室性早搏的临床意义及治疗

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（5）现认为Lown对AMI、急性冠脉综合征室早 的危险分层实用价值；对扩张性心脏病、心衰 患者室早的危险分层虽有研究，但尚缺乏共识 。对正常人的室早没有预测价值。不管患者的 临床情况统统用Lown分级对室早进行危险分层 显然是错误的。
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2、Lown 分级法仍然是AMI室早复杂程度分级最 常用参考系统。 （1）AMI后室早的发生详细，在80%—90%，其 中室早1—10次/小时者为50%；>10次/小时为20%； 或对室早30%；短阵室速为10%。 Pantridge 294例AMI后1小时内50%的患者有室 早（连续监护），4小时内有93%。AMI早期室早发 生率100%（CCU病房监测）。
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（二）从心律失常的危险程度、预后意义的分类 1、恶性室性心律失常 指有器质性心脏病，其心 律失常为持续性室速或室颤 2、潜在恶性室性心律失常 指有器质性心脏病， 其心律失常为室早或无症状的短阵室速 3、良性室性心律失常 的室性心律失常。 指无器质性心脏病者发生
上述分类方法仍然有不足之处
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四、确定功能性室性早搏与器质性心脏病 室早的基本条件
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（二）器质性室早的基本条件 亦称病理性室早或具有临 床意义的室早。 室早多见于器质性因素所致。 1、同时存在心脏病的临床依据，如各种器质性心脏病、 心功能不全、心绞痛发作等。 2、伴有基础心电图异常，如心肌缺血、心肌梗死、心肌 肥厚或其它严重的器质性心律失常等。 3、室早呈“病理性”改变 如梗死性室早（室早呈qR、 QR或Qr型，ST段弓背样抬高，T波对称倒置或直立）；肌 性室性早搏，QRS畸形增宽≥0.16s。 4、伴发长QT综合征时的室早
②Ruberman报道416例劳力性心绞痛患者（无心梗证 据）：1小时心电图中室早发生率为34%，其中13%为 多形性室早，6%为二联律，15%为成对、成串室早，5 年的总病死率为18%。
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（5）慢性冠心病病死率与室早的关系： Kotlur报道253例经冠造证实的 慢性冠心病，其中221例（87%）随访时间5年。结果： 21例（10%）猝死。死亡者不仅有高级别室早（Ⅲ、 Ⅳ级）而且还有左室功能不良。
（一）功能性室早的基本条件 亦称良性室早或不具有临 床意义的室早
1.多发生在健康人无器质性心脏病的室早 2.血流动力学无障碍，也无严重后果，一般无症状或轻微 症状。 3.可反复发作持续时间较长，有的达数年甚至十数年。 4.常在安静情况下出现室早，例如饭后、刚卧床不久，情 绪激动等时明显增多，活动后可消失或明显减少。
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二、室早的治疗对策
1、无器质性心脏病、无明显症状者：可不必用药。解释 清楚。 2、无器质性心脏病，有症状而影响工作、生活者；先用 镇静剂，无效用慢心律、普罗帕酮。心率偏快、血压偏高 用β 受体阻滞剂。 3、有器质性心脏病伴轻度心功能不全者：原则上只处理 基础心脏病。不必用针对室早的药物。如室早引起明显症 状者则参与2条用药。
6、室早伴发心衰、低血钾、洋地黄中毒，感染、肺源性心脏 病等情况时，应先积极治疗上述病因。 7、曾有室速、室颤发作史，或在室速发作间歇期时的室早， （尤其是R on T型室早、极短联律间期型室早）应选用曾对室 速治疗有效的药物（或相应的药物）治疗。
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6.Myerburg的室早分类法，表2
根据频率及形态分类；Ⅰ、Ⅱ级属低频率 室早，Ⅲ、Ⅳ级高频率室早、干预性治疗。
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按形态分A级属低危，B、C、D、高危性， ⅡB、TDB有重要临床价值的室早
7.Moss室早的分级法 简单的分为2级：（1）低危级：指迟发性、 单源性，2年病死率10%；（2）高危级：指早 发或多形性室早，2年病死率20%（病死率均属 回顾性统计）
室性早搏的临床 意义及治疗
天津医科大学附属石油医院 夏宏器
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［室性早搏的临床意义］
一、发生率
心律失常前三位：（1）室早；（2）房颤； （3）房早。 Pick为5000例一般人群常规ECG早搏发生率 为14%（其中室早占50%）在有症状者ECG室早达 25%以上 Bleiter用Holter检测1180人，监测10小时 约60%的人有室早。
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8.Surawicz 按心律失常预后分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级（表3）
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9.Bigger等按照危险程序分级 按照心脏病、心律失常的危险程序及其预后， 将室早分为良性、潜在恶性恶性（表4）
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10.判定室早临床意义的指数 （1）室性早搏指数=（R-R’）/QT <0.85时易引起室速或室颤。（R-R’为早搏联律间期， QT间期为前一个心搏的QT间期）。 （2）易颤指数=（R-R’）×QT间期/R-R’ 在1.1—1.4时易发生短阵室速；>1.4时易发生室颤
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图15
先天性长QT综合征型Tdp（R on T型室早）
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图16
先天性长QT综合征型Tdp（R on T型室早诱发）
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图17 极短联律间期型多形性室速、极短联 律间期型室早（联律间期<300ms）诱发
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图18
极短联律间期型多形性室速进展为心室颤动
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图19 上条极短联律间期型多形性室速下 条为级短联律间期型室早
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图1
频发室早，或对室早构成三联律
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图2
多源性室早
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图3
房颤伴多形性室早呈二联律
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图4
上条室早二联律；下条或串室早
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图5
短阵室速（非持续性室速）、成串
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图6
R on T型室早（A型）QT间期正常
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图7
R on T型室早引发多形性室速、心室颤动
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图8
R on P型室早诱发Tdp
③Bigger随访2.5年、Anderson随访2年中，24小时 无短阵室速者病死率为4.7%，1次发作者为30%，2— 10次发作者为41%，>10次者为50%。
这些提示室早的复杂程度，是影响AMI预后的重要危 险因素。
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（4）慢性冠心病（无心肌梗死）室早的发生率：
①一组报道室性心律失常的发生率为48%—94%，平均 81%。多形性室早发生率10%—34%，平均为24%；成对 室早1%—40%，平均为16%；成串室早发生率2%—21%， 平均为11.2%；R on T现象2%。
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4、有器质性心脏病并有较重的心功能不全，尤其是成对或成 串的室早，宜用胺碘酮、利多卡因、慢心律等不用心律平。紧 急情况下可静脉给药。 5 、 AMI早期出现的室早，宜静脉用胺碘酮、利多卡因、β 受 体阻滞剂。无效者可用普鲁卡因胺等。AMI后期及陈旧性心梗 出现的室早，可参考第3、4条用药，宜首选胺碘酮或β 受体阻 滞。
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对检出室早患者进一步分析，对于无器质性 心脏病的正常人群室早为50%，器质性心脏病者室 早检出为75%-85%
二、室性早搏的分类
目的是区分病理性室早（器质性室早）和非 病理性室早（非器质性室早）
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1.从心电图形态 2.Lown分级 3.Schamrah分型
（1）心脏病出现的室早：①多形性室早； ②二联律；③连发性室早（或对、短阵室连）； ④R on T （2）潜在器质性心脏的室早：①伴有左室大、 ST-T异常；②运动诱发的室早； 室早QRS低电压，>0.14s，T波双支对称
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三、具有一定共识的室早分类法
（一）Lown分级法，见表5
有人把1—2级为简单型室早，3级或3级以上为 复杂性室早，R on T系室速、室颤的先兆、警报 12 性心律失常。
1、对Lown分级的评价与争论
认为分级越高，预后越差，猝死机会越多，也有很 多研究认为不足之处： （1）将室早的频率指标（0—2级）和复杂指标 （3—5级）混在一起进行分级，如以室早的最高级 别为其结果时，又容易低估频率对预后的影响。 （2）对30次/小时的频率。Mukharji对AMI后猝死 危险因素2年随访结果室早≥10次/小时是AMI患者 猝死的独立预测因素。
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（3）过分强调了R on T室早的预后价值。Bigger 等人认为成对室早和室速比Ron T型室早与猝死的 相关性更大。
（4）长程心电监护中，室早的发生频率及复杂性 方面有较大的自然变异。但尽管Lown分级尚有许 多不足，但临床证实频发、复杂的室早、短阵室 速仍是AMI发生心性猝死的独立预测指标。
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（2）AMI发生室早的机制
早期：损伤电流有关 数小时后：以舒张期自动去极化（自律性增高）为主。 数天、数周后：主要是折返机制 （3）AMI患者病死率与分级的关系 ①一级报告AMI后室早>10次/小时者猝死率是无室早者的 2—4倍；短阵室连是无短阵室速者的3倍。
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②Anderson、Bpis报道：24小时心电图无成对和/或 无成串室早者病死率为4%和4.3%；有1—10次成对和 /或成串室早病死率达9.9%和9.5%；>10次/小时病死 率分别为22.2%和14.8%
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五、几个有关问题的探讨
1、器质性、功能性室早的区分是相对的，不能绝对化 2、室早定位不仅有心电图诊断的价值，也有一定的临床 意义 左右室室早问题 3、肌性室性早搏 4、极短联律间期型室早 室速室颤
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[治疗] 一、室早的治疗目的
（一）减轻室早产生的症状
（二）改善室早患者的生存 （三）对药物治疗室早的评价 1、Holter 2、药物电生理 3、其它方法
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4.动态心电图计量及分型 铃木等将Holter的室早达到1000个/24小时，定为 LownⅡ级标准，进而按昼夜的室早数量分布分型。 （1）Ⅰ型（日型）：夜间的室早>白天的2倍/1小时者， （2）Ⅱ型（夜型）：夜室早>白室早的2倍/小时者，
（3）Ⅲ型（昼夜型）：昼夜室早数相等。
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5. Schamaroth 室早分类法 指出Lown级别高的室早不一定为病理；它没有考 虑到室早本身的形态特点（表1）