2020年留置胃管知情同意书

留置胃管知情同意书

科室：床号：姓名：年龄：岁住院号：

诊断：

尊敬的患者（家属）：

由于您所患疾病原因，须留置胃管，现将留置胃管相关事项做如下告知：

一、留置胃管目的

1.不能自行经口进食的患者，从胃管注入食物、药物，以维持患者营养和治疗的需要。

2.减少胃内容物进入腹腔。

3.胃肠道手术准备，减轻术后伤口张力，促进愈合。

4.缓解胃肠胀气、利于腹腔手术时术野暴露。

5.胃肠减压、引流，减轻腹胀。

6.其他：

二、可能出现下列并发症

1.置管不能一次成功。

2.患者呕吐不适。

3.咽部、食道粘膜损伤。

4.管道堵塞或脱出。

5.其他：

三、留置胃管病人注意事项

1.妥善固定胃管，避免胃管脱出牵拉。翻身、活动时防止胃管脱出或打折。

2.必要时护士给予病人约束器具，以避免患者自行拨出引流管。

3.家属不能自行鼻饲饮食。

4.准备鼻饲饮食温度38-40℃，，每次不超过200ml，当日配置，容器清洁。间隔不少于2小时。

5.服用药物时，应将药物研碎。

6.保持口腔清洁，能自理者每日三餐后刷牙漱口。

7.留置胃管期间，咽喉部会有异物感、这是正常的机体反应。避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。如出现恶心、呕吐、腹泻、胃管脱出等，及时告知医护人员。

护士陈述：

我已经告知患者留置胃管目的、操作可能发生的并发症及注意事项，并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

谈话护士签名：时间：年月日时分患方意见：

护士已经告知我留置胃管目的、操作可能发生的并发症及注意事项并且解答了患者关于此次操作的相关问题。愿意接受留置胃管。对可能发生的风险，表示理解。如果不幸出现上述意外或并发症，我们表示谅解，并积极地配合医生治疗。

患者签名：时间：年月日时分如果患者无法签署意见，请其授权委托人或法定监护人在此签名：

签字人与患者关系：时间：年月日时分

护理部2019年1月5日修订