体检表-三甲医院标准体检表模板
普通医院体检表【范本模板】
肝： 双肾：
胆： 胰：
脾： 子宫及附件：
医师签字：
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规： 肝功能：
尿常规： 血糖:
乙肝两对半： 白带常规：
医师签字：
健康评估
医院公章
年 月 日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
健康体检表
日期：年月日 编号：
姓名
性别
年龄
民族
贴照片处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五官科
眼
视力
右: 左:
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签Байду номын сангаас：
心电图
医师签字:
彩超检查
说明：检验结果正常的,即写“正常”（无疾病写“无”),辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
身体检查表医院标准体检表模板
心电
医生签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正
视力
右
眼
疾
右
色觉
左
左
左
耳
听力
右
公尺
耳疾
左
公尺
鼻
嗅觉
鼻疾
咽喉
口吃
其他
医生意见签字：来自B超医生签字：
化
验
检
查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
医生签字：
血常规
医生签字：
尿常规
医生签字：
主检医师结论
签名：
年 月 日
体检医疗单位意见
（盖章）
年 月 日
复审结论
签名：
年 月 日
医院体检专用表格
姓名
性别
出 生
年 月
民族
职业
照片
单位
现住所
既往病史
以上所列各项由申请人本人填写
外
科
身 高
厘米
体重
公斤
胸 围
厘米
淋 巴
皮 肤
脊 柱
四 肢
甲状腺
泌 尿
生殖器
其 他
医 生
意 见
签字：
内
科
血 压
毫米汞柱
脉 搏
每分钟
心脏血管系统
肺 呼
吸 道
精神及神 经
腹 腔
脏 器
其 他
医 生
意 见
签字：
胸部透视
体检表模版完整版
体检表模版完整版一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（请填写）3. 年龄：（请填写）4. 身份证号：（请填写）5. 联系电话：（请填写）6. 家庭住址：（请填写）7. 工作单位：（请填写）8. 体检日期：（请填写）二、既往病史1. 有无高血压：（请填写）2. 有无糖尿病：（请填写）3. 有无心脏病：（请填写）4. 有无脑血管疾病：（请填写）5. 有无肝、肾疾病：（请填写）6. 有无甲状腺疾病：（请填写）7. 有无过敏史：（请填写）8. 其他既往病史：（请填写）三、家族病史1. 父母有无高血压：（请填写）2. 父母有无糖尿病：（请填写）3. 父母有无心脏病：（请填写）4. 父母有无脑血管疾病：（请填写）5. 父母有无肝、肾疾病：（请填写）6. 父母有无甲状腺疾病：（请填写）7. 父母有无遗传性疾病：（请填写）8. 其他家族病史：（请填写）四、体检项目1. 一般检查：身高、体重、血压、脉搏、视力、听力、口腔检查2. 血液检查：血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、甲状腺功能3. 尿液检查：尿常规、尿微量白蛋白、尿糖4. 心电图检查5. 胸部X线检查6. 腹部B超检查7. 妇科检查（女性）8. 其他检查：（请填写）五、体检结果1. 一般检查结果：（请填写）2. 血液检查结果：（请填写）3. 尿液检查结果：（请填写）4. 心电图检查结果：（请填写）5. 胸部X线检查结果：（请填写）6. 腹部B超检查结果：（请填写）7. 妇科检查结果（女性：（请填写）8. 其他检查结果：（请填写）六、体检结论1. 体检医师签名：（请填写）2. 体检结论：（请填写）3. 健康建议：（请填写）请您认真填写体检表，确保信息真实、准确。
体检过程中，如有疑问，请随时与体检工作人员沟通。
祝您体检顺利，身体健康！七、体检注意事项1. 体检前三天，请保持正常饮食，避免暴饮暴食，不要饮酒。
2. 体检前一天晚上，请保证充足的睡眠，避免熬夜。
医院健康体检表完整
医院健康体检表（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）既往病史家族史检查结果:体体检医院盖章体检日期：年月日医师签名：填表日期：年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填表日期：年月日检验报告装贴单姓名性别年龄健康体检表健康体检表姓名：编号□□口-□□□□□高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压2140mmHg和（或）舒张压力90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压2180mmHg和（或）舒张压2110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
(完整word版)普通医院体检表(word文档良心出品)
日期:年月日编号:
姓名
性别
年龄
民族
贴照片处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五官科
眼
视力
右: 左:
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字：
心电图
医师签字：
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
彩超检查
(检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件)
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
化验室
(检查项目：血糖、血脂，女性白带常规)
血常规： 肝功能：
尿常规： 血糖：
乙肝两对半： 白带常规：
医师签字：
健康评估
医院公章
年月日
备注：性需提前憋尿。
（完整word版）普通医院体检表.doc
（完整word版）普通医院体检表.doc
XXXX医院健康体检表
日期 : 年月日编号 : 姓名性别年龄民族
籍贯婚否职业联系方式贴照
所在单位片处
既往史
内
血压mm/Hg 发育及营养状况
科
心脏肺脏
外
身高公分体重公斤四肢
科
淋巴甲状腺脊柱
五眼视力右: 左: 辨色能力
官
科咽喉嗅觉
身形评估标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
心电图
彩超检查肝：双肾：
( 检查项目 : 肝、胆、脾、
胆：胰：
胰、双肾、女性子宫及
脾：子宫及附件：
附件 )
化验室血常规：肝功能：
( 检查项目：血糖、血尿常规：血糖：
脂，女性白带常规 ) 乙肝两对半：白带常规：
健康评估
医院公章
年医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：
月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“ / ”。
(完整word版)普通医院体检表
医师签字：
彩超检杳
（检杳项目：肝、胆、脾、 胰、双肾、女性子宫及 附件）
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
化验室
（检查项目：血糖、血 脂，女性白带常规）
血常规：肝功能：
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规：
医师签字：
健康评估医院公章年日备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
XXXX医院健康体检表
日期：年月日编号：
姓名
性别
年龄
民族
贴照片处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内 科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
外 科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五 官 科
眼
视力
右：左：
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
标准口偏胖口肥胖口偏瘦口消瘦口
医师签字：
心电图
(完整版)医院健康体检表格
肿瘤：
其他说明
注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析
心脏听诊
内
神经系统
科
检
腹部触诊
查
结论：
身高
cm
外
科
营养
检 皮肤
查
结论：
听力
五
官
科
咽喉
检
嗅觉
查 口腔
结论：
左： 右：
视力 眼
科
眼底
检
查
结论：
左： 左：
心率： 血压：
次/分 mmHg
医师签字： 体重 体重指数（BMI） 关节
编号： 分类：
**市***医院
The Hospital of ***
健康体检中心
Physical examination center
健康体检表
Health Checkup List
单位： 姓名： 电话：
体检者基本情况
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
职业
职务
婚姻状况
地址
宅电
手机
联系人
电话
吸烟史：无 偶尔 有 （ 支/日* 年） 已戒
系统、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系统）
体检结论：
防治简易：
主检医师：
年
月
日
历次健康检查结论及防治建议
年
月
日
承检医院：
主检医师：
年 月 日
承检医院：
年 月 日
承检医院：
主检医师： 主检医师：
发育 淋巴结
医师签字：
耳疾
左：
体检表--三甲医院标准体检表模板
WORD格式
心脏（率、律、杂音）血压
内科
肺腹肝
心
电
脾神经系统医生签字
图
身高体重淋巴腺
医生签字：甲状腺胸腹乳腺
外科
脊柱
四肢
疝泌尿生殖
肛门其他医师签字
乳透医师签字
外阴阴道白带
宫颈刮片
妇
科
附件宫体
化
验
其他医师签字结
果
左（裸视）左
视力眼底眼病
眼右（裸视）右
科
辨色力其他医师签字
耳
鼻喉听力
左耳疾鼻
右咽喉医师签字
科
口腔科医师签字
WORD格式
编号声
检
查医师签字：北京金桥医院
胸
透
体检报告
医师签字：
脑
电
图
医师签字：
脑
血
流
单位：
图医师签字：
姓名：
性别：
其
他
年龄：医师签字：
日期：
检
查
结
果
及
体检联系方式建
议
地址：北京市丰台区南三环成寿寺中路电话：400-888-0015
主检医师（医院盖章）：。
医院体检表模板
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检组长
负责医师（签名或盖章）
执业机构意见
执业机构盖章
1心血管病2脑血管病3慢性呼吸系统病4慢性消化系统病5慢性肾炎6结核病7神经或精神疾病8糖尿病9其他二如选择上述结果之一者请具体说明
宣汉县胡家中心卫生院体格检查表
姓名
性别
出生年月
年龄
岁
婚否
未婚
近期1寸免冠
正面半身彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
文化程度
民族
汉族
职业
工作单位
既往病史
无
家族史
无
五
官
科
胸片
医师签名：
B超
心电
医师签名：
化验检查
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签字
矫正视力
眼疾
色觉
耳鼻咽喉
听力
左
右
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口腔
粘膜
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
体检表模版完整版
体检表模版完整版体检日期：____年__月__日姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁身份证号：__________________联系电话：__________________一、基本信息1. 姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁2. 身份证号：__________________3. 联系电话：__________________4. 住址：__________________5. 职业：__________________6. 婚姻状况：__________________7. 既往病史：__________________8. 过敏史：__________________9. 家族病史：__________________二、体格检查1. 体温：____℃2. 脉搏：____次/分钟3. 呼吸：____次/分钟4. 血压：____/____mmHg5. 身高：____cm6. 体重：____kg7. 体质指数（BMI）：____8. 视力：左眼____，右眼____9. 听力：正常/异常10. 嗅觉：正常/异常11. 口腔：正常/异常12. 甲状腺：正常/异常13. 胸部：正常/异常14. 腹部：正常/异常15. 肛门：正常/异常16. 生殖系统：正常/异常17. 肛门指检：正常/异常18. 肌肉骨骼：正常/异常19. 神经系统：正常/异常20. 心肺功能：正常/异常三、实验室检查1. 血常规：正常/异常2. 尿常规：正常/异常3. 大便常规：正常/异常4. 肝功能：正常/异常5. 肾功能：正常/异常6. 血糖：正常/异常7. 血脂：正常/异常8. 心电图：正常/异常9. X光：正常/异常10. B超：正常/异常11. CT：正常/异常12. MRI：正常/异常13. 其他：__________________四、医生建议1. 健康状况评估：__________________2. 饮食建议：__________________3. 运动建议：__________________4. 药物治疗：__________________5. 定期复查：__________________6. 其他建议：__________________五、备注1. 体检表填写完毕后，请交由医生审核并签字确认。
体检表--三甲医院标准体检表模板
内科
肺腹肝ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
脾神经.
棗统医生签字
身高体韋
淋巴腺
甲状腺胸i
算乳腺
外科
脊柱
疝泌尿
~TO
盯门苴冊
妇 科
alrm rm 4-
7vivj i刃x
宫颈舌H丿
11-1 l|J
附件宜彳
1
rll1十S r
1 9、亠
眼右
科
~其他医0|
视力眼丿t
卩佥子
左（裸视〉左
总眼病
（缪视）石
射宅伟右甘
他眩艸金f
左耳疾鼻
听力
咽喉医师签字
口腔科医师签字
L'
化验结果
声检查
医师签字：
胸 透
医师签字：
脑 电 图
医师签字：
脑 血 流 图
医师签字：
其 他
检查结里
主检医师（医院盖章）:
编号
北京金桥医院
体检报告
单位：
姓名：
性别：
年龄：医师签字：
日期：
体检联系方式建
地址：北京市丰台区南三坏成寿寺中路电话：400-888-0015
医院健康体检表
2、听不清或无法听见
3、发干 3、龋齿 4、皲裂 5、疱疹
4、义齿（假牙）
咽 部
1、无充血 2、充血 次/分 脉搏 1、正常 1、正常 1、正常 1、正常 1、正常
3、淋巴滤泡增生 次/分 血压 mmHg
2、异常 2、异常 2、异常 3、异常 2、异常 体重 千克
xxxxxx医院健康体检表
姓 名 性别 出生日期 身份证号码 家 庭 住 址 出 生 地 既 往 病 史 家 庭 史 眼 耳 口 视 听 口 齿 腔 呼吸 内 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 科 肝功能 肝、脾、双肾 外 身 皮 科 高 肤 1、正常 厘米 力 力 唇 列 左 果④⑤⑥之一者，请具体说明：
2、异常，有烫伤、烧伤 2、锁骨上 3、腋窝 4、其他 ③有慢性病
淋巴结 1、未触及 ①健康或正常
结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果） ②一般或较弱 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 体 检 结 果 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 6、糖尿病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 7、其他： 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 填报日期： 年 年 月 月 日 日
体检表 --三甲医院标准体检表模板
内科
肺
脾
身高
外科
甲状腺
脊柱 四肢
肛门
乳透
外阴
宫颈 妇 科
附件
其他
左（裸视）
视力
眼
右（裸视）
科
辨色力
耳
鼻
左
听力
喉
科
右
腹 神经系统
体重 胸腹 疝 其他
阴道
宫体
左 眼底
右 其他 耳疾 咽喉
血压 肝
医生签字 淋巴腺 乳腺 泌尿生殖 医师签字 医师签字 白带 刮片
医师签字
眼病
医师签字 鼻医师签字电话：400-888-0015
精品
.
口腔科
心 电 图
化 验 结 果
精品
医师签字 医生签字：
. 精品
.
及 建 议
声
检
编号
查
医师签字：
北京金桥医院
胸
透
医师签字：
体 检 报告
脑
电
图 医师签字：
脑
血
流
图
医师签字：
其 他
医师签字：
检 查 结 果
单位： 姓名： 性别： 年龄： 日期：
精品
.
体检联系方式
地址： 北京市丰台区南三环成寿寺中路 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
(完整版)医院健康体检表
体检医院盖章体检日期：年来自日医师签名：填表日期：年月日
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝三项
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
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电话：400-888-0015
.
精品文档
心脏（率、律、杂音）
内科
肺
脾
身高
外科
甲状腺
脊柱 四肢
肛门
乳透
外阴
宫颈 妇 科
附件
其他
左（裸视）
视力
眼
右（裸视）
科
辨色力
耳 鼻 喉 科
.
左 听力
右
腹 神经系统
体重 胸腹 疝 其他
阴道
宫体
左 眼底
右 其他 耳疾 咽喉
血压 肝
医生签字 淋巴腺 乳腺 泌尿生殖 医师签字 医师签字 白带 刮片
医师签字
眼病
医师签字 鼻
医师签字
口腔科
心 电 图
化 验 结 果
医师签字
精品文档
医生签字：
其 他
检 查
.
医师签字： 医师签字： 医师签字： 医师签字： 医师签字：
精品文档
结 果 及 建 议
编号
北京金桥医院
体 检 报告
单位： 姓名： 性别： 年龄：
日期：
体检联系方式
地址： 北京市丰台区南三环成寿寺中路