医院核心制度最新版
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医务科管理文件清单
第一部分、医疗质量与安全
★三级医师负责制度
LX-SL-YWK-001
1.在临床科室的整个医疗活动中,必须履行三级医师负责制,逐级负责,逐级请示。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责,副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。
2.医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难问题、医疗文件书写、质量管理等各项医疗工作中。
3.在各种诊疗活动中,下级医师应及时向上级医师汇报,并听取上级医师的指导意见,上级医师有责任查询下级医师的诊疗工作,上通下达,形成一个完整的诊疗体系。
4.下级医师必须认真执行上级医师的指示,若下级医师不请教上级医师,主观臆断,对患者作出不正确的诊断和处理,由下级医师负责;若下级医师向上级医师汇报,上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见,所造成的不良后果,由上级医师负责。若下级医师不执行上级医师的指示,擅自更改或拖延而延误诊治,甚至造成不良后果,由下级医师负责。
★首诊医师负责制
LX-SL-YWK-002
1.患者首先就诊的科室为首诊科室,接诊医师为首诊医师,须及时对患者进行必要的检查、详细询问病史,作出初步诊断与处理,并认真书写病历,如在诊断和处理上有困难时,应及时请上级医师协助诊查。
2.诊断为非本科疾患、需请其它科室会诊时,应向患者讲明病情,认真书写病历,与相关会诊科室联系好后才能让患者前去,必要时亲自护送到相关科室。若属危重抢救患者,首诊医师必须及时抢救患者,必要时可请求急诊科医护人员协助抢救,同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。
3.被邀会诊的科室应及时对患者进行诊治,如不属本科疾病,应写好会诊记录和拟诊意见,与首诊科室交代好会诊意见,由首诊科室进一步检查处理。
4.被邀会诊医生诊疗意见存在分歧时,须分别请示本专业上级医师,对会诊意见进行充分沟通,必要时向医务科提出申请组织专家会诊确定治疗方案。
5.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救,在未明确由哪一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,所有的有关科室须执行危重患者抢救制度,协同抢救,不得推诿,不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
6.首诊医师对需要紧急抢救的患者,须先抢救,同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续,不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
7.首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。
8.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者、不负责任者,要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
★查房制度
LX-SL-YWK-003
医师查房应自上而下逐级严格要求,认真负责。
1.查房时间
1.1住院医师对所管患者每日早、晚查房各1次,把重要情况记入病程记录中。病重患者每天记录1次病程记录,病危患者的病程记录应根据患者的病情变化随时记录,时间具体到分钟。
1.2主治医师对所管患者每日查房1次,病情变化记入病程记录。一般患者入院后主治医师首次查房不得超过48小时;危重患者入院后24小时内要有主治医师或上级医师首次查房;病危患者入院当天要有主治医师或上级医师首次查房。
1.3科主任、主任医师及副主任医师每周查房1-2次,固定查房时间,原则上以科室或医疗组为单位,其他医师必须随同参加,下级医师做好详细记录。
1.4择期手术的患者术前必须有手术医师的查房;术前一天必须有病程记录,主要记录术前准备情况及患者病情有无新情况出现等。术后三天必须有手术医师的查房,且连续记录三天病程记录。
2.查房内容:
2.1科主任、主任医师及副主任医师查房:
审查新入院患者、危重患者、疑难病例的诊断、治疗计划,对患者病情进行评估分析,并做出恰当的诊断、鉴别诊断,确定治疗原则,判断疾病的预后及可能发生并发症;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;决定重大手术及特殊检查治疗。科主任、主任医师及副主任医师查房除解决疑难问题外,还要求进行教学工作,结合国内、外新动态,介绍新理论及治疗方法,体现本专业的国内外新进展。
2.2主治医师查房:
要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不理想的患者进行重点检查与讨论;检查医嘱执行情况及治疗效果,听取医师和护士的意见,适当进行讨论分析及记录;倾听患者的陈述,了解患者病情变
化并征求对饮食、生活的意见;检查修改病历;决定患者下一步处理。
2.3住院医师查房:
重点巡视危重、疑难、待确诊、新入院及手术后的患者,检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;开写必要的临时医嘱及特殊检查的医嘱;检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。提出需向夜班医师交班的事项,巡视病房时发现的问题应及时亲自处理或开必要的临时医嘱,不可移交夜班处理。
对危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请上级医师检查患者。
2.4夜班查房
夜班值班医师,每天上班后必须立即巡视所负责的病房。巡视重点为危重患者,当日手术患者及白班交代的患者,应对上述患者作必要的询问及查体,发现问题应及时处理。夜班下班前应再次巡查病房并向白班医师交班。
3.查房要求:
3.1查房前医护人员要做好准备工作,如病历、影像资料、相关检查报告及所需用的检查器具等。
3.2查房医师应当在查房前查看患者,了解病情;
3.3查房时下级医师应主动向上级查房医师汇报病历;
3.4查房时应询问病史、认真查体;
3.5查房时注意保护性医疗制度,不在患者面前进行病情分析;
3.6手术科室(副)主任医师查房日一般不安排手术,因特殊情况安排手术影响查房时应及时补查;
3.7科主任、主任医师查房,应有各级医师、护士长和相关人员参加。经治住院医师简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。
3.8上级医师查房后应检查查房记录,给予修改并签字,不得代签。
4.院领导及职能部门,应有计划、有目的地定期参加各科的查房,检查了解对患者的治疗情况和各方面存在的问题,及时研究解决。