全国疾病预防控制工作规范慢性非传染性疾病预防与控

全国疾病预防控制工作规范—慢性非传染性疾病预防与控制８慢性非传染性疾病预防与控制

８．１监测与调查

８．１．１慢性非传染性疾病监测

８．１．２居民病伤死亡原因统计

８．１．３行为危险因素监测

８．１．４专项调查

８．２综合防治与干预

８．２．１全人群健康倡导

８．２．２高危人群筛查与健康指导

８．２．３现患病人的管理与指导

８．２．４建立综合防治的示范点

８．３培训

８．４技术咨询服务

８．５用语解释

８．６法规文件

８慢性非传染性疾病预防与控制

８．１监测与调查

８．１．１慢性非传染性疾病监测

（１）目的

通过监测，找出威胁人群生命主要的慢性非传染性疾病的病因、致病机制，影响健康和生命质量的因素，为制订和评价干预策略和综合防治措施提供科学依据。

（２）内容和方法

ａ．监测病种

选择监测病种：省级疾病预防控制机构，根据当地慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）流行病学调查和各类医疗单位诊治该病种的比例，综合考虑决定需要纳入常规监测的慢性病。监测病种选择时应考虑以下５个因素：

·某种疾病是否有较高的发病或患病率；

·是否是当地的主要死亡原因；

·是否对经济和社会发展具有破坏性；

·是否其医疗和护理费用已经成为社会负担；

·是否已有可行而有效的公共卫生防治技术。

ｂ．建立监测报告系统

·报病卡：在使用计算机网络进行电子病历数据库传输之前，报病卡由国家级疾病预防控制机构统一设计。提供基本项目和内容，各省级疾病预防控制中心可在此基础上，结合本地实际情况，增加所需项目和内容，但应满足基本项目和内容。

·监测形式

国家疾病预防控制机构根据全国慢性非传染性疾病预防实际需要，通过全国抽样建点的方式，收集慢性非传染性疾病病情信息。省级疾病预防控制机构区别以下三种情况，决定本地监测规模和信息收集的方式。

——有条件建立日常信息监测网络的省可在一个（几个或全部）县级区域内，建立由医疗单位为网底，以各级疾病预防控制机构为主干的慢性非传染性疾病发病报告网络。形成由国家、省、地、县和各级各类医疗机构相结合的慢性非传染性疾病监测网络。

——尚无条件建立日常信息监测网络的地区可在上级机构指导下按随机抽样原则，选择一些城市的区和农村县建立慢性非传染性疾病监测网络，或选择定点（医院或／和区域）报告系统，收集相关信息。

——在慢性非传染性疾病防治需求较小地区，可由上级机构指导在城市区或社区选点，开展慢性非传染性疾病预防与控制的试点，收集信息，建立本地区的慢性非传染性疾病监测档案。

·监测网络管理

无论何种形式的监测网络，均须实现与“死因统计”、“行为危险因素监测”、“专项（综合）调查”等信息联合收集。

——日常慢性非传染性疾病发病报告的程序与管理流程见下图：

８．１．１资料报告、管理流程图

——建立信息库：建立从国家级到县级的四级数据库。数据库以磁盘方式储存，每年汇总光盘永久性保存，磁盘资料在确证有完整可用的光盘备份的前提下，一般保存５年。

——在条件允许的情况下，逐步实现与“医院信息系统”或“病历和医学图像传输系统”的信息系统联接，实现电子病历的数据库传输。

ｃ．监测资料内容

·所有疾病必须按“国际疾病分类第１０版”（ＩＣＤ－１０）分类命名；

·各级疾病预防控制机构应进行各种人群特征的构成比、发病率等描述性统计，包括不同人群特征的发（患）病率；地区别发（患）病率；校正发（患）病率；标化发（患）病率；最小发（患）病年龄；劳动人口发（患）病率等；

·医院收集漏报率、错报率、重报率；（说明：重报率对于慢性疾病这样对时效性要求不严格的病种来说，作为监测或考核指标没有必要，建议删除）急性冠心病事件（1），漏报率；住院病人漏报率等。

·统计指标为趋势分析和预测，绘制慢性非传染性疾病的病种流行趋势图、疾病构成谱、疾病经济损失趋势、劳动力损失趋势、疾病调整生命年、伤残调整生命损失、健康寿命损失年等。

（３）职责和分工

ａ．国家级疾病预防控制机构，负责制订疾病监测的规划和评估体系，省级师资培训，开发疾病监测的计算机软件，国家级监测点的质量控制，技术指导，汇总分析各省的监测资料，撰写工作报告报卫生部并反馈至各省。

ｂ．省级疾病预防控制机构负责确立本省的监测点，制订疾病监测年度工作计划，培训人员、质量控制、技术指导，对原始数据库进行第四级质量复核。汇总各地月报和数据库，完成月报表和分析报告并于每次月３０日前报国家疾病预防控制机构。（说明：慢性病月报可能不准，因为有迟报和明确诊断时间，因此应适当延长上报时间）。

ｃ．地级疾病预防控制机构负责制订本地监测工作实施计划，技术指导和汇总本辖区内各县的月报和数据，对原始数据库进行第三级质量复核。完成月报表（季、年报）和分析报告。并于每次月２０日前报省级疾病预防控制机构。

ｄ．县级疾病预防控制机构负责监测工作的实施和对辖区内医疗机构人员的培训。原始卡片进行第二级核对，逐月查重报病例，剔除重报卡。月报表和数据库于次月１５日前传报地级疾病预防控制机构。

ｅ．执行慢性非传染性疾病报告的各级各类医疗卫生机构，负责对本单位报出的原始卡片进行第一级质量审核。审核无误后按旬向所在辖区的县级疾病预防控制机构报慢性非传染性疾病登记卡片。

（４）结果与评价

ａ．建立监测点的数量和覆盖面；

ｂ．监测规划和阶段计划落实情况；

ｃ．已进入常规运行的监测点数量和比例；

ｄ．各种报表的质量和及时率；

ｅ．资料分析总结的质量和利用的情况。

８．１．２居民病伤死亡原因统计

（１）目的

了解居民病伤死因的分布及其动态变化，为慢性非传染性疾病预防与控制提供对策依据。

（２）内容和方法

ａ．对象

·具有本地区常住户籍的居民；

·未在本地办理暂住证或临时户口的流动人口，属于登记对象不属于统计对象；

ｂ．统计依据

·按卫生部规定的“死亡医学证明书”，作为统计凭证。

·按国家统计局批准的报表进行汇总。

（３）职责分工

ａ．国家级疾病预防控制机构负责制订死因监测的规划，师资培训，软件开发、技术指导、汇总分析各省死因监测资料报卫生部同时反馈到各省。

ｂ．省级疾病预防控制机构负责制订死因监测方案，业务培训，技术指导，汇总各地月报和数据库，对原始数据库进行第四级质量复核，每年与当地公安、民政、计划生育和妇幼部门进行常规核对。完成月报表和分析报告并于每月３０日前送上级机构。

ｃ．地级疾病预防控制机构汇总辖区内的月报和数据库，对原始数据库进行第三级质量复核。每半年与当地公安、民政、计划生育和妇幼部门进行常规核对。完成月报表（季、年报）和分析报告并于每月２０日前送上级机构。

ｄ．县级疾病预防控制机构负责死因监测工作的具体实施和对辖区内医疗机构的人员培训。按旬核实，进行第二级复核，对存在疑问的“死亡医学证明书”填发质量复核通知。按月完成月报表并报上级机构。

ｅ．医疗机构负责对本单位医生填写的“死亡医学证明书”进行第一级质量审核，留存第一联。需进行质量审核的“死亡医学证明书”，应及时核实。各级数据磁盘资料保存方法及年限见８．１．１（２）

（４）资料分析和应用

ａ．主要分析指标：不同人群的死亡原因和地理特征的死亡率、死亡专率、死亡构成、校正死亡率、标化死亡率、最小死亡年龄、劳动人口死亡率、脆弱人口（２）死亡率、期望寿命、期望健康寿命、死因顺位及前十位死因占总死亡的比重、地区别婴儿死亡率、新生儿死亡率、寿命表、去死因寿命表等；

ｂ．趋势分析和预测：绘制死因趋势图、死亡谱、早死经济损失与劳动力损失趋势、寿命损失年、有条件的机构还可进行趋势分析和预测等。

ｃ．每年进行横向和纵向分析，撰写工作总结和地区性技术分析报告。

（５）结果与评价

ａ．评价标准

·卫生部门年报的出生数和死亡数低于公安部门年报数，视为漏报；

·诊断不明占全部死亡的比例不应超过４－８％的范围；不能归类的其他疾病、其他原因应在１％以下；

·新生儿死亡率城市不能低于５‰，农村（尤其是偏远地区）不能低于１０‰；

·死因报表与死亡证明书统计数据的符合；

·孕产妇死亡数不能低于妇幼部门上报数。

ｂ．评价内容

·报表主项、辅项填写准确、完整，数据清晰；

·各项统计分析资料、总结报告的质量和利用情况。

８．１．３行为危险因素监测

（１）目的

了解人群中慢性非传染性疾病的主要行为危险因素及其变化，为制订有效干预措施和效果评价提供科学依据。

（２）内容与方法

ａ．内容：人口学特征、健康状况和医疗服务，吸烟、酗酒、不合理膳食、体育活动、高血压、高血脂、高血糖、肥胖和健康意识等。

ｂ．抽样方法：以一个完整的行政区域为抽样单位。以居委会（村）作为抽样点，按照多阶段整群随机抽样的方法抽样。

ｃ．频度：全国统一调查由国家疾病预防控制机构决定，各地在此基础上，可根据当地主要危险因素的情况，决定本省的抽样频度。

ｄ．调查方法：由调查员人入户询问，填写专门设计的调查表

（３）职责分工

ａ．国家疾病预防控制机构负责制定监测规划和技术方案，提供技术指导，定期对各省进行工作督导检查；

ｂ．省级疾病预防控制机构负责本地系统抽样，制定实施方案，进行质量督导，资料统计及分析报告。

ｃ．地级疾病预防控制机构负责具体抽样和对调查员的技术培训、指导，汇总当地调查资料并进行质量复核及工作质量评价。

ｄ．县级疾病预防控制机构负责实施调查，填写调查表，现场质量控制，保证调查进度和质量。

（４）结果与评价

ａ．入户调查表格真实、完整；

ｂ．入户调查率，抽样复核入户率，与抽样对象见面应答率；

ｃ．资料分析总结的质量和利用情况；

ｄ．三级质量审核制度落实情况。

８．１．４专项调查

（１）目的

通过专项调查获得信息和数据，为制订工作规划和进行评估提供依据。

（２）内容与方法

ａ．专题综合性流行病学调查：收集慢性非传染性疾病现患状况、主要危险因素水平、本区域内主要健康需求。

ｂ．人文社会信息：收集辖区内防治慢性非传染性疾病的政策、可利用资源，开展慢性非传染性疾病预防控制工作的主要困难和解决途径等；

ｃ．其他信息：收集各级疾病预防控制机构进行的定期调查中的相关信息。

ｄ．调查人群对象、方法根据调查目的而定。调查时尽量使用生理实测和生化实验数据。在条件许可的情况下也可利用信访或电话调查。调查中实行全程质量控制。

（３）职责分工

ａ．除全国性调查外，各级疾病预防控制机构均可以根据需要进行必要的调查。

ｂ．大型调查必须由省级统一设计调查方案，逐级分工。质量控制实施省级审核，地级督导，县级负责调查、现场质控和资料复核。

（４）结果与评价

ａ．调查设计科学、可行；

ｂ．调查资料完整、真实；

ｃ．完成调查的项目数和抽样复核合格率；

ｄ．调查结果分析水平和撰写调查报告的质量；

ｅ．调查资料和结果的可利用性。

８．２综合防治与干预

８．２．１全人群健康倡导

（１）目的

通过向全社会宣传，倡导全社会对健康的参与。改变不健康的行为和不良生活习惯，达到逐渐降低慢性非传染性疾病的发病率。

（２）内容

ａ．社会性健康传播：利用各种纪念日，如“世界无烟日”、“世界糖尿病日”、“高血压日”等宣传日，组织形式多样，内容丰富的活动，宣传慢性非传染性疾病防治知识、观念、健康义务和健康责任。提高人群自我保健意识，引导社会对慢性非传染性疾病的关注。

ｂ．实施有利于健康的政策和环境，如提倡控烟、少吃盐、糖，多参加体育锻炼，常到医院检查身体和健康咨询；社区内增设体育活动设施。

ｃ．在社区、学校、企事业单位建立示范点，针对主要危险因素，有计划、有针对性地开展健康教育、健康促进和干予活动。

（３）职责分工

ａ．各级疾病预防控制机构必须组织参与社会健康传播活动，建立示范点并积极开展工作。

ｂ．国家疾病预防控制机构侧重于组织国际合作和技术指导。

ｃ．省级疾病预防控制机构主要制定本地区的活动计划，组织落实上级疾病预防控制机构下达的任务，作好评估。

ｄ．地、县级疾病预防控制机构重点作好各项活动的落实，保证质量和扩大宣传覆盖面。

（４）结果与评估

ａ．社会动员和有关部门参与及支持的程度；

ｂ．健康教育覆盖率，群众的知识知晓率，行为改变率，健康建议采纳率；

ｃ．示范点的建立和开展工作的情况。

８．２．２高危人群筛查与健康指导

（１）目的：

发现重点干预对象，制订强化干预措施并指导实施，预防和减少并发症。

（２）内容和分工：

ａ．国家疾病预防控制机构：负责制定全国慢性非传染性疾病筛查计划、技术规程、判定标准和重点对象的干预措施。指导下级有计划地开展工作，负责省级师资培训，定期考核。

ｂ．省级疾病预防控制机构：负责制订筛查具体计划和干预具体措施，培训和技术指导。在筛查过程中进行质量控制，考核验收，效果评估。

ｃ．地级疾病预防控制机构：负责对下级机构进行培训和筛查工作的督导，指导下级机构实施高危人群干预管理，收集过程记录资料，负责进行项目评估。

ｄ．县级机构：负责组织辖区医疗机构落实各项任务和技术培训，负责筛查工作的具体实施和现场质控。建立现患病人和高危者的档案，实施高危人群干预管理和健康指导。

（３）结果与评价

ａ．高危人群的筛查情况记录完整；

ｂ．实施高危人群干预管理的数量和比例；

ｃ．对高危人群开展干预措施和健康指导情况。

８．２．３现患病人的管理与指导

（１）目的

运用公共卫生技术和健康促进干预策略，降低或消除危险因素，控制或推迟慢性非传染性疾病并发症的发生，增进健康，提高生命质量，延长健康期望寿命。

（２）内容与分工

ａ．国家疾病预防控制机构：负责制定和修订慢性非传染性疾病防治指南和病人管理指导手册，进行省级师资培训。

ｂ．省级疾病预防控制机构：负责编印慢性非传染性疾病现患病人管理的培训教材，并组织培训；指导下级机构开展工作并负责考核；编印各种有针对性的健康教育小册子和宣传资料。

ｃ．地级疾病预防控制机构：负责督促县级疾病预防控制机构落实病人管理的各项措施，必要时也可以参与此项工作。

ｄ．县级疾病预防控制机构：协助社区认真落实现患病人的管理。管理内容包括病人登记，建立档案，分析健康问题指导病人自我控制高危因素。收集过程资料和工作中发现的问题和技术疑点并提出解决办法。

（３）结果与评价

·现患病人建档率；

·现患病人规范管理率；

·现患病人相关危险因素的知晓率和行为改变率。

８．２．４建立综合防治示范点

（１）目的

通过示范点工作取得经验，评估干预活动的可行性、效果、可推广性，并提供科学依据。

（２）内容与方法

ａ．示范点的选择

·基本条件：慢性病防治要求较高的，在文化素养、职业特点、社会环境、地理景观、居住条件、经济结构等，能代表当地的总体特征。

·人口数量条件：每个点的人口数不应少于２万人，全部示范点总人口不少于地区总人口的５％。

·社区环境条件：当地各级领导重视与支持。

·技术条件：有素质较好的专业队伍，有健全的卫生服务体系。

ｂ．示范点的任务

·开发领导，动员人群积极参与，建立有利于健康的政策和环境；

·收集示范点的基本卫生资料和慢性非传染性疾病相关信息；

·建立居民健康档案，筛查慢性非传染性疾病现症患者和高危人群；

·按社区卫生服务需要，提供预防、诊疗、保健、健康教育和康复服务，对慢性非传染性疾病现症病人进行系统管理。

·在自愿原则下，与居民建立个人保健合同，增强社区人群的保健意识与能力，促进社区卫生服务有序化进程。

·以健康促进为主要手段，针对慢性非传染性疾病主要危险因素，开展综合干预活动（参见１７９）。

·开展专题调查，完成慢性非传染性疾病预防研究。

（３）职责分工

ａ．国家疾病预防控制机构：负责建立国家级的示范点，开展研究，指导各级示范点的工作，开展师资培训。

ｂ．省级疾病预防控制机构：在全面开展慢性非传染性疾病预防工作的地（市），建立省级示范点。负责制定示范点工作计划，组织实施，技术指导和人员培训。对示范点进行阶段性考核，分析问题，提出解决方案和技术要求。

ｃ．地、县级疾病预防控制机构：以城市社区为基础，建立地、县级示范点。负责实施示范点各项工作计划，保证进度和动态收集过程资料。

（４）结果与评价

ａ．开展慢性非传染性疾病防治的示范社区数、覆盖的人口数；

ｂ．基础资料的完整性；

ｃ．掌握社区内慢性非传染性疾病各种信息；

ｄ．社区支持程度，健康环境的改变，政策支持等情况；

ｅ．干预活动情况：人群参与率，知识、态度、行为的改变情况；

ｆ．示范点的技术效益和社会效果评价。

８．３培训

（１）目的

提高专业技术人员的技术和业务素质，培养业务骨干和学科带头人。保证新理论、新技术、新方法及时掌握应用，提高防治工作水平。

（２）内容

ａ．机构内部培训

重点传播本专业所必需的新理论、新技术、新方法，提高本专业技术人员的技术和业务素质，培养业务骨干和学科带头人，使各类防治规范、筛查计划、专项监测和专项调查的技术与质量指标能够贯彻落实。

ｂ．医疗卫生机构的人员和全科医生的培训

使他们掌握慢性病社区防治所必需的新理论、新技术、新方法和各类防治规范、筛查计划、专项监测和专项调查的方案、程序、方法。

ｃ．社会保健技能培训

向社会有健康需求的人群传播健康知识和保健技能，满足社会需要，扩大服务领域，提高服务质量。

（３）职责范围

ａ．国家疾病控制机构：负责制定全国慢性非传染性疾病专业培训计划，对省级疾病控制机构进行师资培训；制作规范性教具和教材。制定逐级培训的质量考核方案，检查督导下级机构进行培训。

ｂ．省级疾病控制机构：在国家疾病控制机构指导下，负责制定本地区慢性非传染性疾病专业培训规划，对地级疾病控制机构进行师资培训。也可依据实际情况编印培训教材。督导下级机构进行逐级培训。进行阶段性考核，分析问题提出解决方案和新的技术要求。

ｃ．地级疾病控制机构：在省级疾病控制机构指导下，负责制定本地区慢性非传染性疾病专业培训计划，对下级疾病控制机构进行培训。有条件的地方也要直接参与各类培训活动。对下级机构的培训工作进行督导检查。

（４）结果与评价

ａ．各类培训开展的情况和效果；

ｂ．培训的计划、教材、教学大纲、师资、培训人数，考试成绩和总结等。

８．４技术咨询服务

（１）目的

倡导健康行为，传播健康技能，查找危险因素，提高健康水平。

（２）内容

ａ．人群健康评价

·慢性非传染性疾病排查和可能的效果危险因素建议；

·体能测评并提出相应的卫生保健建议或个体化指导。

ｂ．保健与健康需求人群的咨询与培训

·对不同健康需求人群提供膳食营养、合理运动、精神与心理咨询等保健知识和技能指导服务，给亚健康状态和与生活方式相关的慢性病人拟定饮食、运动平衡量化保健方案进行个体化指导。

·开展特定群体防治结合的保健与健康服务。

ｃ．意外伤害控制技术咨询

·分析意外伤害的主要行为和心理危险因素；

·开展针对特定群体和机构的保健技能咨询服务；

·针对常见伤害，提出公共卫生对策。

ｄ．精神心理卫生咨询

·为特定群体和机构提供精神心理健康测评；

·针对常见精神心理健康问题提出公共卫生对策；

·向社会提供专业化心理咨询和精神卫生指导；

·心理承受力、职业适应力（３）和能力评价，指导正常择业；

·针对不良生活方式和不健康的行为习惯提供干预建议；

ｅ．亚健康状态（４）人群矫正咨询

·亚健康状态诊断，控制亚健康状态，恢复健康的技能咨询服务；

·针对人群特殊亚健康问题提出公共卫生对策；

·向社会宣传控制亚健康状态相关知识；

·通过亚健康状态诊断和早发现、早诊治。

ｆ．相关检验服务

·物理检测：心电图、超声心动图、脑电图、骨密度、身高、体重、血压、肺活量、肺通气量等；

·生化检验：血脂、血糖、血粘度、血清激素（例如胰岛素等）、肝肾功能、血清酶学、细胞和体液免疫水平等；

·生物学实验：基因检查、心理测评、体能评估等。（技术咨询服务部分：目前对慢性病技术服务缺乏服务范围、服务质量控制、服务机构资质认定等具体内容，也没有相应的政策支持，对服务收费缺乏依据，可操作性不强，建议等相关政策和依据出台后再制定）

８．５用语解释

（１）急性冠心病事件：由于冠状动脉粥样硬化症导致的急性心肌梗死和急性心源性猝死临床过程。

（２）脆弱人口：人口学统计指标之一。指０－４岁组人口数与５０岁以上人口数之和。常用统计指标有“脆弱人口比例”计算方法是：０－４岁组人口数与５０岁以上人口数之和除以总人口数的商再乘以１００％。

（３）职业适应力：心理学名词，指由经过专业培训并通过正式考核认证合格的心理测评专业技术人员，运用标准化量表测量对象对将要或正在从事的职业心理上是否能够承受或适应能力概率评价。

（４）亚健康状态通常是指介于健康与疾病二者之间的一种过渡可逆转的生理状态。一般性概念是“身体或心理或社会适应等方面出现了健康欠佳的诸种表现，是没有疾病的虚弱现象”。

８．６法规文件

（１）《全国卫生统计报表制度》卫生部２００１

（２）《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》卫生部１９９９

（３）《关于城镇医药体制改革指导重点的通知》国办发２０００