天津市医院管理质量控制中心

手术管理
1落实手术分级及审批制度：按照《天津市医疗机 构手术分级管理规范（试行）》执行。
2、加强围手术期管理（1）医院应制定本院常用手术 治疗目录或手册；（2）制定围手术期关键环节管理的 制度或规范
1、 本院常用手术治疗目录或手册有D无D
2、 制疋围手术期关键环节管理的制度或规范有D无D
3、随机抽查运行手术病历5份，科室洛实手术分级、审批和围手术期管理 落实情况
第二例ADB□C□D□
第三例ADB□C□D□
第四例ADB口C口D口
第五例ADB口C口D口
3、药品（包括抗菌药物）使用规范化
第一例ADB口C口D口
第二例ADBDCDDD
第三例ADBDCDDD
第四例ADBDCDDD
第五例ADBDCDDD
4、 询问科室负责人核心制度内容及执行情况AD B D C D D D
录和落实情况）A口B口C口D口
6、请示报告制度及执行情况（院内重大事件是否及时报告）
A口B口C口D口
7、 各类工作人员岗位职责（包括临时工）有口无口
8、 医院危机处置应急预案有口无口
管理人员 培训
1、院级领导按要求参加医院管理专业培训，卫生法
律、法规的学习和考核
1、 管理人员管理知识近两年培训计划有口无口
7、医院感染管理委员会；8、安全管理委员会；9、 行风建设领导小组
2、 医疗质量管理委员会A□B□C□D□
3、药事管理委员会A□B□C□D□
4、病案管理委员会A□B□C□D□
5、输血管理委员会A□B□C□D□
6、 设备与物资管理委员会AD B□C□D□
7、医院感染管理委员会AD B□C□D□
8、安全管理委员会AD B□C□D□
随机抽查运行手术病历5份，科室落实三级查房制度落实情况
第一例ADB□C□D□
第二例ADB□C□D□
第三例ADB□C□D□第源自例ADB口C口D口第五例ADB口C口D口
讨论和会 诊制度
1术前讨论制度（重点是：术前诊断、手术适应证、 术式等新开展手术、手术难度较大、风险大、病情 危重病例应进行讨论）
2、死亡病例讨论制度（每一住院死亡病人必须进行 讨论）
天津市医院管理质量控制中心
2008年度三级医院平时测评暨医院管理年检查考核评分标准（讨论稿）
项目
内容
实施要求
考核方法及评分标准
1、防止
手术患 者、部位
及术式 错误
制度保障
建立健全手术前确认制度、叫停制度与交接程序。
:术前确认制度有口无口
交接流程 及记录
建立手术患者及物品交接核查表，登记并记录手术 所需必要的文件资料及物品（如:病历、影像资料、
4、请示报告制度
（1） 明确向院领导及有关部门请示报告的内容、时 限及程序
（2）重大突发事件6小时内向卫生局报告
5、建立健全各类工作人员岗位职责（包括临时工）
6、建立健全医院危机处置应急预案
1、院长办公会或仃政办公会会议制度和记录，会议决议洛头情况（检查两
次会议记录和落实情况）A□B□C□D□
2、院中层干部例会会议制度和记录，会议决议落实情况（检查两次会议记
第一例ADBDCDDD
第二例ADBDCDDD
第三例ADBDCDDD
第四例AD B□C□D□第五例AD B□C□D□
三级查房 制度
1住院医师每天至少查房一次，并有病程记录
2、主治医师查房在48小时内完成，补充病史和体 征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等
3、 科主任或具有副主任医师以上查房每周一次，在 诊治疾病及抢救工作起到把关及主诊作用
抽查二个科至二例手术患者
第1例执行情况A□B□C□D□
第2例执行情况A□B□C□D□
第3例执行情况A□B□C□D□
接病人时，手术至人员、病房护士及患者或豕属， 三方核对，再次确认手术部位标识。
手术室人员、病房护士及患者或家属，三方核对，再次确认手术部位标识 执行情况A□B□C□D□
实行术前和术后叫停制度， 麻醉前应进行手术医生、 麻醉师、手术室护士和/或患者核对，再次确认手术 方式、部位及标识；关闭切口前应清点器械和敷料 等。
录和落实情况）A□B□C□D□
3、、职代会会议制度和记录，会议决议落实情况（检查上一年度职代会计
划和年终总结）A□B□C□D□
4、医院总值班制度和记录，会议决议落实情况（查总值班制度、记录及反
馈，抽查总值班处理问题能力）AD B□C□D□
5、院长行政和质量查房制度和记录，会议决议落实情况（检查两次会议记
挂牌上岗有口无口
3、临床
手术科 至质里 管理
制度落实
1严格落实医疗安全管理核心制度
2、 住院患者均有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗 安全、及时、有效、经济
3、使用药品规范、合理、安全，避免同种药重复使 用
1、 管理规定有口无口
2、 随机抽查五个手术科室运行病历5份，诊疗计划的适宜性
第一例ADB□C□D□
术前和术后叫停制度执行情况
AD B □ C □ D □
2、医院
行政管
医院内部 组织管理
医院建立下列管理组织并有明确的岗位职责；
1、学术委员会；2、医疗质量管理委员会；3、
查各组织职责履行完成及记录情况
1、学术委员会A□B□C□D□
理
药事管理委员会；4、病案管理委员会；5、输血
管理委员会；6、设备与物资管理委员会；
术中特殊用药等），手术室人员与病房做好交接。
手术至护士与病房护士的交接记录有口无口
交接核查表有口无口
手术所需的文件资料及物品登记有口无口
手术部位
术前标识
制定术前手术医生在患者手术部位标示的制度与规 范。
手术部位标示制度有口无口
手术部位标识规范有口无口
需要行体表标识的手术，手术医生应在术前对患者 手术部位进行体表标示，并与患者或家属共冋确认 及核对。
9、行风建设领导小组AD B□C□D□
工作制度
1医院议事制度健全，包括议事内容、召集人、时 间和议事规程等
（1）院长办公会或行政办公会；（2）院中层干部例 会；（3）职代会
2、医院总值班制度
3、院长行政和质量查房制度
（1）每月至少一次行政查房
（2）查房内容：医疗护理质量、优质服务、医疗安 全、安全保卫、后勤保障等（每月查房内容可以选 择）
2、 查阅医院近两年管理人员培训记录有口无口
2、对管理人员管理知识培训有计划，内容适合管理
需要，培训落实
3、现场考核管理人员相关卫生法律、法规知识AD B□C□D□
工作人员 仪表
仪表端正、服装整齐、挂牌服务
参照《关于规范天津市医务人员执业着装的通知》现场检查（随机检查二 人）仪表符合要求AD B□C□D□