胆管癌的治疗现状与进展

医学研究生学报 2012 年 5 月 第 25 卷 第 5 期 J Med Postgra，Vol． 25，No． 5，May，2012
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有无癌细胞、淋巴结浸润及胰腺、十二指肠浸润也影 响着患者的预后［11］。ICC 术后 5 年生存率为 20% ～ 40% ; ECC 因手术切除率高，根治性切除 5 年生存率 为 25% ～ 50% 。 ［12］
3． 3 移植适应证与禁忌证 肝移植是一种新兴的 治疗手段，主要适用于不能手术切除或肝切除后有 潜在肝衰竭风险的患者的紧急治疗以及继发于 PSC 患者。移植成功的因素有患者选择和手术方式。梅 奥诊所制订肝移植联合放化疗病人选择标准［21］: ① 通过组织活检和肿瘤标记物等明确诊断 CC，②胆囊 管以上不可切除的肿瘤，或胰十二指肠切除术显微 镜下见胆总管累及，继发于 PSC 的可切除患者，③ 影像学检查肿瘤直径≤3 cm，④无肝内外转移病灶， ⑤有肝供体。同时，相应的禁忌证: ICC; 不可控制 的感染; 可首选手术或放化疗的患者; 肝内外有转移 灶; 或 5 年内恶性肿瘤病史者。目前，肝移植的疗效 取决于患者选择还是手术方式，移植联合新辅助疗 法效果是否优于手术切除，如何确切评估患者肿瘤 累及范围，如何预防新辅助放化疗后晚期血管并发 症等问题仍需深入探讨。
4 姑息性治疗
近一半的 CC 患者因并发症不能手术，而只能 进行姑息治疗。常用的姑息性治疗方法包括胆肠内 引流术、经 皮 肝 穿 刺 胆 道 引 流 术、胆 道 支 架 植 入 术 等。姑息性治疗的主要目标是减轻黄疸症状，提高 患者生活质量，延长生存期以及预防发生胆汁淤积 性肝功能衰竭。对于难治性 CC，应当首先进行组织 学检查，必要时直接行姑息性治疗。 4． 1 胆道引流 胆道梗阻是 CC 患者死亡的主要 原因，需要 进 行 胆 道 引 流 减 压 来 缓 解 患 者 黄 疸、疼 痛、瘙痒等症状，防治胆管炎和胆汁淤积性肝功能衰 竭。理想的姑息性胆道减压应该是有效的，并且远 期疗效也是值得肯定的。内镜下逆行胆管引流是处 理远端不可切除恶性胆道阻塞的常用疗法。 4． 2 胆道支架置入 胆道内支架植入有经十二指 肠镜植入和经皮植入 2 种方式，前者常用，而后者通 常是当内镜引流失败或无法实施时才考虑使用。一 般来说，只有晚期完全梗阻的肿瘤患者才会选择经 皮外部支架置入引流。最近的 Meta 分析［22］指出: 内镜支架置入优于手术植入或经皮肝穿刺非自扩支 架的植入。一项来 自 韩 国 的 多 中 心 回 顾 性 研 究［23］ 表明，对Ⅲ或Ⅳ型肝门部 CC 患者经皮放置自膨式 金属支架 成 功 率 较 高，且 发 生 胆 管 炎 的 风 险 较 低。 覆膜金属支架植入与裸支架植入生存率和并发症无 显著差异，然而覆膜金属支架容易移位，裸支架边缘 肿瘤复发率高［24］。 4． 3 手术胆道引流 外科手术是解除晚期胆道梗 阻的常见 方 法，常 适 用 于 不 可 切 除 的 CC 患 者 行
1 手术治疗
1． 1 术前准备与评估 术前要根据患者的年龄、一 般情况及合并症，评估其对手术的耐受性。对侵入
基金项目: 江苏省卫生科研项目( H200835) 作者单位: 210011 南京，南京医科大学第二附属医院消化医学中心
［葛贤秀( 医学硕士) 、李全朋、缪 林］ 通讯作者: 缪 林，E － mail: MiaoFrest@ yahoo． com． cn
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医学研究生学报 2012 年 5 月 第 25 卷 第 5 期 J Med Postgra，Vol． 25，No． 5，May，2012
手术探查时，或不能耐受反复内镜或经皮穿刺支架 的更换，以及预期手术效果较好患者［25］。研究显示 手术胆道引流和非手术方法疗效无显著差异，但前 者比后者发病率和死亡率均高［26］。 4． 4 光 动 力 治 疗 ( photodynamic therapy，PDT) PDT 是一种新兴的姑息性治疗方法，原理是经静脉 注射的光敏药物优先聚集于肿瘤细胞中，特定波长 的光敏剂选择性地在肿瘤组织内进行光生化反应， 肿瘤破坏后产生的物质能够干扰微血管系统、细胞 膜的降解以及溶酶体介导产生的氧自由基，起到杀 死肿瘤细胞的作用。对于不可切除的 CC 患者，PDT 是首选治疗方法［27］，具有改善生活质量及提高患者 生存率的作用。研究表明，PDT 与胆道内支架植入 术相结合，比单独支架植入生存期长，与不完全手术 切除( R1 或 R2 ) 相似［28］。Zoepf 等［29］证实 PDT 治 疗可延长患者中位生存时间，但易并发胆管炎，其发 生率约 27． 5% 。但最近一项系统性研究显示，对于 不可切除的 CC 患者，PDT 是安全有效的［30］。
［文献标志码］ A
［文章编号］ 1008-8199( 2012) 05-0520-04
Treatment of cholangiocarcinoma: An update
GE Xian-xiu，LI Quan-peng reviewing，MIAO Lin checking ( Department of Gastroenterology，The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210011， Jiangsu，China)
2 辅助治疗
2． 1 辅助化疗 目前，尚缺乏有临床意义的辅助化 疗方案，Anderson 和 Kim［13］证实 5-氟尿嘧啶和丝裂 霉素 C 在胆管癌根治性切除Ⅲ期试验中并不能延 长患者生存期，而对于不可切除的 CC，吉西他滨联 合顺 铂 或 奥 沙 利 铂 被 认 为 是 最 有 效 的。 Cassier 等［14］对 27 例 CC 患者的回顾性研究显示，吉西他滨 比氟尿嘧啶更有效，而对于是否需要加入奥沙利铂 尚无定论。 2． 2 辅助放疗 不管术中有无放疗，在 R0 切除术 后行体外照射，已经证实无明显效果，因此，一般不 主张进行标准放疗( 包括外照射、短距离放疗或术 中放疗) 。Todoroki 等［15］表明，辅助性放 射 治疗 可 能对切缘癌细胞阳性的患者有益处，单独手术 R1 切除患者的 5 年生存率为 14% ，而辅助放疗时( 术 中和体外) 5 年生存率可增加至 34% 。 2． 3 辅助放化疗 根治性切除的 ECC 患者，与单 纯控制性放疗相比，放疗后辅助以化疗可以延长患 者生存率，提高生活质量［16］，但是，尚无大规模多中 心的研究，缺乏一些随机对照试验来评估 R0 切除 后的 CC 患者辅助治疗的效果。因此，目前还没有 一个公认的 CC 辅助治疗方案。
［Key words ］ Cholangiocarcinoma; R0 resection; Liver transplantation; Photodynamic therapy; Gene therapy
0引 言
CC 是原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的 恶性肿瘤，包括肝内 CC( intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC) 和肝外 CC( extrahepatic cholangiocarcinoma，ECC) ，其 中 ICC 占 10% ，起 源 于 肝 内 胆 管 上 皮; ECC 占 90% ，起源于肝外胆道系统，常位于胆总 管分叉处。近来，流行病学显示大多数欧美国家 CC 的发病率呈上升趋势，在美国，每 3 年约 5000 个新 确诊病例，占所有胃肠道肿瘤的 3%［1］; 在意大利、 法国 CC 发病率和死亡率均呈递增趋势，多表现为 ICC［2 － 3］; 另有证据表明 ECC 可能因其组织来源不 同，其发病率呈下降趋势［4］。随着对 CC 认识的不 断深入，治疗上有了新的进展。
3 肝移植
3． 1 单纯肝移植 原位肝移植可完整切除肝内肿 瘤，达到 R0 切除． 便于肝门区清扫，且能预防和治 疗原发性硬化性胆管炎( primary sclerosing cholangitis，PSC) ，理论上可取得较好的效果。然而在上世 纪八九十年 代，单 纯 肝 移 植 效 果 较 差，术 后 复 发 率 高，造成了有限肝供体的浪费。Meyer 等［17］在 2000 年报道的数据显 示 5 年 生 存 率 仅 28% ，复 发 率 达 51% ，84% 的复发患者在 2 年内检测出来，47% 复发 在移植的肝，30% 在肺。 3． 2 辅助治疗 对于早期 CC 患者，肝移植或肝移 植联合 高 剂 量 的 放 化 疗 效 果 较 好［18］。早 在 2002 年，Sudan 等［19］报道了 11 例用于 CC 移植新辅助放 化疗的患者，中位随访 7． 5 年，患者无病生存率为 45% 。这个记录在 2004 年 被 刷 新 到 82% 。Rosen 等［20］对不能切除的肝癌或伴有 PSC 的 CC 患者行 肝移植，5 年生存率也达 82% 。
［Abstract ］ Cholangiocarcinoma is a devastating cancer with increasing incidence and mortality worldwide． Challenges remain to the treatment of the disease for limited strategies，low effectiveness rate of complete surgical resection，and high rate of postoperative recurrence． Recently，deeper insights into the bio-characteristics of the disease have given birth to some new therapeutic concepts and methods，such as liver transplantation and gene therapy．
性肿瘤，要评估包括手术适应证、有无转移及手术能 否完全切除边缘癌细胞 的可能性 等［5］。部 分 ICC 患者在发现 时 已 是 晚 期，瘤 体 大，手 术 处 理 局 部 复 杂，富有挑战性。术前是否需要常规进行胆道引流 ( percutaneous biliary drainage，PBD) 尚存在争论，有 研究表明 PBD 可能会增加围手术期感染的风险［6］。 1． 2 手术方式及生存率 根治性切除治疗是 CC 患者能够长期生存的最重要的治疗手段。根据切缘 有无癌细胞浸润将手术切除分为: R0 切除，切缘无 癌细胞; R1 切除，切缘肉眼未见癌组织，但镜下可见 癌细胞; R2 切除，切缘肉眼见癌组织。就生存率而 言，R0 切除比 R1 或 R2 切除具有明显的优势，尽可 能多的切除肿瘤原发灶能够提高根治性切除率，并 显著延长 患 者 生 存 时 间［7］，因 此，ICC、肝 癌 以 及 大 部分 ECC 的患者，都要行部分肝切除术，以提高根 治性切除率。为了保证切缘无癌细胞，主张术中切 除组织行 冰 冻 切 片，其 敏 感 性 和 特 异 性 均 较 好［8］。 关于淋巴结清扫，大多数日本学者主张常规进行淋 巴结清扫，而欧美学者则不赞成［9］。Shimada 等［10］ 报道的 68 例患者中，有 36 例进行了淋巴结清扫，调 查显示他们在生存率和复发率上并无差异。手术治 疗效果主要由肿瘤组织学分化程度决定，另外，切缘
DOI:10.16571/j.cnki.1008-8199.2012.05.024
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综
述
医学研究生学报 2百度文库12 年 5 月 第 25 卷 第 5 期 J Med Postgra，Vol． 25，No． 5，May，2012
胆管癌的治疗现状与进展
葛贤秀，李全朋综述，缪 林审校
［摘要］ 胆管癌( cholangiocarcinoma，CC) 是相对罕见的胆道恶性肿瘤，近年来，全球发病率、死亡率显著增加，但由于治
疗手段有限，有效的根治性切除率低，且术后肿瘤复发率较高，治疗仍是一个挑战。随着人们对其生物学特性的深入研究以
及诊断技术的进步，其治疗观念及方法也在不断地更新，比如肝移植、基因治疗等，文中将对 CC 的治疗及其现状作一综述。
［关键词］ 胆管癌; R0 切除; 肝移植; 光动力治疗; 基因治疗
［中图分类号］ R735． 8