冠心病患者健康管理服务规范
国家基本公共卫生服务要求规范十三项内容
国家基本公共卫生服务规范十三项内容城乡居民健康档案管理一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。
以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。
二、服务内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
健康教育一、服务对象辖区内居民。
二、服务内容1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》。
配合有关部门开展公民健康素养促进行动。
2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。
3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。
4.开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。
5.开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。
6.开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。
7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。
预防接种一、服务对象辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。
二、服务内容服务对象：辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。
服务内容：预防接种管理、预防接种、查漏补种、疑似预防接种异常反应处理。
0～6岁儿童健康管理服务对象：辖区内居住的0～6岁儿童。
服务内容：1.新生儿家庭访视：为新生儿建立《0～6岁儿童保健手册》，并于新生儿出院后１周内，到新生儿家中进行产后访视。
2.新生儿满月健康管理：新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在社区卫生服务中心进行随访。
3.婴幼儿健康管理：满月后的随访服务均应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行健康体检。
在8-12月龄进行儿童发育筛查。
在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。
2018年第三版老年人健康管理规范
预约： 辖区内65 岁及以上 常住居民
根据评估结果 进行分类处理
存在危险因素
进行有针对性 健康教育，定 期复查
无异常发现
健康体检
健康评估
健康指导
★ 工作指标
老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁
及以上常住居民数×100％ 注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康 指导、健康体检表填写完整
★ 服务流程
1.询问生活方式和健康状 况： 吸烟、饮酒、体育锻炼、 饮食； 所患疾病； 治疗情况； 目前用药情况。 2.进行体格检查： 询问慢性疾病常见症状； 健康状态自评； 生活自理能力评估； 测量身高、体重、血压 等； 口腔、视力、听力和活动 能力的粗测判断。 3.辅助检查：检测血常 规，尿常规，空腹血糖， 血脂，心电图，肝功能， 肾功能，腹部B超。 新发现或既往确 诊高血压或糖尿 病等疾病 纳入相应疾病 管理 1.告知健康体检 结果 2.进行健康指导 生活方式； 疫苗接种； 骨质疏松预防； 预防意外伤害。 3.告知下次健康 管理服务时间
“健康评价”
体检发现的异常结果
生活自理能力：轻度、中度依赖或不能自理
情感筛查异常结果（选做） 体格检查异常结果：如血压高、超重/肥胖、中心性肥胖、查体异常等 辅助检查：有临床意义的异常结果 与基本公卫有关的异常指标都要评 价，如高糖尿及其并发症、血脂、肝肾功等 填写异常情况：如辅助检查结果异常可填写具体检查项目“偏高”、 “偏低”、“异常”等 异常结果需告知本人，必要时与临床医生沟通确定
针对危险因素的健康指导在“危险因素控制”中
若某人未患有高血压、糖尿病、严重精神障碍疾病，也未发现异常的检查结果，则健 康指导可以空项。但是老年人的健康指导不能空项，因为老年人还存在骨质疏松、营 养、跌倒、疼痛等问题，需要给予健康教育等健康指导
冠心病患者健康管理服务规范
冠心病患者健康管理服务规范括：1.测量血压、心率、身高、体重、腰围、体质指数（BMI）。
2.检查心电图、血脂、血糖、肝功能、肾功能、尿常规等相关指标。
3.根据患者情况进行必要的影像学检查，如心脏彩超、冠状动脉CT等。
4.根据检查结果，评估患者的健康状况和风险，并制定个性化的健康管理计划。
五、服务要求1.建立健全冠心病患者档案，记录患者基本信息、病史、体检结果、随访评估、干预措施、转诊情况等。
2.加强医患沟通，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。
3.定期开展冠心病健康教育活动，宣传预防知识和生活方式改进措施。
4.加强与上级医疗机构的联系和协作，确保患者得到及时、有效的治疗和管理。
5.定期对服务质量进行评估和改进，不断提高服务水平和患者满意度。
冠心病患者健康管理服务规范一、服务对象本服务规范适用于40岁以上常住居民中的冠心病患者。
二、服务内容一）冠心病筛查1.对40岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院就诊时为其做心电图。
2.对首次发现休息时心肌明显缺血，并同时具备高血压、高胆固醇血症、糖尿病中的两项及以上的患者，初步诊断为冠心病。
对于可疑冠心病患者，如出现可疑心绞痛或严重心律失常，并同时具备40岁以上、高胆固醇血症、休息或运动后心电图可疑中的两项及以上，建议转诊到上级医院进行确诊，转诊结果需在2周内随访。
已确诊的冠心病患者纳入冠心病患者健康管理。
对于可疑继发性冠心病患者，应及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，做一次心电图，并接受医务人员的生活方式指导。
二）随访评估对冠心病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年提供至少4次面对面的随访服务。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；心绞痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧等危险情况之一，或存在无法处理的其他疾病时，需在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
冠心病工作注意事项
冠心病工作注意事项
冠心病患者在工作时需要注意以下几点：
1.避免过度劳累：冠心病患者应避免从事重体力劳动，因为过度劳累会增加心脏
的负担，可能诱发心绞痛或心肌梗死。
2.控制情绪：在工作中，冠心病患者应避免过度激动或紧张，因为这些情绪会导
致心率加快、血压升高，从而增加心脏的负担。
3.合理饮食：冠心病患者应注意饮食，避免摄入过多的高脂肪、高热量食物，多
食用富含纤维素的食物，以保持大便通畅，防止便秘对心脏造成负担。
4.规律作息：冠心病患者应保持规律的作息时间，避免熬夜或过度劳累，以保证
充足的睡眠和休息。
5.适当运动：冠心病患者在工作中应适当进行运动，如散步、慢跑等，以促进血
液循环，增强心脏功能。
6.定期检查：冠心病患者应定期进行心电图、血压、血糖、血脂等检查，以便及
时发现并处理异常情况。
7.遵医嘱服药：冠心病患者应遵医嘱按时服药，不要自行停药或更改药物剂量。
总之，冠心病患者在工作时应注意保护心脏，避免过度劳累和情绪激动，保持合理的饮食和作息，适当运动并定期检查身体状况。
同时，遵医嘱服药也是非常重要的。
慢病管理规范(更新)
*社区卫生服务中心慢性病管理规范一、健康档案规范管理要求1．每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。
2．慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。
3．每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。
4．规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。
5．重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。
6．每人管理的慢性档案进行电子化登记。
二、书写要求：1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。
病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。
3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写）三、高血压规范化管理要求：1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。
随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。
2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。
3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。
2）、对初诊患者进行危险度分层。
3）、确定管理级别。
4）、制定管理计划。
4、随访管理：1）、按管理级别进行管理2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。
5、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。
（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估）四、糖尿病规范化管理要求：1、对糖尿病病人执行《中国糖尿病防治指南》。
随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。
2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。
3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。
包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）及下一步干预方案。
冠心病患者健康管理服务规范
冠心病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内40岁以上常住居民中冠心病患者。
二、服务内容(一)冠心病筛查1、对辖区内４0岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院就诊时为其做心电图。
２。
对第一次发现休息时心肌明显缺血,并有下列三项其中两项:高血压、高胆固醇血症、糖尿病可初步诊断为冠心病、包括可疑冠心病:有可疑心绞痛或严重心律失常,无其她原因可解释并有下列三项中两项者:４0岁以上、高胆固醇血症、休息时或运动后心电图可疑。
如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊得冠心病患者纳入冠心病患者健康管理、对可疑继发性冠心病患者,及时转诊。
3。
建议高危人群每半年至少测量1次血压,做一次心电图,并接受医务人员得生活方式指导。
(二)随访评估对冠心病患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)每年要提供至少４次面对面得随访、1。
测量血压并评估就是否存在危急症状,如出现收缩压≥18０mmHg与(或)舒张压≥110mmHg;心绞痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧等危险情况之一,或存在不能处理得其她疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。
2、若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间得症状。
3、测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。
4、询问患者症状与生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5、了解患者服药情况。
(三)分类干预(1)对胸痛控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重得患者,预约进行下一次随访时间。
(2)对第一次出现胸痛控制不满意,即收缩压≥140与(或)舒张压≥90ｍｍH ｇ,或药物不良反应得患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类得降压药物,２周时随访。
(３)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新得并发症或原有并发症加重得患者,建议其转诊到上级医院,２周内主动随访转诊情况。
冠心病患者健康管理服务规范
冠心病患者健康管理服务规范冠心病是一种严重的心血管疾病，威胁着全球各地的健康。
为了更好地管理冠心病患者的健康，提供高质量的医疗服务，冠心病患者健康管理服务规范应运而生。
该规范旨在确保冠心病患者能够得到全面、科学、个性化的健康管理服务，以提高生活质量和延缓疾病进展。
一、健康管理服务的基本原则1. 个性化服务：针对每位冠心病患者的健康状况、病史和需求，提供个性化的健康管理计划，包括医学、营养、心理等方面的服务。
2. 科学指导：基于最新的冠心病研究和治疗指南，提供科学的指导，确保冠心病患者得到标准化、规范化的管理。
3. 全程管理：从初诊到长期治疗，提供全程管理服务，包括定期随访、检查和评估，确保治疗效果的监测和调整。
4. 多学科合作：医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科专业人员之间的合作，确保提供全面的健康管理服务。
二、健康管理流程1. 初诊评估：冠心病患者首次就诊时，医生应进行全面评估，包括患者的病史、症状、体格检查、心电图和相关血液检查。
2. 目标制定：根据患者的个人情况和疾病阶段，制定个性化的健康管理目标，例如控制血压、降低血脂、减轻体重等。
3. 风险评估：评估患者的心血管风险，并制定相应的风险管理计划，例如戒烟、改善饮食、增加运动等。
4. 治疗选择：根据患者的情况和健康管理目标，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和介入治疗等。
5. 定期随访：规定冠心病患者的随访频率，包括临床评估、心电图、血压、血脂、血糖等指标的监测，并根据监测结果调整治疗方案。
6. 评估和调整：定期对治疗效果进行评估，包括症状改善、指标控制等，根据评估结果进行治疗方案的调整。
三、健康管理内容1. 药物管理：根据患者的药物治疗方案，提供用药指导和监测，包括药物的剂量、频率、不良反应等。
2. 生活方式干预：提供科学的生活方式干预措施，包括饮食调整、适度运动、戒烟限酒等，以减轻症状、降低风险。
3. 心理支持：提供心理支持和咨询服务，帮助患者应对心理压力和焦虑，提高自我管理和生活质量。
卫生部关于印发《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》的通知
卫生部关于印发《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2009.10.10•【文号】卫妇社发[2009]98号•【施行日期】2009.10.10•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】爱国卫生正文*注：本篇法规已被：卫生部关于印发《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》的通知（发布日期：2011年4月25日，实施日期：2011年4月25日）修订卫生部关于印发《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》的通知（卫妇社发〔2009〕98号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），规范城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务，我部组织专家研究制定了《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》。
现印发给你们，供各地在组织实施国家基本公共卫生服务项目工作中参照执行。
附件：国家基本公共卫生服务规范2009年版二〇〇九年十月十日附件：国家基本公共卫生服务规范（2009年版）（2009年10月）目录前言城乡居民健康档案管理服务规范健康教育服务规范0～36个月儿童健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范老年人健康管理服务规范预防接种服务规范传染病报告和处理服务规范高血压患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范前言为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在总结各地实施基本公共卫生服务项目经验的基础上，组织制定了《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》（以下简称《规范》）。
本《规范》分为10个类别，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、0～36个月儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、预防接种、传染病报告和处理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。
冠心病患者健康管理制度
冠心病患者健康管理制度冠心病是一种常见的心血管疾病，严重影响人们的生活质量和健康状况。
为了帮助冠心病患者更好地管理自己的健康状况，提高生活质量，制定一套完善的冠心病患者健康管理制度是至关重要的。
一、管理目标冠心病患者健康管理制度的管理目标是维持冠心病患者的稳定状态，减少心血管事件的发生，改善生活质量，并且延长患者的寿命。
通过全面的健康管理，包括生活方式改变、药物治疗、心理支持等方面的干预，帮助患者尽可能达到这些目标。
二、管理内容1.生活方式管理生活方式的改变对冠心病患者的健康至关重要。
制定一套科学的饮食计划，避免高胆固醇和高脂肪的食物，增加摄入富含纤维的食物，同时合理控制摄盐量和饮水量，保持体重在正常范围内。
对于冠心病患者来说，适量的有氧运动是必不可少的。
根据患者的身体状况和医生的建议，选择适合的运动方式和运动强度，例如散步、骑行、游泳等，每天坚持一定时间的有氧运动，可以有效改善心血管功能，降低冠心病复发的风险。
2.药物治疗冠心病患者通常需要长期使用药物来控制病情。
制定一套合理的药物治疗方案，包括抗血小板药物、降脂药物、抗心绞痛药物等。
对于每位患者，根据其具体情况和医生的建议，确定适当的药物种类和用药剂量，并且定期复查病情，调整用药方案。
3.心理支持冠心病患者常常伴随有心理问题，例如焦虑、抑郁等。
提供心理支持和心理咨询服务，帮助患者调整心态，更好地应对疾病的影响。
通过心理支持，帮助患者改变消极情绪和行为习惯，提高他们的生活质量。
4.定期随访建立健全的冠心病患者健康管理制度需要定期的随访机制。
医生或护士定期与患者进行沟通和随访，了解患者的病情和生活状况，及时发现潜在的问题并采取相关措施。
定期测量血压、血糖、血脂等生化指标，及时调整治疗方案。
三、管理措施为了确保冠心病患者健康管理制度的有效实施，需要采取一系列管理措施。
首先，建立专门的管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等，共同负责患者的健康管理工作。
加强重点患者管理制度
加强重点患者管理制度一、前言随着人们生活水平的提高和医疗技术的不断发展，人们的健康意识也逐渐增强。
在医疗领域中，对于一些重点患者的管理显得愈发重要。
重点患者，即那些疾病严重、恶化快、病情难以控制或者需要长期治疗和护理的患者。
在日常医疗工作中，加强对这些患者的管理，可以有效提高医疗质量，降低医疗事故发生的概率，保障患者的生命安全，同时也能有效降低医疗成本，提升医疗服务的效率。
因此，建立和完善重点患者管理制度，对于医疗机构和患者来说，具有重要意义。
二、重点患者的分类1. 慢性病患者：慢性病患者病情较为复杂，需要长期治疗和护理，如糖尿病、高血压、冠心病等。
这类患者对药物的依赖性比较强，同时病情的恶化较为缓慢，需要长期跟踪管理。
2. 重症患者：重症患者病情危急，如心脏病危患者、急性中风患者等，需要紧急、精准的治疗。
这类患者病情发展迅速，病情变化不可预测，需要及时监测和干预。
3. 高龄患者：随着全球人口老龄化趋势的加剧，高龄患者的数量也日益增多。
高龄患者多伴随有多种慢性病，同时因为生理机能下降，药物代谢变慢，容易出现多药相互作用等问题，需要特殊的护理和管理。
4. 传染病患者：传染病患者对身边人员和医疗工作者的感染风险较高，如艾滋病、结核病、病毒性肝炎等。
这些患者需要在医疗机构中接受隔离治疗，避免病毒传播。
5. 精神病患者：精神病患者因为病情的特殊性，需要长期的精神治疗和护理。
这类患者有时因为病情波动大，可能会出现自残、自杀等意外情况，需要加强管理。
三、加强重点患者管理的意义1. 提高医疗质量：通过加强对重点患者的管理，可以更好地掌握患者的病情变化，及时调整治疗方案，提高治疗效果，降低医疗事故的发生率。
2. 降低医疗成本：重点患者的治疗和护理通常需要较长时间和更多的人力物力投入，加强管理可以有效避免不必要的重复检查和治疗，降低医疗成本。
3. 保障患者生命安全：重点患者病情较为严重，因此需要更加关注其生命安全，加强管理可以有效降低患者的医疗风险，减少意外事件的发生。
冠心病患者健康管理服务规范
冠心病患者健康管理服务规范冠心病患者健康管理服务规范第一章：引言1.1 目的和范围1.2 定义1.3 参考文献第二章：患者登记和信息管理2.1 患者登记2.2 患者健康信息收集2.3 健康信息管理2.4 隐私保护第三章：健康评估与诊断3.1 健康评估3.1.1 病史采集3.1.2 体格检查3.1.3 辅助检查3.2 诊断和分级3.2.1 诊断标准3.2.2 分级标准第四章：个体化健康管理计划4.1 健康目标设定4.2 健康干预计划4.3 药物治疗4.4 非药物治疗4.4.1 饮食干预4.4.2 运动干预4.4.3 心理干预4.4.4 吸烟戒断4.4.5 控制高血压、高血脂和糖尿病4.4.6 慢性病并发症预防和管理第五章：健康管理实施和监测5.1 健康干预管理流程5.2 健康管理团队5.3 健康管理实施5.4 参数监测5.5 不良反应和并发症管理第六章：健康管理效果评估6.1 健康管理效果评估指标体系6.2 评估方法和工具6.3 评估结果分析和整改第七章：患者教育和支持7.1 基本知识和技能教育7.2 健康生活方式指导7.3 心理支持和患者自助服务7.4 家庭支持和社会支持第八章：危机事件应急处理8.1 心血管急症处理流程8.2 应对突发事件的预案和措施第九章：质量控制和绩效评估9.1 健康管理服务质量控制9.2 绩效评估指标和方法9.3 持续改进和优化第十章：附件《法律名词及注释》1.冠心病：冠心病是指冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种表现形式，以心绞痛和心肌梗死为主要临床表现。
2.健康评估：健康评估是指通过收集和分析患者的病史、体格检查和辅助检查等数据，评估患者的健康状况。
3.分级标准：分级标准是指根据患者的病情严重程度和危险因素评估结果，将患者分为不同的治疗级别和管理措施。
4.健康干预计划：健康干预计划是根据患者的健康目标和个体化的治疗需求，制定的针对性的治疗和管理计划。
5.参数监测：参数监测是指定期对患者的生理指标、实验室检查结果等进行动态监测和评估，以评估治疗效果和调整治疗方案。
冠心病患者健康管理服务规范
冠心病患者健康管理服务规范冠心病患者健康管理服务规范1. 引言冠心病是一种常见的心血管疾病，严重影响人们的生活和健康。
为了提供优质的健康管理服务，本文档制定了冠心病患者健康管理的规范要求。
2. 健康管理机构2.1 健康管理机构的注册和认证要求2.2 健康管理机构的设备和设施要求2.3 健康管理机构的人员要求3. 冠心病患者健康管理流程3.1 冠心病患者健康评估3.2 冠心病患者健康干预计划制定3.3 冠心病患者健康干预实施3.4 冠心病患者健康管理效果评估4. 冠心病患者健康评估4.1 冠心病患者基本信息采集4.2 冠心病患者健康风险评估4.3 冠心病患者生活方式评估4.4 冠心病患者心理状况评估4.5 冠心病患者家庭和社会支持评估5. 冠心病患者健康干预计划制定5.1 冠心病患者个体化健康干预目标制定5.2 冠心病患者行为干预方案制定5.3 冠心病患者药物干预方案制定5.4 冠心病患者营养干预方案制定5.5 冠心病患者心理干预方案制定6. 冠心病患者健康干预实施6.1 冠心病患者定期复查和检测6.2 冠心病患者健康教育和指导6.3 冠心病患者药物管理和监测6.4 冠心病患者生活方式改变辅导6.5 冠心病患者心理支持和心理干预7. 冠心病患者健康管理效果评估7.1 冠心病患者健康管理效果指标7.2 冠心病患者健康管理效果评价方法7.3 冠心病患者健康管理效果分级标准附件：附件一：冠心病患者健康评估表格附件二：冠心病患者健康干预计划模板附件三：冠心病患者健康管理效果评估表格法律名词及注释：1. 健康管理机构：指提供冠心病患者健康管理服务的医疗机构或相关机构。
2. 冠心病患者：指被诊断为冠心病的患者，包括稳定型心绞痛、心肌梗死等。
3. 健康评估：通过收集冠心病患者的病史、体格检查和辅助检查等信息，评估其健康状况和健康风险。
4. 健康干预计划：根据冠心病患者的健康评估结果，制定个体化的健康干预目标和干预方案。
慢性病综合规章制度
慢性病综合规章制度第一章总则第一条为了规范慢性病患者的管理和服务，健全慢性病防治工作机制，加强慢性病患者的健康管理，提高慢性病防治水平，保障慢性病患者的健康权益，制定本规章。
第二条本规章适用于市、县、乡、村(居)各级政府及有关部门，医疗机构、社会团体、企事业单位，以及从事慢性病防治工作的相关人员。
第三条慢性病是指病程相对长、病情发展缓慢的疾病，需要长期治疗和管理的一类疾病，包括糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病等。
第四条慢性病患者是指被诊断为慢性病的患者，需要长期服药治疗或定期复诊观察的人群。
第五条慢性病管理是指通过药物治疗、生活方式干预、心理支持等手段，对患有慢性病的人群进行全面管理和关爱。
第六条慢性病防治是指采取综合性干预措施，推动慢性病的早期预防、早期治疗和慢性化管理，降低患病率和死亡率，提高生活质量。
第七条各级政府及有关部门应当加强对慢性病的宣传教育，提高公众对慢性病的认识和预防意识。
第八条医疗机构应当建立健全慢性病的诊疗体系，提供规范化、专业化的治疗服务。
第二章慢性病管理第九条市、县、乡、村(居)各级政府及有关部门应当建立慢性病患者档案管理制度，对慢性病患者进行登记和建档，并进行定期随访和评估。
第十条医疗机构应当建立慢性病患者管理制度，为患者提供定期的健康教育和健康管理服务。
第十一条社会团体、企事业单位应当加强对慢性病患者的关怀和支持，提供必要的帮助和协助。
第十二条从事慢性病防治工作的相关人员应当具备相关专业知识和技能，不断提升自身素质和能力。
第十三条慢性病患者应当按医嘱定时服药治疗，遵守生活方式干预建议，保持身心健康。
第十四条慢性病患者家属应当积极配合患者治疗和管理，给予患者关爱和支持。
第三章慢性病预防第十五条市、县、乡、村(居)各级政府及有关部门应当加强慢性病的监测和报告，掌握慢性病的流行情况和趋势。
第十六条医疗机构应当定期开展慢性病筛查和健康体检，对高危人群进行重点关注和干预。
老年人健康管理服务规范
老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容1.每年进行1次老年人健康管理。
2.健康生活方式和健康状况评估:包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况.3.体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
4.辅助检查：每年检查1次随机血糖（指血）。
有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。
5。
告知居民健康体检结果并进行相应干预。
（1）对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。
（2）对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访.（3）告知居民一年后进行下一次健康检查.6。
对所有老年居民进行慢性病危险因素和流感疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。
三、服务流程四、服务要求1.加强与村(居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人人口信息。
2.加强宣传,告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。
3.预约65岁及以上居民到基层医疗卫生机构接受健康管理。
对行动不便、卧床居民可提供上门服务。
4。
每次年检后及时将相关信息记入健康档案。
五、考核指标及解释1.老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％.2。
健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。
六、附表1.老年人健康体检年检表2。
老年人健康管理随访表附表1：老年人健康体检年检表**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明填表说明本表项目内容应参照表格内容进行,检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明.特别须说明的项目：1。
症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字,如有其它症状,请在“其它”一栏中具体描述。
冠心病患者健康管理服务规范
冠心病患者健康管理服务规范括测量血压、心电图、体重、心率和计算体质指数等基本指标，同时询问患者的症状、生活方式、药物使用情况等。
对于有必要的情况，建议进行血脂、血糖等相关检查。
三、服务标准一)服务质量标准1、服务态度热情、专业、周到。
2、服务过程规范、科学、严谨。
3、服务效果显著、可衡量、可持续。
二)服务时间标准1、冠心病筛查：每年在第一次到___就诊时进行。
2、随访评估：每年至少提供4次面对面的随访。
3、健康体检：每年至少进行1次较全面的健康检查。
三)服务流程标准1、建立健康档案，记录患者的基本信息、病史、体检结果、随访记录等。
2、按照服务内容和服务时间标准，制定服务计划，并及时调整。
3、加强与上级医院的沟通与协作，及时转诊和跟踪转诊情况。
四、服务保障一)提高服务能力1、加强冠心病的基础知识和诊疗技能培训，提高医务人员的服务能力。
2、完善服务设施和设备，提高服务效率和质量。
二)加强服务监督1、建立服务质量监督制度，定期开展服务质量评估。
2、加强对医务人员的督导和考核，确保服务质量。
三)加强宣传教育1、加强对冠心病的宣传教育，提高患者的健康意识和自我管理能力。
2、加强对服务规范的宣传和推广，提高社会认知度和参与度。
括血压、心电图、体重、空腹血糖等一般体格检查以及视力、听力、活动能力等一般检查。
对于有条件的地区，建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、B超等检查。
老年患者建议进行认知功能与情感状态初筛检查，具体内容请参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
冠心病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合。
对于未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
随访方式包括预约患者到门诊就诊、电话追踪与家庭访视等方式。
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断与门诊服务等途径筛查与发现冠心病患者。
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冠心病患者健康管理服
务规范
标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
冠心病患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内40岁以上常住居民中冠心病患者。
二、服务内容
（一）冠心病筛查
1.对辖区内40岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院就诊时为其做心电图。
2.对第一次发现休息时心肌明显缺血，并有下列三项其中两项：高血压、高胆固醇血症、糖尿病可初步诊断为冠心病。
包括可疑冠心病：有可疑心绞痛或严重心律失常，无其他原因可解释并有下列三项中两项者：40岁以上、高胆固醇血症、休息时或运动后心电图可疑。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的冠心病患者纳入冠心病患者健康管理。
对可疑继发性冠心病患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，做一次心电图，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估
对冠心病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；心绞痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对胸痛控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现胸痛控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥
90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新
的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
冠心病患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。
内容包括血压、心电图、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
具体内容参照《居民健康档案管理服务规
范》健康体检表。
三、服务要求
（一）冠心病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现冠心病患者。
对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。
并做心电图。
（四）积极应用中医药方法开展冠心病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
四、工作指标
（一）冠心病患者规范管理率=按照要求进行冠心病患者管理的人数/年内管理冠心病患者人数×100％。
（二）管理人群冠心病控制率=最近一次随访冠心病达标人数/已管理的冠心病人数×100％。
五、附件
冠心病患者随访服务记录表
附件
冠心病患者随访服务记录表
填表说明
1．本表为冠心病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写居民健康档案的健康体检表。
若失访，在随访日期出写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
心电图结果填写随访时一体机上传后心电图医师判断的结果。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。