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心包疾病
黄石市中心医院心内科 李振龙
1
讲授目的和要求
掌握：心包疾病的临床表现、诊断要点 熟悉：心包疾病的病因、缩窄性心包炎的定义 了解：心包疾病的病理及发生机制
2
概述
心包疾病是一种临床常见病，占心内科住院患者的1.5-6％ 定义：脏层和壁层心包膜的炎性病变 发生状况：心包本身的炎症
全身疾病的一部分 局部邻近组织的炎症蔓延或损伤所致 临床分型：急性 6周内 亚急性 半年内 慢性 超过半年
3
病因
1、感染：细菌、病毒、真菌、霉菌、寄生虫、立克次体。 2、肿瘤：原发性、继发性 3、自身免疫性： 风湿热
胶原组织疾病：系统性红斑狼疮、结 节性多动脉炎、类风湿性关节炎、心脏损伤后、
4
4、 内分泌、代谢：尿毒症、粘液性水肿 5、邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎 6、病因不明：非特异性 7、先天性异常：心包缺损、囊肿、 8、其他：外伤、放射、肼笨达嗪等 我国以结核性心包炎最常见，国外以非特异性心包炎为多
8
痊愈时，渗液可在2~3周或更短的时间内重吸收，但也有渗 出液残留数日或数年之久，如结核性心包炎。心包炎症消散后， 可遗留有不同程度的粘连，有的两层心包有明显增厚及粘连使心 包腔完全封闭，形成坚厚的疤痕、压缩心脏及大血管根部，影响 心脏舒张，成为慢性缩窄性心包炎
9
病理生理
心包腔内渗液量不多时，不至影响心脏功能。大量渗液或渗 液量虽不太多，如仅200~300m1，但产生甚速时，也可引起心 包腔内压力明显升高，使左、右心室受压，心室舒张及充盈受到 限制，出现静脉回流受阻，静脉压升高和心室充盈不足，心缩排 血量减少以及动脉血压下降等征象，称为心包填塞。慢性心包填 塞者，静脉淤血表现较为突出，而在急性心包填塞者主要表现为 动脉压下降甚至休克。
肺野清晰 17
三、心电图检查
由于炎症常波及心外膜下心肌，而出现广泛的心肌损伤型心
电图改变：
1、除AVR导联外,各导联ST段普遍出现弓背向下抬高，经数日
至数周后恢复
2、T波低平或倒置，持续数周或数日，心包炎消失后可恢复
3、肢导联QRS波群低电压
4、“电交替”现象：大量心包积液时可出现，多与心脏悬
浮在心包腔中致机械活动加大有关
原因：脏层心包膜无痛觉神经，只有在左侧第五、六肋间水平面 以下的壁层心包膜有痛觉纤维，所以当心包炎累及该部或并有膈 胸膜炎时方出现疼痛；
特点：急性非特异性心包炎常伴胸膜炎，疼痛剧烈。结核性及尿
毒症性心包炎时，疼痛较轻。
12
二、体征 1. 心包摩擦音 特点：抓刮样、粗糙的高频音，较心音长，但较杂音短 部位：心前区、胸骨左缘第三、四肋间隙最显著；前俯坐位易听到 时相：3相性，分别为心房收缩、心室收缩和心室舒张早期组成 原因：两层心包膜因发炎表面粗糙并有纤维蛋白渗出，心脏搏动时、 互相摩擦而产生 时间：通常持续时间短暂，它可存在数小时、数天，少数可达数周， 当心包积液增多，使两层心包分开时，摩擦音可减弱甚至消失
优点：迅速可靠，简单易行，无创伤 性，可在床旁反复进行
20
五、心包穿刺 1、证实心包积液的存在 明确病因：查细菌、肿瘤细胞、进行细胞分类 2、治疗作用：解除心脏压塞、注入药物
六、心包活检：主要用于病因不明心包炎的鉴别
21
诊断及鉴别诊断
一、确定有无心包炎 急性纤维蛋白性心包炎根据典型的心包磨擦音即可成立诊断 渗出性心包炎则根据上述心包积液体征，心包填塞症状和体
怒张、心音低弱或遥远
16wk.baidu.com
实验室及其他检查
一、化验检查 感染性性心包炎者，白细胞计数及中性
粒细胞明显增高。ESR加快 二、X线检查
成人心包积液大于250ml时，心脏阴影才 出现普遍性的向两侧扩大
当超过1000m1时，心影明显扩张，外形 呈三角形或烧瓶状，各心缘弓的正常界限消 失，透视可见心脏搏动减弱或消失
10
临床表现
一、症状 1、全身症状：发热、畏寒、多汗、困乏、食欲不振、干咳、嘶 哑、吞咽困难呃逆等 2、呼吸困难： 原因：心包积液压迫症状 机理：肺淤血、肺或支气管受压
11
3、心前区疼痛
时间：纤维蛋白性炎症阶段；
部位：心前区或胸骨后；
放射痛：左肩、左臂、左肩胛区或上腹部；
性质：尖锐剧痛或沉重的闷痛、随呼吸、咳嗽、吞咽、体位改变 而加重。
5
一、急性心包炎
6
概述
急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症 病因大都继发于全身性疾病，临床上以非特异性、结核性、 风湿性、以及心肌梗塞、尿毒症和肿瘤等引起者较为多见 近年来，由于抗生素等药物的广泛应用，细菌性和风湿性 己明显减少，而急性非特异性心包炎渐趋增多
7
病理解剖
正常心包内有50ml液体 心包炎可分为纤维蛋白性及浆液纤维蛋白性两个阶段 心包炎初期，壁层和脏层心包有充血、肿胀及有纤维蛋白、 白细胞和若干内皮细胞渗出，稠厚的渗出物可局限于心包一处或 布满整个心脏的表面，使心包膜变粗糙。如渗出物增多，形成浆 液纤维蛋白性渗出液。渗液量可由100m1至2~3升不等，心外膜下 的心肌常有炎性变化
5、窦性心动过速
6、无病理性Q波
18
心包积液
急性心梗
电交替
19
四、超声心动图检查 当心包积液量超过50m1时，M型超声心
动图即显示在心室收缩时左心室后壁与后 心包壁层间有液性暗区；如该暗区在舒张 期亦可见，表现积液量在400~500m1
二维超声心动图，在心包内有中等积 液量时，可见液性暗区较均匀地分布在心 脏外周
奇脉：吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强或重现。主要是 由于呼气期收缩压较吸气期高出1.33Kpa （10 mmHg)以上造成
Kussmaul征：慢性心包填塞时，静脉淤血明显，颈静脉怒张，
但搏动不显著，且在吸气期更明显
肝颈静脉回流征：阳性
肝脏肿大：伴压痛
腹水、下肢浮肿
15
4、急性大量心包积液征： 主要发生在外伤、心脏破裂、冠脉断裂或损伤时 出现BECK三联征：血压下降或休克、颈静脉显著
13
2、心包积液 心浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音 心尖搏动减弱，或消失 心音低、遥远 Ewart征（＋）：左肩胛角下扣浊音，语颤增强，支气管呼吸音 Rotch征（＋）：胸骨右缘第3-6肋间扣实音 颈静脉努张，肝肿大、下肢浮肿腹水等
14
3、心脏压塞征
颈静脉怒张： 静脉压显著升高
血压下降：收缩压下降、舒张压不变，脉压减小，出现休克征象
黄石市中心医院心内科 李振龙
1
讲授目的和要求
掌握：心包疾病的临床表现、诊断要点 熟悉：心包疾病的病因、缩窄性心包炎的定义 了解：心包疾病的病理及发生机制
2
概述
心包疾病是一种临床常见病，占心内科住院患者的1.5-6％ 定义：脏层和壁层心包膜的炎性病变 发生状况：心包本身的炎症
全身疾病的一部分 局部邻近组织的炎症蔓延或损伤所致 临床分型：急性 6周内 亚急性 半年内 慢性 超过半年
3
病因
1、感染：细菌、病毒、真菌、霉菌、寄生虫、立克次体。 2、肿瘤：原发性、继发性 3、自身免疫性： 风湿热
胶原组织疾病：系统性红斑狼疮、结 节性多动脉炎、类风湿性关节炎、心脏损伤后、
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4、 内分泌、代谢：尿毒症、粘液性水肿 5、邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎 6、病因不明：非特异性 7、先天性异常：心包缺损、囊肿、 8、其他：外伤、放射、肼笨达嗪等 我国以结核性心包炎最常见，国外以非特异性心包炎为多
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痊愈时，渗液可在2~3周或更短的时间内重吸收，但也有渗 出液残留数日或数年之久，如结核性心包炎。心包炎症消散后， 可遗留有不同程度的粘连，有的两层心包有明显增厚及粘连使心 包腔完全封闭，形成坚厚的疤痕、压缩心脏及大血管根部，影响 心脏舒张，成为慢性缩窄性心包炎
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病理生理
心包腔内渗液量不多时，不至影响心脏功能。大量渗液或渗 液量虽不太多，如仅200~300m1，但产生甚速时，也可引起心 包腔内压力明显升高，使左、右心室受压，心室舒张及充盈受到 限制，出现静脉回流受阻，静脉压升高和心室充盈不足，心缩排 血量减少以及动脉血压下降等征象，称为心包填塞。慢性心包填 塞者，静脉淤血表现较为突出，而在急性心包填塞者主要表现为 动脉压下降甚至休克。
肺野清晰 17
三、心电图检查
由于炎症常波及心外膜下心肌，而出现广泛的心肌损伤型心
电图改变：
1、除AVR导联外,各导联ST段普遍出现弓背向下抬高，经数日
至数周后恢复
2、T波低平或倒置，持续数周或数日，心包炎消失后可恢复
3、肢导联QRS波群低电压
4、“电交替”现象：大量心包积液时可出现，多与心脏悬
浮在心包腔中致机械活动加大有关
原因：脏层心包膜无痛觉神经，只有在左侧第五、六肋间水平面 以下的壁层心包膜有痛觉纤维，所以当心包炎累及该部或并有膈 胸膜炎时方出现疼痛；
特点：急性非特异性心包炎常伴胸膜炎，疼痛剧烈。结核性及尿
毒症性心包炎时，疼痛较轻。
12
二、体征 1. 心包摩擦音 特点：抓刮样、粗糙的高频音，较心音长，但较杂音短 部位：心前区、胸骨左缘第三、四肋间隙最显著；前俯坐位易听到 时相：3相性，分别为心房收缩、心室收缩和心室舒张早期组成 原因：两层心包膜因发炎表面粗糙并有纤维蛋白渗出，心脏搏动时、 互相摩擦而产生 时间：通常持续时间短暂，它可存在数小时、数天，少数可达数周， 当心包积液增多，使两层心包分开时，摩擦音可减弱甚至消失
优点：迅速可靠，简单易行，无创伤 性，可在床旁反复进行
20
五、心包穿刺 1、证实心包积液的存在 明确病因：查细菌、肿瘤细胞、进行细胞分类 2、治疗作用：解除心脏压塞、注入药物
六、心包活检：主要用于病因不明心包炎的鉴别
21
诊断及鉴别诊断
一、确定有无心包炎 急性纤维蛋白性心包炎根据典型的心包磨擦音即可成立诊断 渗出性心包炎则根据上述心包积液体征，心包填塞症状和体
怒张、心音低弱或遥远
16wk.baidu.com
实验室及其他检查
一、化验检查 感染性性心包炎者，白细胞计数及中性
粒细胞明显增高。ESR加快 二、X线检查
成人心包积液大于250ml时，心脏阴影才 出现普遍性的向两侧扩大
当超过1000m1时，心影明显扩张，外形 呈三角形或烧瓶状，各心缘弓的正常界限消 失，透视可见心脏搏动减弱或消失
10
临床表现
一、症状 1、全身症状：发热、畏寒、多汗、困乏、食欲不振、干咳、嘶 哑、吞咽困难呃逆等 2、呼吸困难： 原因：心包积液压迫症状 机理：肺淤血、肺或支气管受压
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3、心前区疼痛
时间：纤维蛋白性炎症阶段；
部位：心前区或胸骨后；
放射痛：左肩、左臂、左肩胛区或上腹部；
性质：尖锐剧痛或沉重的闷痛、随呼吸、咳嗽、吞咽、体位改变 而加重。
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一、急性心包炎
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概述
急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症 病因大都继发于全身性疾病，临床上以非特异性、结核性、 风湿性、以及心肌梗塞、尿毒症和肿瘤等引起者较为多见 近年来，由于抗生素等药物的广泛应用，细菌性和风湿性 己明显减少，而急性非特异性心包炎渐趋增多
7
病理解剖
正常心包内有50ml液体 心包炎可分为纤维蛋白性及浆液纤维蛋白性两个阶段 心包炎初期，壁层和脏层心包有充血、肿胀及有纤维蛋白、 白细胞和若干内皮细胞渗出，稠厚的渗出物可局限于心包一处或 布满整个心脏的表面，使心包膜变粗糙。如渗出物增多，形成浆 液纤维蛋白性渗出液。渗液量可由100m1至2~3升不等，心外膜下 的心肌常有炎性变化
5、窦性心动过速
6、无病理性Q波
18
心包积液
急性心梗
电交替
19
四、超声心动图检查 当心包积液量超过50m1时，M型超声心
动图即显示在心室收缩时左心室后壁与后 心包壁层间有液性暗区；如该暗区在舒张 期亦可见，表现积液量在400~500m1
二维超声心动图，在心包内有中等积 液量时，可见液性暗区较均匀地分布在心 脏外周
奇脉：吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强或重现。主要是 由于呼气期收缩压较吸气期高出1.33Kpa （10 mmHg)以上造成
Kussmaul征：慢性心包填塞时，静脉淤血明显，颈静脉怒张，
但搏动不显著，且在吸气期更明显
肝颈静脉回流征：阳性
肝脏肿大：伴压痛
腹水、下肢浮肿
15
4、急性大量心包积液征： 主要发生在外伤、心脏破裂、冠脉断裂或损伤时 出现BECK三联征：血压下降或休克、颈静脉显著
13
2、心包积液 心浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音 心尖搏动减弱，或消失 心音低、遥远 Ewart征（＋）：左肩胛角下扣浊音，语颤增强，支气管呼吸音 Rotch征（＋）：胸骨右缘第3-6肋间扣实音 颈静脉努张，肝肿大、下肢浮肿腹水等
14
3、心脏压塞征
颈静脉怒张： 静脉压显著升高
血压下降：收缩压下降、舒张压不变，脉压减小，出现休克征象