B．口腔黏膜受损 C．营养失调：低于机体需要量 D．气体交换受损 E．自理缺陷
15．护士拟定护理预期目标应根据
A．护士的期望 B．患者的期望 C．家属的配合能力 D．患者可达到的能力 E．医生的医疗水平
16．下列哪项目标陈述不完整
3制定护理措施
(1)依赖性的护理措施：即护士遵照医嘱执行 的具体措施。给药、输液、输血、膳食 (2)独立性的护理措施：即护士不依赖医嘱， 独立决策并采取的措施。口腔护理 (3)合作性的护理措施：即护士与其他医务人 员之间合作完成的护理活动。
四、实施
实施是将计划付诸实践的过程。 实施前准备4W
A．在护理程序应用中随时进行 B 评估病人时 C．执行护理计划时 D．执行护理活动后 E．必要时进行
21．重新评估患者及其状况，适当修改护理计 划，是属于护理程序中的哪一步骤
A．收集资料 B．评估 C．计划 D．实施 E．评价
22．某男，80岁。护士巡视病房时发现有明显 的鼾声样呼吸。这属于哪种观察法
7属于客观资料来源的是
A．与病人本身会谈 B．与病人家属会谈 C．医务人员对病人病程的看法 D．会诊意见 E．病人血液标本的监测结果
8下列哪项属于主观资料
A．乏力 B．黄疸 C，呼吸困难 D．发热 E．发绀
9下列哪项属于客观资料
A．恶心 B．乏力 C．心慌 D．呼吸困难 E．头痛
护理程序
护理程序
第一章 护理程序
一、护理程序的概念 护理程序（nursing process）是以促进和 恢复护理对象的健康为目标所进行的一系 列有目的、有计划的护理活动，是一个综 合的、动态的、具有决策和反馈功能的过 程。对护理对象进行主动的、全面的整体 护理，使其达到最佳的健康状态。 其理论系统来源为系统论。
A．腹泻 B．语言沟通障碍 C．皮肤完整性受损 D．清理呼吸道无效 E．营养失调：低于机体需要量
26．患者左下肢腓骨骨折，需进行功能锻炼， 护士为其制定的远期目标正确的是
A．病人患肢恢复行走功能 B．2周后护士可帮助病人拄拐杖行走 C．病人3个月后能独立行走 D．在护士的帮助下自主行走 E．3个月后能重返工作岗位
（一）设定优先顺序 1、排列次序：首优问题（危及生命）、 中优问题（躯体或精神损害）、次优问题。 2、排列次序的原则：优先解决危及生命的问 题、按基本需要层次论进行排列、病人主观上 迫切需要解决的问题、现存的问题优先解决， 但不要忽视潜在的有危险性的问题
马斯洛人类基本需要层次论（补充教材） a．生理需要 b．安全需要 c．爱与归属的需要 d．自尊的需要 e．自我实现的需要