肺心病患者的麻醉——【病例讨论总结】
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肺心病人的麻醉
肺心病最常见者为慢性缺氧缺血性肺源性心脏病,由肺部或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高,致肺动脉高压和右心室肥大,伴或不伴右心衰竭。
一、肺心病临床表现:
1.症状:
1)慢性咳嗽、咳痰或哮喘
2)乏力
3)呼吸困难
4)指端、口唇及口唇四周呈青紫色
2.体征:
肺气肿表现:桶状胸,肺部叩诊呈过清音,听诊呼吸音低,可有干湿罗音,心音轻,颈静脉怒张
3.可能并发呼衰和心衰
1)呼吸衰竭:
a)紫绀
b)心悸胸闷
c)低氧血症
d)高碳酸血症
2)心力衰竭:多发生在急性呼吸道感染后
a)右心衰竭症状:心悸、少尿、紫绀加重,上腹胀痛、食欲不振、恶心、呕吐
b)体征:
颈静脉怒张,心率增快
心前区奔马律
各种心律失常,特别是房性心律失常
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肝肿大伴压痛,肝颈静脉回流征阳性
水肿和腹水
休克
二、病理生理
1.支气管病变:支气管粘膜炎变、增厚、分泌亢进、纤毛上皮损害;细支气管平滑肌
肥厚、管腔狭窄。
2.肺泡病变:肺泡内残气量增多、压力增高,肺泡过渡膨胀,肺泡壁断裂、融合成形
成肺气肿。
3.肺血管病变:反复发作支气管周围炎及肺炎;炎症波及动脉,出现肺细动脉肌化,
中膜肌肥厚。
4.心脏病变:右心室肥大、室壁增厚;心腔扩张、肺动脉圆锥膨隆、心肌纤维有肥大
和萎缩。
三、辅助检查
1.X线检查
1)肺气肿
2)肺动脉总干弧突出
3)心力衰竭时可有全心扩大
2.心电图
1)右心室肥大表现
3.心超
1)肺总动脉舒张期内径明显增大,右肺动脉内径增大
2)三尖瓣返流及右室收缩压增高
3)肺动脉高压:
mPAP 静息时> 25mmHg或运动时> 30mmHg;PCWP 或PLA ≤
15mmHg,PVR > 3mmHg/L/min
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四、治疗
1.急性期治疗:控制呼吸道感染
2.改善呼吸功能
1)缓解支气管痉挛
2)清除痰液、畅通呼吸道
3)持续低浓度(24%~35%)给氧
3.控制心力衰竭
1)利尿剂
2)在呼吸功能未改善前,洋地黄类药物疗效差,且在缺氧患者中易出现毒性反应。
3)血管扩张剂
4)多巴胺和多巴酚丁胺
4.有效控制感染的情况下,可短期大剂量应用肾上腺皮质激素
5.肺动脉高压治疗
1)低流量氧疗
2)利尿强心
3)抗凝
a)减少肺循环栓塞形成
b)华法令、肝素、阿斯匹林
4)扩血管
a)钙拮抗剂(CCB)
b)ACEI:以肺血管收缩为主要原因
c)前列环素类似物(PGI/PGE)
d)一氧化氮(NO)吸入
e)内皮素受体A拮抗剂
f)磷酸二酯酶抑制剂(PDEI)西地那非
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