对比剂肾病讲义资料

4、急诊手术情况下，如考虑影像学检查及 治疗的利益大于风险时，即使不知道血 清肌酐或eGFR，也应施行手术。
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5、同一名患者有多个对比剂AKI危险因素 或高危临床状况时，对比剂给药后，发 生对比剂AKI和急诊血透的风险可分别接 近约50％和约15％ 。
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谢谢！
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基线肾功能的筛查
• 当无法明确血清肌酐或eGFR时，可行下 述调查，来识别对比剂AKI的高危患者， 从而对这些高危患者给予适当预防措施。
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评价内容
调查包括： • 肾脏疾病史 • 肾脏手术史 • 蛋白尿史 • 糖尿病史 • 高血压史 • 痛风史 • 肾毒性药物应用史（非甾体类抗炎药物等）
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二甲双胍
• 其本身无肾毒性，但发生AKI后如继续使 用二甲双胍，会发生乳酸性酸中毒，从 而导致全身并发症和死亡。如意外使用 二甲双胍，可通过血透将其清除。当临 床医生确认患者未发生对比剂AKI，才能 重新使用二甲双胍。
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扩容(水化)
• 扩容(水化)对于对比剂AKI的预防有明确 作用
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对比剂的选择
• 大量研究表明，对比剂用量是对比 剂AKI的主要危险因素之一。
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对比剂的选择
• 一般原则是，以ml为单位，对比剂用量 不得超过基线eGFR值的两倍。
• 也就是说，CKD患者诊断性导管术计划 应用对比剂应少于30ml，如继而进行 PCI，总量应少于100ml。
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1、对比剂AKI是急性肾损害高危的患者对比剂 给药后的常见和严重并发症。
2、eGFR<60ml/min/1.73m2 可 视 为 对 比 剂 的 发生危险升高。CKD患者（尤其同时患有糖 尿病的患者）具有更重要的临床意义。
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3、当无法明确血清肌酐或eGFR时，可行 调查，来识别对比剂AKI的高危患者。
主要内容
• 对比剂AKI的流行病学和病因学 • 基线肾功能测定 • 风险评估 • 高危患者的识别 • 对比剂的选择 • 预防策略
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主要缩写
• ACS=acute coronary syndrome :急性冠脉综合征 • AKI =acute kidney injury:急性肾功能损害 • CABG=coronary artery bypass graft:冠状动脉旁路移 植 • CIN=contrast-induced nephropathy:对比剂肾病 • CKD=chronic kidney disease:慢性肾脏疾病 • eGFR=estimated glomerular filtration rate:估算肾小球滤
经过美国FDA批准，将来有望取代SCr， 作为肾脏滤过功能的血液标记物。
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未来的预防方法
1、口服和静脉使用抗氧化剂。 2、使用导管向肾内输入肾血管扩张剂。 3、全身冷却。 4、使用不透射线且肾毒性更低的新型对比剂。 5、冠状动脉注入造影剂后，冠状窦血液和对比
剂回流，减少向下流入肾脏的对比剂的量。
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急诊情况
• 急诊手术情况下，如考虑影像学检查及 治疗的利益大于风险时，即使不知道血 清肌酐或eGFR，也应施行手术。
• 建议术前采集患者基线血样，虽然无法 立即知道结果，但有助于术后监测。
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对比剂AKI的危险因素
• eGFR<60ml/min/1.73m2 • 糖尿病（是风险放大器，即增加CKD患
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新型生物标记物
• 因SCr作为基线肾功能和AKI的指标，既 不直接也不灵敏，因此需要寻找一种类 似于AMI的肌钙蛋白的血液或尿液的AKI 生物标记物。
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新型生物标记物
• 尿液中的中性粒细胞相关脂钙蛋白测定
，可将其开发作为导管室现场使用。
• 血液中半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定，已
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对比剂的选择
• 动物试验证明：动脉注射对比剂后 的对比剂AKI发生率高于静脉注射。 在人类中尚无相关证据。
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降低风险的其他策略
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在使用对比剂给药前几天， 应尽可能暂停使用下述药物：
• 非甾体类抗炎药物 • 神经钙蛋白抑制剂 • 大剂量髓袢利尿剂 • 氨基糖甙类药物
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透析和血液滤过
• 透析可清除对比剂，但目前没有证据证 明预防性透析能降低AKI的风险。
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药理学策略
• 维生素C在多中心、盲法、安慰剂对照试 验（n＝231）中进行研究，证明其能够 降低对比剂AKI的发生率。
• 试验中维生素C用法：术前晚上口服3克 ，术后1天口服2次，每次2克。
对比剂AKI的病理生理学
• CKD 患者（尤其同时患有糖尿病的患者）， 当其eGFR<60ml/min/ 1.73m2（大致相当于 老年女性SCr>1.0mg/dl或老年男性 SCr>1.3mg/dl），可视为对比剂的发生危险 升高。CKD是对比剂AKI的独立危险预测因 素。
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• 图1
• 试验组为出现对比剂AKI，对比剂AKI发生率为3.3％；对照 组为剩余人群
• 住院期间试验组死亡风险为22％，而对照组为1.4％ • 术后1年试验组死亡风险为12.1％，而对照组为3.7％ • 术后5年试验组死亡风险为44.6％，而对照组为14.5％ • 这表明死亡风险升高长期持续存在
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对比剂的选择
• 有一项荟萃研究表明使用低渗对比剂发生 对比剂AKI的风险显著低于高渗对比剂。
• 另一项汇总分析表明使用等渗对比剂发生 对比剂AKI的风险显著低于低渗对比剂。
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对比剂的选择
• 现有的血管内使用对比剂中，碘克沙醇 的肾毒性最小。
• 在AHA/ACC制定的CKD患者ACS处理 指南中，将等渗对比剂的应用列为I类， 证据等级：A级推荐。
者发生对比剂AKI的风险） • 血容量不足(低血压) • 肾毒性药物 • 血流动力学不稳定 • 贫血（是对比剂AKI的预测因子）
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• 图2
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对比剂AKI的危险因素
• 危险因素的作用是累加的，随着危险因 素增多，对比剂AKI的可能性也急剧升高 。在有CKD、DM及其他并发症的患者中 ，预测对比剂AKI和急诊血透的风险可分 别接近约50％和约15％ 。
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对比剂AKI的预后
一项前瞻性研究入选16000名接受需要碘对 比剂手术住院病人：
• 试验组为出现对比剂AKI的183人，对照组为 剩余人群
• 住院期间试验组死亡风险为34％，而对照组 为7％
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对比剂AKI的预后
另一项回顾性研究共有7568名接受需要碘对比剂手 术住院病人：
过率 • PCI=percutaneous coronary intervention:经皮冠脉介入
治疗 • SCr=serum creatinine:血清肌酐
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对比剂AKI的定义
• 欧洲泌尿放射学会关于对比剂AKI的定 义：肾功能受损（对比剂血管内给药后
8、动脉注射对比剂后的对比剂AKI发生率 高于静脉注射。
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9、术前3-12h和术后6-24h，用等渗晶体液充分静脉 扩容（水化），可降低高危患者发生对比剂AKI的 可能性，口服扩容能否与静脉扩容同样，作为对比 剂AKI的预防措施，这一点仍证据不足。
10、尚未证明哪种药物或器材治疗能有效降低对比剂 AKI的风险，尚未证明预防性透析和血液滤过是有 效的策略。
6、比剂AKI高危患者接受对比剂动脉内给 药时，使用高渗对比剂发生对比剂AKI的 风险显著高于低渗对比剂，已有证据表 明，CKD患者，尤其是伴发糖尿病的患 者，采用动脉内给药时，非离子型等渗 对比剂发生对比剂AKI的风险最低。
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7、高危患者使用对比剂剂量较大（大于 100ml）时，对比剂AKI发生率也相应升 高。但对于风险非常高的患者来说，即 使少量（小于30ml）对比剂，也会导致 对比剂AKI，甚至需要急诊透析。
3天内，无其他原因的情况下，SCr升 高0.5mg/dl或比基线值升高25％）。
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对比剂AKI的发生率
• 在过去10年里，住院患者的对比剂AKI的发 生率已从约15％降至7％。
• 在医院获得性肾功能衰竭中X线摄影对比剂 是第三大最常见的原因（位列肾脏血液灌注 减少、肾脏毒性药物应用后），占11％。
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对比剂的选择
• 20世纪50年代，出现了离子型高渗对比剂（如 泛影葡胺），其渗透压是血浆的5-8倍。
• 20世纪80年代，出现了离子型低渗对比剂（如 碘帕醇、碘海醇、碘克酸等），其渗透压是血 浆的2-3倍。
• 20世纪90年代，出现了非离子型等渗对比剂（ 如碘克沙醇，即威视哌克）。
• 品种？速度？持续时间？途径？
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扩容(水化)
• 推荐品种—等渗晶体液（生理盐水/碳酸氢钠溶液 ）
• 速度、持续时间—无相关指南。推荐补液速度不 小于1.0-1.5ml/kg/hr，推荐补液时间术前3-12h和 术后6-12h。
• 途径—口服扩容可能有益，但没有证据证明口服 扩容与静脉扩容同样有效。