健康评估的内容和方法

概论及概念 常用器械
[ 身体评估] 身体评估：是护理人员运用自己的感官或借助简单的检查工具
（体温计、血压计）来评估患者身体状况的一种基本检查方 法。
由检查所获得的异常表现称体征。 注意点： ? 1、接触病人：体贴、解释、和蔼、耐心、仔细。
? 2、环境准备：安静先、隐一密般、自检然查光，线，必要时准备人工光线。3、 按顺序进行：后先全观察身一检般查情；况从，后检查头、颈、胸、腹、四
? 特点：适用范围较广，可遍及全身各部位，触诊 在腹部评估中最为重要。
方法
视诊 触诊
叩诊 听诊 嗅诊
(2)深部触诊(deep palpation)
a、深部滑行触诊法
(deep slipping palpation)
一般资料
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、 婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址 及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入 院诊断、病史供述人、可靠程度等。
主诉
? 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、 体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
? 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女 的目前
身体健康情况及曾患过疾病情况， 特别要询问 是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。
对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。
第二节 健康评估方法与注意事项
? 健康史评估的方法与技巧 ? 健康史评估的注意事项
健康史采集方法与技巧
交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：
? 视诊可用眼直接视诊，也可借助于仪器，如眼底镜、耳镜 等。
? 特点：方法简单，适用范围广，但必须有丰富的医学知识 和临床经验，否则就会视而不见。
? 触诊（palpation ）是评估者通过手的感觉来感知被 评估者身体某部有无异常的评估方法。通过触诊可 以明确视诊不能明确的异常征象，如皮肤温度、湿 度、震颤、波动感及包块的部位、大小、轮廓、压 痛、移动度、硬度等。触诊时用手的指腹和掌指关 节的掌面较敏感，对温度的感觉一般用手背较敏感。
第二章 健康评估的内容 和方法
第一节 健康评估的内容
? 健康史评估 ? 心理评估 ? 社会评估 ? 身体状况评估 ? 常用实验检查 ? 心电图评估 ? 影像检查评估 ? 资料分析与护理诊断 ? 护理病历书写
重点：基本理论、基本知识和基本技能。
健康史的内容
? 一般资料 ? 主诉 ? 现病史 ? 既往史 ? 用药史 ? 生长发育史 ? 家族史
生长发育史
? 出生及成长情况
? 日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业 及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。
? 月经史
记录格式：初潮年龄
行经期 (天) 月经周期 (天)
末次月经时间
(或绝经年龄
)
? 婚姻史 ? 生育史
例
:
14岁
4 28
~ ~
6天 31天
2007
Baidu Nhomakorabea年6月18日
家族健康史
? 灵活应用肢体语言 ? 巧用过渡语言，掌控交谈速度 ? 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 ? 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，
愤怒者，病情危重者的交谈。
健康史评估注意事项
? 尊重病人 ? 避免套问及诱问 ? 避免使用医学术语 ? 认真倾听，避免重复提问 ? 注意文化差异 ? 参考外院资料
肢、生殖器、肛门、神经反射等。
? 4、检查前洗手上，到避下免、交叉从感前染到； ? 5、危重病人应后立、即从进外行到抢里救，。待病情好转后，再详细检查。
注意事项
6、卧位检查时，检查者应立于病人右侧； 7、动作轻柔、准确、规范、按顺序进行，
内容完整而有重点，检查中做到手脑并用。 8、态度和蔼，检查中体现对患者的关爱。 9 ．根据病情变化，随时复查，以便能及时
既往史 包括被评估者既往的健康状况、曾 患疾病及其求医经过。 ? 既往健康状况及患病史 ? 外伤、手术史 ? 预防接种史 ? 过敏史
用药史
? 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂 型、用法、用量、效果及不良反应等。
? 特别要询问 是否有药物过敏史 ，对过敏者，应 记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史 有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏 反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。
? 正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有 层次、有顺序的交谈。 谈话对象：病人、家属或病史知情者。
谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。
? 非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈， 谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人 多种信息，从中选择有价值的资料记录。
交谈的技巧
? 应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有 暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间， 回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单， 易于回答。
黄疸的检查 人工光线下：如瞳孔、
眼底检查
身体评估的基本方法
视诊
方法
视诊 触诊
叩诊 听诊 嗅诊
触诊(palpation)
手的感觉以指腹和掌 指关节掌面皮肤最敏 感。 1、注意点：(自学) 2、方法 (1)浅部触诊法： 浅部滑行触诊,用于体 表病变、关节、软组 织、浅部动脉、静脉、 神经触诊。
? 视诊（inspection）是评估者用视觉观察被评者全身及局 部状态的评估方法。全身一般状态如年龄、性别、发育、 面容、步态等；局部状态如皮肤、粘膜、关节外形等。
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
现病史
? 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。
? 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
既往史
发现新的症状与体征，并能及时对护理诊断及 措施进行调整。
方法护理体检视诊方 触诊
叩诊
听诊 嗅诊
法
视诊(Inspection) 1、分类
一般视诊：年龄、营养、发 育、体态、意识状态、 头颈、胸腹、关节等。
局部视诊：皮肤、粘膜、体 态、意识状态、头颈、 胸腹、关节等视诊。
2、要求 自然光线下：如皮疹、