第七章：焦虑障碍

DSM- Ⅳ 焦虑障碍
CCMD-3 神经症
疾病编码 疾病名称 300.01 不伴广场恐怖的惊恐障碍 300.21 伴广场恐怖的惊恐障碍 300.22 广场恐怖， 无惊恐障碍病史 300.29 特殊恐怖症 300.23 社交恐怖症 300.3 强迫性障碍 300.02 广泛性焦虑障碍 309.31 创伤后应激障碍 308.3 急性应激障碍 293.89 躯体情况（注明） 所致焦虑 障碍 物质（注明） 引致焦虑障碍 300.00 焦虑障碍， 未特定

二、恐怖症（phobia，恐惧症）
1.CCMD-3中恐惧症的诊断 43．1恐惧症（恐怖症）[F40恐惧焦虑障碍] 是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或 处境为主神经症。病人明知没有必要，但 仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴 有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力 回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧 去忍受。



2.焦虑的特点 焦虑是一种情绪状态， 病人基本的内心体验是害 怕， 如提心吊胆、忐忑不安， 甚至极端惊恐或恐 怖。 这种情绪是不快的和痛苦的， 可以有一种死在眉 睫或马上就要虚脱昏倒的感觉。 这种情绪指向未来， 它意味着某种威胁或危险即 将到来或马上就要发生。 实际上并没有任何威胁和危险， 或者， 用合理的 标准来衡量， 诱发焦虑的事件与焦虑的严重程度 不相称。 在焦虑体验同时， 有躯体不适感、精神运动性不 安和植物神经系统功能紊乱。
[症状标准] 1 符合神经症的诊断标准； 2 惊恐发作需符合以下4项： ① 发作无明显诱因、无相关的特定情境， 发作不可预测； ② 在发作间歇期，除害怕再发作外，无明 显症状； ③ 发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显 的自主神经症状，并常有人格解体、现实 解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验； ④ 发作突然开始，迅速达到高峰，发作时 意识清晰，事后能回忆
特定恐惧症 (specific phobias)


43．13特定的恐怖症(specific phobias)[F40.2 特 定的(单项)恐惧障碍 ] [诊断标准] 1 符合恐惧症的诊断标准； 2 害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括 特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、 蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、 打针、手术，或尖锐锋利物品等； 3 排除其他恐惧障碍。
疾病编码 疾病名称 43.1 恐惧症 43.11 场所恐惧症 43.12 社交恐惧症 43.13 特定恐惧症 43.2 焦虑症 43.21 惊恐障碍 43.22 广泛性焦虑 43.3 强迫症 43.4 躯体形式障碍 43.5 神经衰弱 43.9 其他或待分类 的神经症

5.CCMD-3中神经症的诊断 神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、 强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。 本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会 （环境）因素影响。症状没有可证实的器质性 病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病 人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力 完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性 症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分 泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。
2.临床表现
（1）广场恐怖症(agoraphobia)－又译场所恐怖症
（2）社交恐怖症（social phobia） （3）特殊恐怖症（specific phobia）
广场恐怖症 (场所恐怖症)


CCMD-3中场所恐惧症的诊断
43．11场所恐惧症[F40.0] [诊断标准] 1 符合恐惧症的诊断标准； 2 害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、 黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船 舱、火车车厢）等，其关键临床特征之一是过分 担心处于上述情境时没有即刻能用的出口； 3 排除其他恐惧障碍。


对一种或多种人际处境具有持久的强烈恐惧和 回避行为
恐惧的对象可以是某个人或某些人，也可以相 当泛化，如恐惧被别人注视 恐惧自己会做出丢脸的言谈举止或表情尴尬

多数患者起病于青少年

李倩是一个懂事理， 听话的女孩， 个性比较内向、 敏感、好担心、追求完美。 两年前高中时， 有一 天路上与老师相遇， 感到紧张， 没有抬头和老师 说话， 低着头匆匆走过。旁边有一同学看到这一 情形， 对她说：“你不和老师说话， 老师直用眼 看你。” 患者听后感内疚， 第二天到学校时， 不敢抬头看那位老师的眼睛。 后来逐渐加重， 连 别的老师眼睛也不敢直视， 进而扩展到连普通人 的眼睛也不敢看。偶尔与人的目光相遇， 便感特 别紧张， 心跳加快、全身直冒汗， 并认为自己的 表情肯定很尴尬， 会引起别人的耻笑。从此， 在 路上骑自行车或走路， 总是低着头， 唯恐看到别 人的目光。由于对人紧张、心情不安， 上课无法 专心听讲， 学习成绩下降， 患者没有考上大学。 后来症状越加严重，致不敢出门， 她为此感到非 常痛苦， 不得不求助于心理治疗师。
[症状标准] 至少有下列1项：①恐惧； ②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑； ⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦ 疑病症状；⑧神经衰弱症状 。 [严重标准] 社会功能受损或无法摆脱 的精神痛苦，促使其主动求医。 [病程标准] 符合症状标准至少已3个月， 惊恐障碍另有规定。 [排除标准] 排除器质性精神障碍、精 神活性物质与非成瘾物质所致精神障 碍、各种精神病性障碍，如精神分裂 症、偏执性精神病，及心境障碍等。





三个特点： 焦虑症状：担心昏倒，或失去自控；植物 性神经功能激活的表现；惊恐发作 焦虑均在特定情境中发生 人群拥挤的场合、封闭场所、难以立即逃 到安全的地方等情境 回避行为 立即从恐怖情境中逃走或回避恐怖情境

案例：患者是位 40 多岁的会计， 10 年前从外地 坐火车回家途中， 由于旅途疲劳， 近傍晚然感到 心里发慌， 心跳加快， 随后开始感到眩晕、出汗、 胸口发紧。当时唯恐心脏病 发作而困在火车里。 这些反应虽仅持续了 10 分钟左右， 但从此心有 余悸， 凡外出乘车时心里总是紧张， 常常担心恐 慌会突然发作。 久而久之， 恐惧心理愈加严重， 初期外出时结伴尚可， 后来结伴亦心慌， 难以自 控。 在恐慌发作时曾多次去医院检查， 均未发现 异常。近两年来， 曾服用镇静剂治疗， 但效果不 明显。来门诊就诊时， 已发展到去拥挤的购物场 所、排队等候、坐电梯也会出现类似情况， 而且 回避这些情境。
4.诊断分类


DSM-IV中焦虑障碍的主要类型
惊恐障碍（伴有或不伴广场恐怖） 广场恐怖（无惊恐障碍） 特殊恐怖症 社交恐怖症 强迫症 广泛性焦虑障碍 创伤后应激障碍

CCMD-3中神经症的主要类型

恐惧症(恐怖症)

场所、社交、特定恐惧症 惊恐障碍、广泛性焦虑

焦虑症


强迫症
除惊恐障碍之外，病程要求： DSM-Ⅳ －症状持续6个月以上 CCMD-3 －症状持续3个月以上
2.广泛性焦虑障碍



43．22广泛性焦虑 [F41.1] 指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆， 及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经 症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍 受又无法解脱，而感到痛苦。 [症状标准] 1 符合神经症的诊断标准； 2 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项： ① 以常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或 提心吊胆； ② 伴自主神经症状或运动性不安。
43．21惊恐障碍[F41.0] 是一种以反复的惊恐发作为主要原发 症状的神经症。这种发作并不局限于 任何特定的情境，具有不可预测性。 惊恐发作为继发症状，可见于多种不 同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑 郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别， 如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。








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[严重标准] 病人因难以忍受又无法解脱， 而感到痛苦。 [病程标准] 在1个月内至少有3次惊恐发作， 或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持 续1个月。 [排除标准] 1 排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症， 或躯体形式障碍等继发的惊恐发作； 2 排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜 铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的 惊恐发作。
第七章 焦虑障碍
(Anxiety disorders)
一、概述



1.焦虑定义 焦虑（ anxiety ） 是一种内心紧张不安、预感到 似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉 快情绪。 焦虑与恐惧的区别：恐惧是面临危险时发生，而 焦虑发生在险或不利情况来临之前。 焦虑与烦恼的区别： 烦恼主要是对已经发生的 事件而言， 而焦是指向未来的。 焦虑并不都是有害的， 适度的焦虑甚至是有益 的。只有 焦虑过度， 焦虑无明确的诱因或仅有 微弱的诱因时， 才能视为病理性的。

又译特殊恐惧症

指对存在或预期的某种特殊物体或情境而出现 的不合理焦虑 恐惧对象有某些动物、昆虫、登高、雷电、黑 暗、坐飞机、外伤或出血、锐器，以及特定的 疾病等


在我身上存在一种可笑的心理现象：当我看到 猫时， 就会极度恐惧， 甚至见了一幅画着猫的 画， 也会如此。在感到恐惧的同时，还会出现 恶心、呼吸心跳加快、心慌、全身出汗。此时， 我的脑子会出现如下的想法：“赶快离猫远一 些， 我不能忍受这种局面。”然后就跑到见不 着猫的地方去了。我从三四岁时起，就已开始 怕猫。 记得我当时看见两只猫正在打架， 打得 满身是血， 其中一只转过身， 双眼瞪着我， 这 让我浑身打颤， 害怕极了。 从此以后， 我就再 不敢去可能有猫的地方。去邻居家前， 必须了 解他家是否有猫。我也不敢逛卖贺卡的商店， 因为那里有许多印着猫的卡片。这些情况极大 地影响了我的日常生活， 随着时间过去，问题 变 得 越 来 越 严 重 了 。
案例
在我突然感到我不能很舒畅地呼吸时， 恐 慌就开始发作了。随后我开始感到眩晕、 出汗， 并注意到心跳加速。有时我感到恶 心或好像要窒息。我手指有些麻， 脚有些 刺痛感。我感到奇怪， 好像我并不真的去 “那里”， 好像我和现实隔离了。 我开始 想， 我将会失去控制或死去。这令我极度 恐惧……尽管发作只持续了 5 分钟或 10 分 钟， 但感觉就像症状会永久存在， 而且我 永远恢复不过来。
三、焦虑症

43．2焦虑症[F41其他焦虑症] 是一种以焦虑情绪为主的神经症。主要分 为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的 焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠 心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑 应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态 如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、 恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症。
社交恐怖症 (social phobias)
CCMD-3中社交恐惧症的诊断 43．12社交恐惧症（社会焦虑恐惧症）[F40.1] [诊断标准] 1 符合恐惧症的诊断标准； 2 害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进 食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难 堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人 接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对 时被人审视等）； 3 常伴有自我评价和害怕批评； 4 排除其他恐惧障碍。

由于焦虑是一种令人不快的情绪， 因此， 过高的焦虑总是迫使人们逃避。对焦虑情 境的回避或减轻焦虑的行为成为一组焦虑 性障碍的基本特征。
3.历史

18世纪：神经症指神经系统的感觉异常




19世纪：有神经病理形态学改变的疾病都 被从神经症中分离出去 20世纪50年代：神经症被认为没有神经病 理形态学改变的神经功能疾病，曾译为神 经官能症 1980： DSM－III 提出焦虑障碍的概念 －将有焦虑症状的障碍归入其中 中国的CCMD系统目前仍沿用神经症的名称



[诊断标准] 1 符合神经症的诊断标准； 2 以恐惧为主，需符合以下4项： ① 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧和 程度与实际危险不相称； ② 发作时有焦虑和自主神经症状； ③ 有反复或持续的回避行为 ； ④ 知道恐惧过分、不合理、或不必要，但 无法控制； 3 对恐惧情境和事物的回避必需是或曾经 是突出症状； 4 排除焦虑症、分裂症、疑病症。