麻醉药品印鉴卡延续申请表

麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表

附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
成都市卫生局制
（二）变更理由及材料
章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。

(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。

7
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
8。

麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表

附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
成都市卫生局制
（二）变更理由及材料
章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。

(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。

文档大全
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
文档大全。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表（新证、延续）
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单
单位（章）：填表时
间：年月日
专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员名单
单位（章）：填表时
间：年月日
麻醉药品、第一类精神药品的使用情况
单位（章）：填表时间：年月日
经办人（委托代理人）证明
委托人：
经办人（被委托
人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
委托人盖章或签字：
年月日。

《麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡》申请表

医疗机构
法定代表人（负责人）签章
批准单位意见
审核人签字：（公章）
年月日
注：口腔医疗机构在“床位数栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
××××医院
医疗机构代码
PDY×××××－×××××××××××
地址
柳州市×××路
电话号码
1234567
邮政编码
床位数
××张
平均日门诊量
×××人次
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医日
药学部门
负责人签章
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量
医疗机构公章：
年月日
药学部门
负责人签章
医疗机构
法定代表人（负责人）签章
批准单位意见
审核人签字：（公章）
年月日
注：口腔医疗机构在“床位数栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表

《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》申请表
⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡审批所需材料清单
1.“⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡申请表”：⼀式2份（⼀份交档案室备案，⼀份返回⾏政审批中⼼）。

2.医疗机构执业许可证副本复印件：1份（交档案室备案）。

3.⿇醉药品、第⼀类精神药品采购⼈员的⾝份证明复印件、专业资格证书复印件及医疗机构法定代表⼈（负责⼈）的采购委托书，药学部门负责⼈、相关药学专业技术⼈员的专业资格证书复印件各1份（交档案室备案）。

4.取得⿇醉药品、第⼀类精神药品的处⽅资格的执业医师执业证书复印件、资格证书复印件、⿇醉药品、第⼀类精神药品使⽤培训合格证明；相关药学专业技术⼈员⿇醉药品、第⼀类精神药品使⽤培训合格证明各1份（交档案室备案）。

5.⿇醉药品安全储存措施情况及相关管理制度1份（交档案室备案）。

材料清单
《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》申请表
注：⼝腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和⽛椅数，如⽆病床，只填写⽛椅数。

麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表

附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
市卫生局制
（二）变更理由及材料
章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。

(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。

7
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
8。

麻醉印鉴卡延续申请报告

尊敬的医疗机构管理部门：您好！我单位为[单位名称]，是一家具有[医疗机构类别]资质的医疗机构。

根据《麻醉药品和精神药品管理条例》及相关规定，我单位持有的麻醉印鉴卡即将于[到期日期]到期。

为确保医疗机构的正常运营和患者用药安全，现向贵部门申请延续麻醉印鉴卡的有效期。

以下是详细申请报告：一、医疗机构基本情况1. 单位名称：[单位名称]2. 医疗机构类别：[医疗机构类别]3. 医疗机构等级：[医疗机构等级]4. 医疗机构地址：[医疗机构地址]5. 医疗机构法定代表人：[法定代表人姓名]6. 医疗机构联系电话：[联系电话]二、麻醉药品和精神药品使用情况1. 麻醉药品和精神药品采购情况：我单位严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》及相关规定，从具有合法资质的药品经营企业采购麻醉药品和精神药品，并建立了完善的采购、验收、储存、使用和销毁制度。

2. 麻醉药品和精神药品使用情况：我单位严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》及相关规定，对麻醉药品和精神药品的使用进行严格管理，确保其在临床使用中的合理性和安全性。

3. 麻醉药品和精神药品管理情况：我单位设有专门的药品管理部门，负责麻醉药品和精神药品的日常管理工作，包括药品的采购、验收、储存、使用和销毁等环节。

三、麻醉印鉴卡延续申请原因1. 医疗机构发展需要：随着我单位业务范围的扩大和医疗技术的提高，麻醉药品和精神药品在临床治疗中的应用越来越广泛，为确保患者用药安全，我单位需要延续麻醉印鉴卡的有效期。

2. 患者需求增加：近年来，患者对麻醉药品和精神药品的需求不断增长，延续麻醉印鉴卡的有效期有利于满足患者治疗需求。

3. 医疗质量提升：延续麻醉印鉴卡的有效期，有助于我单位进一步提高医疗质量，保障患者用药安全。

四、麻醉印鉴卡延续申请措施1. 严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》及相关规定，加强麻醉药品和精神药品的管理。

2. 定期对麻醉药品和精神药品的使用情况进行检查，确保其在临床使用中的合理性和安全性。

麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表格模板

附表1
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
医疗机构
法定代表人
（负责人）签章
医疗机构公章：
年月日
医疗管理部门负责人签章
药学部门
负责人签章
采购人员签章及身份证号码
具有麻醉药品、第一类精神药品
处方权执业医师人数
注册卫生行政部门意见
审核人签字：
（公章）
年月日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
项目
原核准事项
申请变更事项
医疗机构名称
医疗机构地址
医疗机构负责人
医疗管理部门
负责人
药学部门负责人
采购人员及
身份证号码
医疗机构公章
处方权医师
备注：
（二）变更理由及材料
申
请
变
更
理
由
提
交
的
资
料
区（市）县卫生局意见
年月日
注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
ห้องสมุดไป่ตู้签名
审核批准负责人:填表人:年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
授课时间
授课教师
授课学员
授课内容
备注
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字：年月日
主审人
意见
签字：年月日
主管领
导意见

麻药印鉴卡延期申请报告

尊敬的药品监督管理部门：您好！我单位因工作需要，现就麻药印鉴卡延期申请事宜向您提交以下报告，恳请予以审批。

一、单位基本情况我单位全称为XXX医院（以下简称“我院”），成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性医院。

我院始终坚持“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，致力于为广大患者提供优质的医疗服务。

根据国家有关法律法规和政策要求，我院已取得《医疗机构执业许可证》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（以下简称“麻药印鉴卡”）。

二、麻药印鉴卡使用情况自取得麻药印鉴卡以来，我院严格按照国家相关规定，对麻醉药品、第一类精神药品的使用进行严格管理，确保了医疗质量和患者安全。

现将我院麻药印鉴卡使用情况报告如下：1. 麻药印鉴卡有效期：我院麻药印鉴卡有效期至XXXX年XX月XX日。

2. 麻药使用情况：我院麻醉药品、第一类精神药品主要用于临床手术、疼痛治疗、抢救等，使用量逐年增加。

据统计，近三年我院麻醉药品、第一类精神药品使用量分别为XXX克、XXX克、XXX克。

3. 印鉴卡管理情况：我院设立了专门的药品管理部门，负责麻药印鉴卡的申请、使用、保管等工作。

同时，对麻药使用人员进行定期培训，提高其安全意识和责任心。

三、延期申请原因鉴于我院麻醉药品、第一类精神药品使用量的逐年增加，为确保医疗质量和患者安全，我院需延长麻药印鉴卡有效期。

具体原因如下：1. 业务发展需求：随着我院业务量的不断增长，手术、疼痛治疗、抢救等临床需求日益增加，麻醉药品、第一类精神药品的使用量也随之增加。

为确保医疗需求，需延长麻药印鉴卡有效期。

2. 药品供应保障：近年来，麻醉药品、第一类精神药品供应形势严峻，部分地区出现供应短缺现象。

为确保我院药品供应，需延长麻药印鉴卡有效期。

3. 患者安全：麻药印鉴卡有效期到期后，如无法及时更换，将影响我院麻醉药品、第一类精神药品的正常使用，可能对患者安全造成隐患。

为保障患者权益，需延长麻药印鉴卡有效期。