肝脏外科现状和进展讲义

肝脏储备功能测定与安全肝切除量评估
Child-Pugh A 级、CLD 评分≤1.5：可进行大量肝切 除手术
Child-Pugh B 级、CLD 评分1.6～2.0 ： 可进行小量 肝切除手术
Child-Pugh C 级、CLD 评分2.1～2.4 ： 只能进行局 限性肝切除手术
CLD 评分超过2.5 以上：不能进行任何类型的肝切除 手术
总的原则是以术中失血最少、对肝功能、全身和 附近相关器官功能影响最小为目标
1、肝门阻断—Pringle法 （全肝入肝血流阻断）
优点： 1、操作简单，容易掌握和应用 2、阻断肝门入肝血流，能有效控制和减少术中出血 缺点： 1、全肝处于缺血缺氧状态 2、出肝血流没有阻断 持续阻断时间：无肝硬化30分钟，
优点：
vascular control）
（1）不影响残肝血供
（2）保证胃肠道血流的通畅
（3）半肝分界清晰，术中出血少
（4）对其他脏器干扰小，术后肝功恢复好， 并发症少，特别适用于肝硬化较重病例
缺点： （1）解剖肝门所需时间较长，可能因肝硬
化致出血较多 （2）残肝侧肝切面的的出血得不到控制 （3）肝静脉系统出血、气栓问题仍存在
肝叶、肝段划分法 肝裂
在肝的管道腐蚀标本上，可见叶与叶、段与段之间有明显 的裂隙存在，这些裂隙称肝裂，是肝叶、肝段间的分界线
膈面
脏面
CT上辨认五叶八段
二、影像学诊断技术的进步
超影声像学技术
CTA
C一T 般影像学技术：超声、CCTT、AMPRI及增强扫描
高M分R辨I 影像学技术：多排螺旋CT(MDCT)、动脉
肝切除、右肝段切除术) ICGR-15为20～29%： 可切除约1/6 肝脏组织( 约
相当于Couinaud 分型的一个肝段切除) ICGR-15为30～39%： 可进行局限性肝部分切除术 ICGR-15≥40%： 只能进行肿瘤摘除术
慢性肝功能不全评分(chronic liver dysfunction score，CLD评分)
轻、中度肝硬化 20分内，重度 肝硬化不用。 再次阻断间隔 5-10分
2、 全肝血流阻断（total hepatic vascular exclusion, THVE）
优点： 控制出血效果显著，切肝时基本无出血
缺点： 1、有全肝入肝血流阻断的不足 2、胃肠道、肾脏淤血，全身血液动力学易被干扰，
缺点：止血不彻底（仍有肝动脉出血)
适用于肝硬化严重的病例
六、肝蒂横断肝切除术的兴起
Glisson蒂横断式肝切除阻断的优点
1、符合恶性肿瘤治疗原则，预防术中经门静脉播散 2、不需解剖肝门部三联机构，缩减手术时间，避免
肝门部胆管及血管损伤 3、切除分界线清晰 4、不影响残肝血供，无残肝功能损伤 5、无血流动力学的改变及内脏淤血发生 6、尤其适用于小肝癌合并肝病的肝段及亚肝段切除 7、可以肝前入路，减少术中对肝脏过多的翻转和挤
阻断患侧入肝血流、肝静脉和肝短静脉，并用阻 断带阻断肝断面交通血管，从而达到半肝血流完 全隔离的目的
断肝时基本无出血 ，并可防止术中空气栓塞和挤 压所致医源性肿瘤播散
阻断带还可作为解剖结构的标志，以防止误伤下 腔静脉及对侧的肝静脉
较理想的血流阻断方法
7、三肝阻断法及肝段阻断法
三肝阻断法：肝左支、右前支、右后支Glisson鞘阻断
注意：巨大肝脏肿瘤，手术中的切肝量可能 >70% ，在无肝硬化的情况下只要其实际的非肿 瘤肝实质切除量明显低于70% ，病人术后多能顺 利康复
五、无血切肝技术的发展 —肝血流阻断技术的发展和应用
理想肝血流控制方法应具备的条件 1.能有效控制肝创面出血和空气栓塞 2.残肝无缺血再灌注损伤 3.保持全身血液循环稳定，不影响其他脏器的 血液循环 4.操作简单、安全、易学
肝下下腔静脉 提高肝脏外科手术的精确性和安全性
精准解剖第一肝门
精准解剖第二肝门
精准解剖第三肝门
一级肝门的显露
左、右肝蒂 （一级肝门）
二级肝门的显露
左、右前、右后肝蒂
二级肝门
三级肝门的
右前叶上段肝蒂 三级肝门
二级肝门
肝后下腔静脉解剖
肝后下腔静脉
肝上下腔A 静心包脉内段
由右心房至膈 25毫米 无属支
根据Couinaud 分型估计肝脏体积指数
正常肝脏各肝叶占总肝脏体积比例: V + V III 段30%、V I+ V II 段35%、I+ IV 段20%、II+ III 段15%
肝脏储备功能评估预测安全肝切除量
正常肝脏 肝切除范围不应超过70% (如肝右三 叶切除术)
合并有慢性肝炎、肝硬化和重度脂肪肝的肝脏 肝组织切除量则最多不能超过实际肝体积的50%
阻断入肝血流，并在在肝外阻断肝静脉（肝右、中静脉 或左静脉）
达到全肝血流阻断的效果，保持下腔静脉血流通畅，避 免血流动力学紊乱，最符合生理
肝静脉（肝右、中或左静脉）的分离存在一定风险
Fu SY, Lai EC, Li AJ,et al. Ann Surg,2009,249(4)
4、半肝入肝血流阻断法（hemihepatic
合理选用影像学检查可以准确评估 1、肝脏病灶范围及性质（定位定性） 2、良性病变的分型、恶性病变分期（分型分期） 3、病灶与重要脉管结构的毗邻关系（脉管关系）
为肝脏外科疾病的手术治疗提供诊断学保障
三、肝脏解剖技术的发展
1、精细解剖和显露第一、二、三肝门 2、精细解剖和显露第一肝门的第一、二、三级肝门 3、精细解剖与显露肝上下腔静脉、肝后下腔静脉和
Child-Pugh评分系统
分值
腹水 肝性脑病 白蛋白（g/L） 胆红素（umol/L） PT(秒) 分值 分级
1
无 无 >3.5 <34.2(2mg/L) <4(INR<1.7)
5~6 A
2
3
少量或利尿剂可控 严重
轻度
显著
2.8-3.5
<2.8
34.2-51.3(2~3mg/L) >51.3(3mg/L)
造高影磁C场DTSM(ACRTI、A超)、声经造动影脉等门静脉三造维影重C建T(CTAP)、
单电子发M射DC计T算机断层显像（SMPEIPCT）、正电
子发射计算机断PE层T-显CT像(PET)、PET-CT（功能分
子影像成像系统）
MRCP
三维重建技术
影像学技术的进步使肝脏病变的 精确评估成为现实
生理学基础：肝脏强大的代偿和再生潜能
解剖学基础：肝脏功能性分段、肝内管道结构区 段性分布、变异特点
病理学基础：肝细胞癌和肝脏转移癌沿肝段门静 脉分支在荷瘤肝段内播散的特征，肝胆管结石沿 病变胆管树在肝内区段性分布的特征
地保留正常肝组织，断肝速度较慢 聚焦超声止血器：具有解剖功能， 能切断结缔组织和封闭
直径3mm的血管 彭氏多功能解剖器：具有解剖功能，分离、离断肝实质有
一定优势 外科工作站：集成系统
八、精准肝切除术（precision liver resection）的兴起
精准肝切除（precision liver resection）是一 种全新的外科理念和技术体系
4-6((INR1.7~2.3)) >6(INR>2.3)
7~9
10~15
B
C
在肝切除中的应用 ：A级可行半肝切除，B级根据情况行肝 段切除，C级禁忌肝切除。
在门脉高压症断流或分流术评估中的应用：A级可手术，B 级经过充分准备可手术，C级禁忌手术。
ICGR-15 选择肝切除手术类型
对无腹水和血清总胆红素正常的患者 ICGR-15<10%： 可耐受右半肝切除术 ICGR-15为10～19%： 可切除1/3 肝脏组织(如左半
MELD评分<9分时肝切除是安全的，>11分时肝切 除术后发生肝衰竭的机会较高
肝脏有效血流量测定预测肝功能
肝脏血流量测定方法 •肝动脉,门静脉同位素通过率 •多普勒超声 肝脏血流量< 600 ml/ min，肝功衰竭可能性大
肝脏体积与肝脏储备功能
CT测量肝脏体积可反映肝储备功能丢失程度
解剖性肝切除量(%)=(切除肝组织体积-肿瘤体 积)/(总肝体积-肿瘤体积)×100
张继红
医学博士 主任医师 硕士生导师 科主任
中山大学附属第一医院黄埔院区肝胆外科（外一科）
一、肝脏Couinaud分段
根据：肝静脉系统和门静脉走行
肝中裂——左右半肝分界线 右侧肝门裂——右前叶、右后叶分界线 左侧肝裂——左内叶、左外叶分界线（不含肝蒂） 段间裂（门静脉左、右分支平面）—— 叶上下段分界线
终末期肝病模型(MELD)
终末期肝病模型(MELD)评分被认为可判断终末期 肝病患者病情严重程度, 也用于决定终末期肝病患 者肝移植先后顺序
MELD计算公式为: 3.8×ln[ 胆红素 (mg/dl)]+11.2×ln (国际标准化比值INR )+ 9.6×ln[肌酐(mg/dl) ]+6.4×(病因: 胆汁性或酒 精性为0,其它为1)
建议对巨大肝脏肿瘤病人, 在计算解剖性切肝 量时总肝体积应该用标准肝体积代替, 标准肝 体积(SLV)：SLV(ml)=691×体表面积(m2)+95
肝脏体积与肝脏储备功能
99m Tc-GSA 进行SPECT 检查来判断肝细 胞容积量可以更准确的测定功能性肝体积
残肝指数> 0.38的病人术Βιβλιοθήκη Baidu无肝衰发生， 而术后出现并发症的病人预测残肝指数均 < 0.37
B 肝上膈下段肝下下腔静脉
由肝右静脉上缘 至膈肌下腔静脉裂孔水平 11.5毫米 左膈下静脉 CD 肝后下腔静脉段 62毫米 E 肝下肾静脉上段 23毫米. 无其它静脉汇入
四、肝脏储备功能的准确评估
1、临床肝功能评分系统： Child-pugh肝功分级 慢性肝功能不全评分(CLD评分)
2、引哚青绿滞留率(ICGR15)测定 3、肝病晚期Meld分级 4、肝脏有效血流量测定 5、肝脏体积CT计算
易引起心、肺、肾功能障碍 3、手术操作有一定难度
适用于：中央型肝癌、巨大肝肿瘤、 手术或外伤、肝静脉下腔静脉破裂 目前已为改良全肝血流阻断代替
阻断时间：30分钟内
3、选择性全肝血流阻断技术（selective hepatic vascular exclusion, SHVE）
—改良全肝血流阻断
Makuuchi M, Mori T, Gunvén P,et al. Surg Gynecol Obstet, 1987,164(2） Wu CC, Yeh DC, Ho WM,et al. Arch Surg, 2002,137(12) Liang G, Wen T, Yan L,et al.. Hepato-gastroenterology, 2009,56(91-92)
5、半肝入肝血流+同侧肝静脉血流阻断
优点： 1、不影响残肝血供，避免了缺血再 灌注损伤，肝门阻断时间无严格限制 2、保证了胃肠道血流通畅 3、避免了肝静脉出血和气栓 4、半肝分界清晰
缺点： 1、未阻断肝短静脉 2、残肝侧肝切面的的出血仍得 不到控制 3、肝外分离显露肝静脉有较大 难度和风险
6、半肝血流完全阻断
缺血分界线明显，对肝功能及其它脏器影响小 适用于肝叶、肝段切除
8、选择性肝门阻断 -保留肝动脉的（全或半肝）入肝血流阻断
优点：阻断门静脉主干（肝脏75%血供），患 侧肝动脉按需要阻断，保证肝动脉50%供氧减 少切肝过程中肝断面出血，使肝脏免受缺血 再灌注损伤，阻断时间不受严格限制可延长 至90-120分钟）
一系列现代科学理论和技术整合应用与集成创新 追求以最小创伤侵袭（minimal invasiveness）、
最大肝脏保护（maximal liver saving）、获取 最佳康复效果（maximal recovery）
董家鸿,黄志强.. 中华外科杂志,2009, 47（21）
精准肝切除的理论依据
压以减少肿瘤播散 8、阻断时限不受限制
七、肝实质离断技术的发展 肝实质离断技术
粉碎技术
刀背 手指 钳夹 CUSA
热凝技术
电凝 超声 射频 微波
肝实质离断方法及断肝器械的应用
指切法、钳切法：无需特殊设备、简单方便 Ligasure血管闭合系统：缩短断肝时间，减少手术出血量 微波刀：可用于断肝前肝组织预凝固 氩气刀：可对肝脏断面进行止血 超声吸引刀（CUSA）、水刀：具有解剖功能，可最大限度