2016国际脓毒症和感染性休克管理指南全文
脓毒症和脓毒性休克管理国际指南
B.脓毒症筛查与诊疗优化
我们推荐医院以及医院系统应该为脓毒症设立质量提高方案，包括在 急危重症患者高风险患者中筛选脓毒症（BPS）。
推荐理由：筛查患者在抗生素用药前恰当地留取病原 学培养，且不能延误抗生素治疗(BPS)。
推荐理由：筛查与降低患者死亡率有关系。
A.推荐理由
4.针对复杂患者管理最重要的一项原则就是需要对患者进行详细的初始评估并对治疗 反应进行再评估，这种评估应当从临床检查和能得到的可描述患者基本状态的生理 学指标评估开始(心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他一 切可用的指标)。 近年来床旁超声心动图已被临床医生广泛应用，它能更细致地评 估引起血流动力学问题的原因。
。
A.推荐理由
7.MAP是组织灌注的驱动压力，血压低于MAP的阈值时，重要脏器(如脑和肾脏等)灌 注与动脉压呈线性关系。基于多项临床研究的结论，推荐MAP目标值为65mmHg 较为理想(低风险的心房纤颤，低剂量的血管活性药，和相似的病死率)。 8.关于血乳酸的问题，虽然它不是组织灌注的直接测量方法，但也是目前较为客观的 替代标志物，至少比体格检查或者尿量来说更好。
C.推荐理由
1.回顾性研究表明上抗生素之前先采样与改善患者的结局有关。但采样不能延误抗生 素的使用。SSC推荐如果采样可以及时进行，那么先采血培养标本。 2.如果不能立刻获得标本，危险/效益比则更倾向于快速先上抗生素。如果临床检查 明确提示存在特定解剖部位的感染，那么采集其他部位的标本（不包括血）一般没 有必要。
A.推荐理由
1.早期有效的液体复苏对稳定脓毒症导致的组织低灌注或脓毒性休克至关重要。 2012年指南推荐程序性定量复苏（bundle）或目标导向治疗（EGDT），但这种 方法目前受到了挑战。 2.2014-2015ProMISe、ARISE和ProCESS 3项大型研究中没有发现EGDT比常规 治疗带来显著的预后改善，提示在当前感染性休克的液体复苏中仍然缺乏改善预定 指标就能改变预后的确切证据。 3.当然这些干预措施目标也无明显不良作用，并证实是安全的，虽然从循证医学出发 EGDT不再常规推荐，但临床医生在面对这群有较高病死率的患者群时应有可遵循 的指南。 因此推荐在第一个 3h内予以30ml/Kg的晶体液开始早期液体复苏。
脓毒症与感染性休克治疗指南完整版
脓毒症与感染性休克治疗指南集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]A.早期复苏1.脓毒症与感染性休克是医疗急症，建议立即开始治疗与复苏（BPS*）。
2.对脓毒症诱导的低灌注状态，建议在开始的3h内给予至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。
3.完成初始液体复苏后，建议通过频繁地血流动力学评估以指导是否还需要输液（BPS）。
注：评估应包括彻底的体格检查、生理指标的评价（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他）及可获得的有创或无创监测参数4.如果临床检查无法确诊，建议对血流动力学进一步评估（例如心功能评价）以判断休克的类型（BPS）。
5.若预测液体反应性方面建议应用可获得的动态指标，其优于静态指标（弱推荐，低证据质量）。
6.对于感染性休克需血管加压药物的患者，推荐初始平均动脉压（MAP）目标为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。
7.作为组织低灌注的标志，乳酸升高的患者建议利用乳酸指导复苏，使之正常化（弱推荐，低证据质量）。
B.脓毒症筛查以及质量提高1.建议医院和卫生系统制定脓毒症的质量提高计划，包括在急重症患者、高危患者中进行脓毒症筛查（BPS）。
C.诊断1.在不显着延迟抗菌药物启动的前提下，对疑似脓毒症或感染性休克患者建议使用抗菌药物之前常规进行合理的微生物培养（包括血培养BPS）。
注：合理的常规微生物培养应至少包括两种类型的血培养（需氧和厌氧）D.抗微生物治疗1.在确认脓毒症或者感染性休克后建议1h内尽快启动静脉抗菌药物治疗（强推荐，中等证据质量）。
2.对于表现为脓毒症或者感染性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种抗菌药物进行广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒强推荐，中等证据质量）。
3.一旦微生物学确认，药敏结果明确和/或临床症状体征充分改善，建议经验性抗菌药物治疗转为窄谱药物（BPS）。
4.对于无感染源的严重炎症状态，不推荐持续全身性使用抗菌药物预防感染（例如严重胰腺炎，烧伤BPS）。
2016脓毒血症指南
D. 抗生素治疗
·治疗时间应该考虑宿主因素，特别是其免疫状态。 ·至少需要到其中性粒细胞恢复。 ·非复杂性金葡菌菌血症至少需要14天的治疗，而作为血 管内感染的复杂性菌血症，其治疗需要6周 ·念珠菌血症（不管是否与导管相关）和深部念珠菌感染 患者，无论是否与脓毒症相关，需要更长时间的抗生 素治疗。对所用抗生素敏感性低的高度耐药革兰氏阴 性菌患者，其病原体清除速度较慢，也需要延长抗生 素治疗时间。 ·感染的性质和部位也会影响治疗疗程:较大的脓肿和骨 髓炎需要更长时间的治疗
F.液体治疗
1.
推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继 续给予补液治疗。（BPS）
已有证据表明在ICU期间持续液体正平衡是有害的。不推荐在没有评 估确定患者对容量有反应性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输 液。
2. 推荐在脓毒血症及感染性休克患者的初始液体复苏及随后
的扩容治疗中选用晶体液。（强推荐） 3. 建议平衡液或生理盐水作为脓毒症或感染性休克患者的 复苏液。（弱推荐）
• 与限氯的补液策略相比，接受不限氯补液策略的患者发生AKI和需要 RRT的机率明显升高。 • 强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用羟乙基淀粉。 • 对明胶的使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。
G．血管活性药物
• 1.推荐将去甲肾上腺素作为首选血管升压药（强推荐） • 2.建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（极量 0.03U/min）（弱推荐，中质量证据）或者是肾上腺素（ 弱推荐）中的任意一种以达到目标MAP。
经验性抗菌药物的选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地的 流行病学特点有关的很多复杂问题。
D. 抗生素治疗
由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关，故经验性 抗生素治疗方案宁可过度治疗。
国际脓毒症和脓毒性休克指南解读优选全文
三、治疗 （三）其他支持治疗 3.13对于能耐受肠内营养者，不推荐早期使用肠外营养或联合使用肠内肠外营养，而是早期启动肠内营养（强推荐，中质量证据） 3.14如果早期肠内营养不可行，在前7天推荐使用静脉葡萄糖结合可耐受的肠内营养，不推荐早期使用肠外营养或联合使用肠内肠外营养， （强推荐，中质量证据）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
三、治疗 （三）其他支持治疗 3.1推荐除以下情况外：心肌缺血、严重低氧血症或急性出血，只有血红蛋白<7.0g/dl时才输红细胞（强推荐，高质量证据） 3.2不推荐使用促红素用于脓毒症有关的贫血（强推荐，中质量证据）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
三、治疗 （三）其他支持治疗 3.3推荐无明显出血时血小板<10X10~9/L，有明显出血风险时血小板<20X10~9/L时输注血小板，拟进行外科手术或侵入性操作时血小板需> 50X10~9/L （弱推荐，极低质量证据） 3.4不推荐对脓毒症或脓毒性休克患者静脉使用免疫球蛋白（弱推荐，极低质量证据）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
三、治疗 （一）初始液体复苏与感染控制 1.7推荐在抗生素应用前恰当留取病原学培养，但不能延误抗生素治疗（强推荐，无证据分级） 1.8推荐在识别脓毒症及脓毒症休克1h内尽快应用抗生素 （强推荐，中质量证据）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
三、治疗 （一）初始液体复苏与感染控制 1.9推荐对脓毒症及脓毒症休克患者经验性使用一种或几种广谱抗生素进行联合治疗，以覆盖所有可能的病原体（强推荐，中质量证据） 1.10推荐一旦确定病原体及药敏结果或临床症状充分改善，需将经验性抗生素改为窄谱针对性治疗（强推荐，无证据分级）
2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南
Sepsis 3.0
D. 抗微生物治疗
7.对于大多数的其他严重感染，包括菌血症，以及脓毒症而没有休克的患者， 我们建议不要常规使用联合方案进行持续的治疗（弱推荐，低证据质量）。 8. 对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，我们不推荐常规进行联合治疗 （强推荐，中等证据质量）。 9. 如果对于脓毒性休克，初始启动了联合治疗，在之后的几天，如果临床症 状好转/感染缓解，我们建议进行降阶梯，停止使用联合治疗。这一条适 合于目标（培养阳性的感染）以及经验性（培养阴性的感染）联合治疗 （BPS）。 10. 我们建议抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以 及脓毒性休克是足够的（弱推荐，低证据质量）。 11. 我们建议对于以下情况，使用长时程治疗是合理的：临床改善缓慢，感 染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关菌血症，一些真菌以及病毒感染，或 者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少症（弱推荐，低证据质量）。
2016年脓毒症与脓毒性休克 处理国际指南
Sepsis 3.0
内容
脓毒症定义的演变
Sepsis 3.0的定义及评估标准 Sepsis的病因 指南推荐意见
Sepsis 3.0
脓毒症定义的演变1.0
缺乏特异性和敏感性！不 能反应器官功能损害！
• Sepsis 1.0
脓毒症：感染+SIRS≥2 严重脓毒症：脓毒症合并器官功能障碍 感染性休克：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无法逆 转的持续低血压
Sepsis 3.0
脓毒症治疗进展
Sepsis: pathophysiology and clinical management BMJ 2016; 353 doi: https:///10.1136/bmj.i1585 (Published 23 May 2016) Cite this as: BMJ 2016;353:i1585
脓毒症2016指南
可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高 MAP或减少去甲肾上腺素用量(2B)； 当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用 肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B)
因此，指南不推荐将低剂 量多巴胺作为肾脏保护药 物(1A)
不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下 述情况：
全身性感染辅助诊断的血清学标志物 临床常选择的实验室血清学指标：
WBC 内毒素 IL-6 IL-10 TNF PCT CRP ......
2014年指南，将PCT提至重要高度,建议PCT对可疑感染 的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2B) 建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助 指标(2C)
SSC指南推荐： 低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg的晶体液进行 目标复苏 （第一个3小时内）
EGDT是一种理念，而非目标不应该强调数值，而应该关心目 的，EGDT让我们关心什么？
CVP 8-12cmH20 MAP≥65mmHg ScvO2＞70% 尿量＞0.5ml/
因此，脓毒症治疗指南（2014版） 建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的 ARDS使用限制性液体策略(2C)
伴有高血糖[连续两次血糖>10 mmol/L(180 mg/dl)]的严 重脓毒症患者，应控制血糖≤10 mmol/L(180 mg/dl)， 并建议采用规范化(程序化)血糖管理方案(1A)
建议脓毒症/脓毒性休克患者每1～2小时监测一次血糖， 直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次(UG)
不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B)
上SIRS表现
Sepsis（脓毒症） 应以器官功能障碍（OD organ dysfunction)为核心
脓毒症和脓毒性休克定义国际共识解读(完整版)
脓毒症和脓毒性休克定义国际共识解读（完整版）脓毒症(sepsis)是由感染诱发的机体生理、病理、生化异常的综合征。
由于一些众所周知的原因，近年脓毒症发病率有所上升，仍是全球范围内导致死亡及残疾的主要原因之一。
1991年脓毒症共识会议首次定义脓毒症为由感染引起的机体全身炎症反应综合征(SIRS)，而有器官功能障碍者定义为重症脓毒症，脓毒性休克则定义为"充分液体复苏后持续存在的脓毒症诱导的低血压"[1]。
2001年第二次共识会议虽然认识到这些定义的局限[2]，并且列出了扩展的诊断标准，但由于缺少循证医学证据，并未提出新的定义，事实上，脓毒症及脓毒性休克定义20多年来并无显著改变。
大家认为目前脓毒症定义不能代表当前对脓毒症的新认识，有必要重新审视现有相关定义及诊断标准，并且制定新的更符合脓毒症病理生理及临床的定义，为规范统一脓毒症诊断、流行病学及临床治疗、研究打下基础[3,4,5]。
为此，欧洲危重病学会2014年1月起发起了19个相关组织的特别专家组。
这个小组从2014年1月到2015年1月召开4次面对面的会议，并通过邮件联系及投票方式讨论并对相关问题作出决议，基于对脓毒症病理学的进一步加深认识及临床大数据分析，提出了脓毒症及脓毒性休克新的定义及诊断标准，结果发表于2016年2月美国医学会杂志(JAMA)上[6]。
限于篇幅，本文省略了有关制定新定义的方法学及过程，而主要介绍新定义及临床诊断标准。
1 共识提出的问题1.1 目的如何区别脓毒症和无并发症的感染是本次共识的主要目的，而与病理学进展一致的定义更新是共识的另一项任务。
专家组认为重要的是寻找可靠的指标，而且这些指标最好涵盖所有脓毒症因素(感染、宿主反应及器官障碍)，易于获得，价格合理，最终应该能够前瞻性测定这些标准的有效性。
此外，这些标准应适用于医院外、急诊及医院内患者。
另外，共识试图寻求脓毒症生物学、临床诊断及流行病学的一致性。
脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(SSC)
• 14 、 抗菌药物的输注：对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在
首次给药后，采取持续性输注 β- 内酰胺类药物，而非常规短时 快速、大剂量静注。（弱推荐，中等证据质量）
• 15、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐根据公认的 PK/PD
原则和特定药物特性来优化抗菌药物给药策略。（最佳实践声明）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
足够的情况下，灌注仍持续不足，推荐在去甲肾上腺素基础上加 用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。（弱推荐，低证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
血流动力学管理
• 11、对成人脓毒性休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压
足够的情况下，灌注仍持续不足，不推荐使用左西孟旦。（弱推 荐，低证据质量）
感染
• 16 、 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，新版指南推荐迅速识别或
排除需要紧急控制传染源的具体解剖诊断，并在医疗条件许可的 情况下尽快实施任何必要的感染源控制措施。（最佳实践声明）
• 17、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在其他血管通路建立
后，立即移除可能导致脓毒症或脓毒性休克的血管内通路装置。 （最佳实践声明）
略（6 mL/kg），而非大潮气量通气策略（＞10 mL/kg）。 （强烈推荐，高证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
机械通气
• 5、对脓毒症所致的严重 ARDS 成人患者，推荐将呼吸末正压（
PEEP）的上限目标设为 30 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa） ，而非更高。（强烈推荐，中等证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
感染
• 10、 MDR 风险较低的成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐联
2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南
年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别 在２００８年、２０１２年进行更新，２０１６年的更新于２０１７年１ 月正式发布。本指南旨在为成人脓毒症和脓毒性休克的处 理提供指导，但所推荐的内容不能取代临床医师的决策。 本指南推荐的级别包括强、弱２级，证据质量分为高、 中、低、很低４级，无法分级的强推荐则为最佳实践声明 （ｂｅｓｔ １
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．Ｊ．ＩＳＳｎ．１６７１－０２８２ ２０１７．０３．００４
能的病原体，包括细菌及可能的真菌或者病毒（强推荐， 中等证据质量）。 （３）推荐一旦确认病原微生物并获得药敏结果和 （或）临床情况已充分改善，需要缩小经验性抗生素治疗 的范围（ＢＰＳ）。 （４）对于非感染原因引起的严重炎症状态（如严重胰 腺炎，烧伤），不推荐持续的全身预防性抗生素（ＢＰＳ）。 （５）对于脓毒症或脓毒性休克患者，抗生素的剂量优 化策略应基于目前公认的药效学／药代动力学原则及药物的 特性（ＢＰＳ）。 （６）对脓毒性休克的早期处理中，建议经验性联合使 用至少两种不同种类的抗生素以覆盖最可能的细菌病原体 （弱推荐，低证据质量）。 （７）对于大多数其他严重感染，包括菌血症及没有休 克的脓毒症患者，建议不应常规使用联合方案进行持续的 治疗（弱推荐，低证据质量）。
１０９／Ｌ）（弱推荐，极低证据质量）。
０免疫球蛋白
对于脓毒症或脓毒性休克患者，不建议静脉使用免疫
球蛋白（弱推荐，低证据质量）。 １ １
血液净化
对于血液净化技术，无相关推荐。
万方数据
生堡叁趁匡堂盘查２Ｑ！Ｚ生！旦箜堑鲞筮！翅些ｉ望』垦坐！垡丛鲤：丛！堡ｂ兰Ｑ！Ｚ：ｙ！！：堑：盟！：１
・２６５・
１
２抗凝治疗
ｘ
６液体治疗
（１）推荐进行补液试验，如果血流动力学指标持续改 善，则可以继续输注液体（ＢＰＳ）。 （２）对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏 及随后的血容量扩充时，推荐选择晶体液（强推荐，中等 证据质量）。
脓毒症与脓毒性休克国际处理指南(2016版)
脓毒症与脓毒性休克国际处理指南（2016版）拯救脓毒症运动2017年1月17日在critical care medicine杂志在线发布2016版脓毒症以及脓毒症休克国际处理指南。
急诊医学资讯火凤凰翻译组组成翻译小组对指南推荐意见进行翻译，并结合急诊医学资讯既往发布的文章简要介绍原理解读。
现将指南分享如下：背景脓毒症以及脓毒症休克是危重症领域的重大难题，每年至少有1/4的患者丧命于此。
与多发伤，急性心肌梗死以及卒中相似，在初始几个小时，早期识别以及合理的处理是可以改善预后的。
新的概念“脓毒症 3.0”定义：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。
注：本指南仍然依据脓毒症2.0进行制定。
脓毒症指南发布时间轴2004——2008——2012——2016指南主体SCCM+ESICM中文指南翻译江利冰、李瑞杰、张斌、刘孜卓、蒋守银证据质量best practice statements (BPSs) appear through-out the document; these statements represent ungraded strong recommendations and are used under strict criteriaA. 早期复苏1.脓毒症以及脓毒性休克是医疗急症，我们推荐治疗以及复苏应该立即尽早开始（BPS）。
2.我们建议，对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）3.我们推荐，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（BPS）。
4.如果临床检查无法得出明确的诊断，我们推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能），判断休克的类型（BPS）。
5.我们建议，在尽可能的情况下，和静态指标相比，倾向使用动态指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。
脓毒症2016指南
上SIRS表现
Sepsis（脓毒症） 应以器官功能障碍（OD organ dysfunction)为核心
由于宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍
定义OD：SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患者病情严重
程度相对精确的量表SOFA≥2可认为存在OD
Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2
伴有高血糖[连续两次血糖>10 mmol/L(180 mg/dl)]的严 重脓毒症患者，应控制血糖≤10 mmol/L(180 mg/dl)， 并建议采用规范化(程序化)血糖管理方案(1A)
建议脓毒症/脓毒性休克患者每1～2小时监测一次血糖， 直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次(UG)
不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B)
(1)应用去甲肾上腺素引起严重心律失常； (2)持续的高CO和低血压； (3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未 能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗(2C)
存在下述情况时，建议以2～20 μ g/kg/min速度输注多巴酚丁胺：(1) 心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；(2)尽管已取得了充足的 血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象(2C) 如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦 (2C) 不推荐使用增加心指数达到超常水平的疗法(1B)
Therapy
包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正 性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应 注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶 体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。
临床最常用的复苏液体
1)晶体液： 葡萄糖液 电解质液：生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液
2016国际脓毒症和感染性休克管理指南全文
拯救脓毒症运动：2016国际脓毒症和感染性休克管理指南全文拯救脓毒症运动：2016国际脓毒症和感染性休克管理指南全文（前言）重症行者翻译组蒋正英张堃慧隆毅刘芙蓉朱熠冰李宏山白静程呈蓝雨张根生梁艳 Alex 蒋杰惠夏杨梅吴文邹玉刚王停停孙甲君单可记周警朱然刘树元姚雯翻译蒋正英蓝雨白静校对摘要目的：对“拯救脓毒症运动:2012版脓毒症和感染性休克管理指南”进行更新设计：共识委员会由代表25个国际组织的55个国际专家组成.各名誉团体均在重要的国际会议上（委员们都要参加的会议）组织讨论。
从一开始便完善了正式的利益冲突规避策略并贯彻始终.在2015年12月举行了独立的全体小组成员会议。
整个制定过程主要通过各亚组之间和全体委员间的电话会议及网络讨论进行.方法：共识委员会成员共分为五个小组：血流动力学、感染、辅助治疗、代谢和机械通气。
就患者、干预、比较、预后(PICO）四个问题进行回顾及更新,并产生支持证据。
每个小组生成一个问题列表，搜索最佳可用证据，然后按照推荐级别评估、评价系统（GRADE)将证据级别从高到低进行分级，并确定推荐意见的强、弱或可应用的最佳实践推荐。
结果：拯救脓毒症指南专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管理及复苏的推荐意见。
总体而言，强烈推荐32条，推荐级别较弱39条,最佳实践陈述18条。
有四个问题没有提供推荐意见。
结论：众多国际专家就脓毒症患者的最佳管理形成了较多强烈推荐意见。
虽然有相当数量的推荐意见证据级别较弱,但以证据为基础的推荐意见用于脓毒症及感染性休克的早期管理是这些高死亡率危重患者改善预后的基础.关键词：循证医学，GRADE，指南，感染,脓毒症，脓毒症集束化管理，脓毒病综合征,感染性休克,拯救脓毒症运动简介脓毒症是感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒症和感染性休克是主要的医疗问题,全球每年数百万人患脓毒症且死亡人数超过患病人数的四分之一，死亡率同多发伤、急性心肌梗死及中风相当。
脓毒症与感染性休克治疗国际指南的解读与展望(全文)
脓毒症与感染性休克治疗国际指南的解读与展望（全文）2017年1月17日，美国重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）与欧洲危重病学会（European Society of Intensive Care Medicine，ECICM）在各自的会刊Critical Care Medicine与Intensive Care Medicine同时刊发了全球翘首以待的拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign，SSC）：国际脓毒症与感染性休克治疗指南（2016）（以下简称"2016 SSC指南" ）[1]，由此全球重症医学界的临床诊疗实践将以2016 SSC指南为依据而发生调整和变化，直至新的临床证据得到积累及下一版指南的发布。
本文将结合作者自身的经验和理解，对2016 SSC指南的内容与相关背景进行梳理和分析，供广大同道参考。
一、历史沿革与概况2004年SSC第一版《国际严重脓毒症与感染性休克治疗指南》[2]发布，随后按照每4年进行1次更新。
表1列出了截至目前的4版国际指南的概况，从中可以看到指南的推荐意见、引用的文献证据、参与学术团体的数量均显著增加，显示出强大的国际影响力。
表12004—2016国际严重脓毒症与感染性休克治疗指南概况从指南的题目上看，由于2016年3月脓毒症的概念（Sepsis3.0）[3]已经更新为"机体因感染而失控的宿主反应所致的危及生命的器官功能障碍"，既往的"严重脓毒症"概念被摒除，因此2016 SSC指南的题目也由过去的"严重脓毒症与感染性休克"改变为"脓毒症与感染性休克"。
从推荐意见的条目编排上，2004版[2]与2016版指南只按字母序列排列具体治疗方案；2008版指南[4]在此基础上依次归入"严重脓毒症的治疗"、"严重脓毒症的支持治疗"与"儿科问题"3部分；而2012版指南[5]则由"初始液体复苏与感染控制"、"血流动力学支持与辅助治疗"、"其他支持治疗"和"儿科问题"4部分组成。
感染性休克指南
肽和肌酸激酶升高。
呼吸系统功能障碍
感染性休克时由于 SIRS 反应可导致急性呼
吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。
临床上表现为容积减少、肺顺应性降低、严
重的通气 / 血流比例失调、进行性低氧血症 和呼吸窘迫。
态，为进一步治疗提供依据。
病理生理变化：免疫反应
感染性休克时的微循环变化
感染性休克分期
特点
缺血性缺氧期 少灌少流，灌少于流，组织呈缺血缺氧状态。交感神经兴奋，
（休克早期、休 缩血管体液因子释放，全身小血管持续收缩痉挛，尤其是毛细
克代偿期）
血管前阻力血管收缩更明显，前阻力增加，大量真毛细血管网
关闭，微循环内血液流速缓慢，组织灌注明显减少。
淤血性缺氧期 灌而少流，灌大于流，组织呈淤血性缺氧状态，导致二氧化碳 （休克进展期、 和乳酸堆积，血液 pH 值升高，代谢性酸中毒使血管平滑肌对儿 可逆性失代偿期）茶酚胺的反应性降低；多种扩血管物质导致微血管扩张，血压
进行性下降，全身各脏器缺血缺氧的程度加重。
微循环衰竭期 严重酸中毒、大量一氧化氮和局部代谢产物释放以及血管内皮 （休克难治期、 细胞和血管平滑肌的损伤等，均可使微血管发生麻痹性扩张， 弥散性血管内凝 毛细血管大量开放，微循环中有微血栓形成，血流停止，出现 血（DIC）期、 不灌不流状态，组织几乎完全不能进行物质交换。 不可逆期）
循环功能支持： 血管活性药的使用2
经过充分液体复苏，血压仍不达标，为了使
尿量减少。
一步减少或无尿，皮肤可 现 DIC 表现，如出血、皮
神经内分泌系统激活，引 出现花斑，实验室检查提 下瘀斑、贫血等。
脓毒症和脓毒性休克的管理---2016国际指南更新要点
2016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南
• 结果：拯救脓毒症指南专家组提出了93条关于脓 毒症和脓毒性休克早期管理及复苏的推荐意见。 强烈推荐32条，推荐级别较弱39条，最佳实践陈 述（best-practice statements，BPS）18条。有四 个问题没有提供推荐意见。
脓毒症和脓毒性休克的管理 ---2016国际指南更新要点
浙江大学医学院附属第一医院 蔡洪流
拯救脓毒症运动 Surviving Sepsis Campaign
• 2002年，巴塞罗那宣言：向脓毒症宣战 • 2004年、2008年、2012年SSC国际指南 • 2015年6月中华医学会重症医学分会发布《中国严
重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》 • 2017年1月发布第四版SSC国际指南
中华内科杂志.2015,54(6):557-81.
《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》
中华内科杂志.2015,54(6):557-81.
SSC：脓毒症和脓毒性休克管理 国际指南：2016
Rhodes A et al. Crit Care Med. 2017 Jan 17.
Rhodes A et al. Crit Care Med. 2017 Jan 17.
2016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南
• H.糖皮质激素（1条） • I.血液制品（4条） • J.免疫球蛋白（1条） • K.血液净化（11条）
Rhodes A et al. Crit Care Med. 2017 Jan 17.
2016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南
• The following non-sponsoring organizations (without formal liaison appointees) endorse this guideline: Academy of Medical Royal Colleges, Chinese Society of Critical Care Medicine, Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Emirates Intensive Care Society, European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care, European Society for Emergency Medicine, Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Sociedad Peruana de Medicina Intensiva, Shock Society, Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies.
2016版脓毒症和脓毒性休克管理国际指南
D.抗生素治疗
10.推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗生素疗程为 7-10d(弱推荐 低 质量证据)。 11.推荐对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病 毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程(弱推荐 低质量证据)。 12.推荐对于某些患者短时程治疗疗程，尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔 内感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎(弱推荐 低质量证据)。
2. 对于表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐经验性使用一种或者几种广谱 抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒， 强推荐，中等证据质量）。
型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染部位的能力； (２)社区、医院甚至医院病房的流行病原体； (３)流行病原体的耐药谱；(４) 存在的特殊免疫缺陷，例如:中性粒细胞减少症，脾切除术，未控制的 HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数量的缺乏； (５)年龄和患者合并症ꎬ包 括慢性疾病(例如糖尿病)和慢性器官功能障碍(例如肝或肾衰竭)，存在损害感染防御机制的侵入性 装置(例如中心静脉导管或尿管)。
级。
指南具体推荐意见及内容
2016 SSC指南共计纳入93条 推荐意见，为了便于比较分析， 以下参照2012版指南的"初始液 体复苏与感染控制"、"血流动力 学支持与辅助治疗"、"其他支持 治疗"的3个部分分别阐述。
A.早期复苏
1.脓毒症以及脓毒性休克是医疗急症，我们推荐治疗以及复苏应该立即尽早（BPS）。 2.我们建议，对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液 （强推荐，低证据质量）。 3.我们推荐，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步
脓毒症和脓毒性休克管理国际指南
呼吸系统
脓毒症可能导致急性呼吸窘迫 综合征，表现为呼吸困难、低 氧血症和肺水肿等。
肾功能
脓毒症可能导致肾功能不全， 表现为少尿、无尿和氮质血症 等。02Βιβλιοθήκη 脓毒症和脓毒性休克的临床表现
早期症状与体征
95% 85% 75% 50% 45%
0
10 寒战、高热或低体温
20 呼吸急促、心率加快
30
血压下降、脉搏细速
研究质量和效率。
新型治疗手段与技术
探索新的治疗手段，如细胞治疗、基因治疗等，以改善脓毒症和脓毒性休 克患者的预后。
运用现代技术，如人工智能、大数据等，对脓毒症和脓毒性休克患者进行 精准诊断和治疗。
推广先进的监护技术和治疗设备，提高救治成功率。
国际合作与交流
01
加强国际间的学术交流与合作 ，共同探讨脓毒症和脓毒性休 克的研究方向和策略。
发病率
脓毒症的发病率因地区和人群差异而异，但总体呈上升趋势 。据估计，全球每年有数百万人发生脓毒症，其中约一半患 者死亡。
病理生理学机制
01
02
03
04
炎症反应
脓毒症时，感染引起的炎症反 应导致全身性炎症反应综合征 ，释放大量炎症介质和细胞因 子，引起组织损伤和器官功能 障碍。
心血管系统
脓毒症时，心血管系统会出现 低血压、心动过速和心律失常 等症状，导致组织灌注不足。
04
脓毒症和脓毒性休克的治疗与管理
抗感染治疗
早期、足量、联合使用抗生素
在脓毒症和脓毒性休克早期，应尽早、足量、联合使用抗生素，以 控制感染。
抗生素降阶梯治疗
在感染控制后，应根据细菌培养和药敏试验结果，逐步降阶梯使用 抗生素，以减少耐药性的发生。
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拯救脓毒症运动：2016国际脓毒症和感染性休
克管理指南全文
拯救脓毒症运动：2016国际脓毒症和感染性休克管理指南全文（前言）
重症行者翻译组蒋正英张堃慧隆毅刘芙蓉朱熠冰李宏山白静程呈蓝雨张根生梁艳 Alex 蒋杰惠夏杨梅吴文邹玉刚王停停孙甲君单可记周警朱然刘树元姚雯翻译蒋正英蓝雨白静校对
摘要
目的：对“拯救脓毒症运动：2012版脓毒症和感染性休克管理指南”进行更新
设计：共识委员会由代表25个国际组织的55个国际专家组成。
各名誉团体均在重要的国际会议上（委员们都要参加的会议）组织讨论。
从一开始便完善了正式的利益冲突规避策略并贯彻始终。
在2015年12月举行了独立的全体小组成员会议。
整个制定过程主要通过各亚组之间和全体委员间的电话会议及网络讨论进行。
方法：共识委员会成员共分为五个小组：血流动力学、感染、辅助治疗、代谢和机械通气。
就患者、干预、比较、预后（PICO）四个问题进行回顾及更新，并产生支持证据。
每个小组生成一个问题列表，搜索最佳可用证据，然后按照推荐级别评估、评价系统（GRADE）将证据级别从高到低进行分级，并确定推荐意见的强、弱或可应用的最佳实践推荐。
结果：拯救脓毒症指南专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管理及复苏的推荐意见。
总体而言，强烈推荐32条，推荐级别较弱39条，最佳实践陈述18条。
有四个问题没有提供推荐意见。
结论：众多国际专家就脓毒症患者的最佳管理形成了较多强烈推荐意见。
虽然有相当数量的推荐意见证据级别较弱，但以证据为基础的推荐意见用于脓毒症及感染性休克的早期管理是这些高死亡率危重患者改善预后的基础。
关键词：循证医学，GRADE，指南，感染，脓毒症，脓毒症集束化管理，脓毒病综合征，感染性休克，拯救脓毒症运动
简介
脓毒症是感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒症和感染性休克是主要的医疗问题，全球每年数百万人患脓毒症且死亡人数超过患病人数的四分之一，死亡率同多发伤、急性心肌梗死及中风相当。
在发病的前几小时内早期识别和恰当处理可改善脓毒症预后。
本文旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导。
在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代临床医生的决策能力。
这些指导意见适用于院内脓毒症患者。
指导意见旨在给出一个最佳实践（委员会认为这是临床实践的目标）而并不是创建具有代表性的诊治标准。
方法学
下面的内容是制订指南所应用的方法学概要。
定义
随着指南的制订发布了脓毒症和感染性休克的新定义（Sepsis-3）。
现在对脓毒症的定义是感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
感染性休克是指脓毒症伴循环及细胞/代谢功能障碍，其死亡风险较高。
虽然Sepsis-3提出了便于临床实施的诊断标准，然而在用于制订指南的那些研究中，纳入人群主要是以1991及2001年确定的脓毒症定义即脓毒症、严重脓毒症、感染性休克为诊断标准的患者。
指南的发展史
该临床实践指南是拯救脓毒症运动（SSC）关于脓毒症和感染性休克管理指南2012版的修订版。
SSC指南首次出版于2004年，并分别于2008年和2012年进行了修订。
这一轮修订是基于最新的在2016年7月前发表的文献检索。
2016指南摘要见附录1，2012与2016版指南的对比见附录2。
与以前版本不同的是，SSC儿科指南将在SCCM与ESICM上单独发表。
赞助
修订指南所需经费由SCCM 和ESICM提供。
此外，资助方也为工作组成员提供支持。
委员会成员的遴选与组织
委员会成员主要从脓毒症领域的专家里遴选。
联合主席由SCCM 和ESICM管理机构指派。
每个赞助方指定一个脓毒症领域的专家作为代表。
新增的委员会成员由联合主席及SSC指南委员会监督小组指定，其目的为在旧委员会成员基础上起到平衡一致性作用并提供新的视角以解决内容需求。
由联合主席指派一个病人代表。
方法学专业知识由GRADE方法学小组提供。
问题的产生
指南的适用范围主要是脓毒症或感染性休克患者的早期管理。
指南被分为五个部分（血流动力学、感染、辅助治疗、代谢、机械通气）。
工作小组的设置是指南委员会的内部工作结构。
主题选择是联合主席和研究组主管的职责，包括把指南的板块内容放入每个小组中。
主题的优先次序通过电子邮件、远程会议和面对面会议讨论产生。
指南中的所有问题均规整成PICO 的格式，即人患者、干预、比较、预后的形式。
对上一版SSC指南的问题进行了回顾，保留了那些被认为重要的和临床相关的内容。
省略掉对临床医师不太重要和低优先级的问题，新增了高优先级的新问题。
纳入问题的决定需由指南工作组负责人及其成员与每个亚组的方法学成员多方进行讨论并达成共识。
GRADE方法被选择性的只用于对患者至关重要的结果。
所有PICO问题以及支持证据均在附加数据目录1（ESM1）中列出。
检索策略
在专业图书管理员的帮助下，完成了每一个已定义问题的独立文献检索。
工作组成员与各小组负责人、方法学家和图书管理员一起工作来确定合适的检索词，检索词至少需包括感染、严重感染、感染性休克，感染综合征和危重症，并与特定的针对既定问题的恰当关键词结合。
对2012 SSC指南中存在的问题，检索策略是从最后的文献研究开始进行更新。
每一个新问题，电子检索最少包括两个大型数据库（如Cochrane Registry, MEDLINE, 或EMBASE）来明确相关的系统回顾和随机临床试验（RCTs）。
推荐等级
按照GRADE系统原则指导对证据质量进行从高到极低的评估以决定推荐意见的强度。
GRADE方法学基于六个方面评估证据：1.风险偏倚2.研究结果不一致3.间接证据4.结果不精确5.发表性偏倚（报告偏倚）6.其他标准，然后根据有利和有害、患者的价值和偏好、花费和资源、干预的可行性和可接受性的平衡进行评估。
指南工作组在评估以上因素的基础上形成最终推荐意见。
关于证据质量的GRADE评估见表1。
基于RCTs得出的高质量证据，可以因为上述类别的限制而降级。
观察性（非随机）研究得出的低质量证据，可因至关重要的影响或其他因素而提高质量水平。
GRADE方法学将推荐分级为强或者弱，影响该结论的因素列在表2中。
指南委员会评估遵循推荐是否利大于弊，而推荐强度则反映了各小组对该平衡评估的信心。
因此，当明确显示一项干预措施利大于弊时，指南工作组将其列为强推荐。
当坚持一项干预措施可能利大于弊时，指南工作组将其列为弱推荐，但工作组并不太确定那些需要权衡的情况，比如证据质量低（获益和风险的不确定）或是利弊相当的。
强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达。
在之前的SSC指南版本中习惯应用字母数字表格。
表3提供了其与当前分级系统的对比。
强推荐意见的概念是，该干预措施大多数病人可接受，且大多数临床医师在多数情况下能够应用。
但可能存在这种情况，由于个体差异或者临床特征使推荐意见不合适，从而强推荐意见不能或不该在某个体上实施。
表4对此进行了描述。
强推荐意见并不意味着标准治疗。
一定数量的最佳实践陈述(BPSs)似乎贯穿全文；这些描述代表了未分级的强推荐意见和严格标准下的应用。
BPS可能是合适的，比如当获益或有害明确但证据难以用GRADE方法学来总结或评估时。
在表5中被GRADE工作组推荐的标准已经应用在发表BPSs中。
投票程序
通过在每个小组的讨论制定陈述，并且所有指南工作组成员间面对面会议的审议（小组出席自己起草陈述的会议），所有指南工作组成员会收到应用SurveyMonkey, Inc. (Palo Alto, CA) 建立的投票模块的链接，可以对该陈述投票表示同意、反对或弃权。
指南组成员投票率需达到75%且支持阈值达80%，该陈述被接受。
在三轮投票结束后仍未能达成共识者，投票者可以提出反馈以供陈述校正时考虑。
利益冲突政策
没有发现企业参与指南制定的情况，没有企业代表出席任何会议。
指南委员会成员在指南制定过程未以任何角色收受报酬。
此过程完全依赖于个人信息公开，指南小组未尝试进行进一步的确认。
联合主席、利益冲突主席及小组领导尽其最大能力对此进行裁决。
初步审查，委员会成员共提交了31个经济利益冲突信息公开和5个非经济信息公开，其他人报告没有利益冲突。
小组成员可以有经济或非经济的利益冲突。
11个成员公开的利益冲突信息被利益冲突委员会确定与指南制定过程不相关。
15个被认定存在利益冲突(经济或非经济)的成员按照拯救感染性休克运动(SCC)利益冲突政策管理方案被裁定在讨论与其有利益冲突密切相关内容的委员会会议时限制发言与投票。
5个被判定存在利益冲突的成员通过重新安排入其他小组，同时按照前述限制措施限制其在潜在利益冲突领域推荐时投票。
另有1人被要求退出委员会。
所有有利益冲突的成员要求在组内工作时当其利益冲突相关话题被讨论时完全信息公开，且他们不能成为小组领导。
在指南最终通过时需更新利益冲突声明。
没有新的利益冲突问题需要进行进一步裁决。