瘢痕子宫妊娠

2000年~2009年我国剖宫产率的变化
年份
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
文献数
31 33 41 43 48 41 36 25 9 2
分娩数
32258 32527 47061 57360 66359 61887 60274 44052 15371 6992
分型与结局
❖ 内生型[1]： 孕囊种植在疤痕上，向宫腔发展，可能继续妊娠 为活产[2], 但也增加了植入部位大出血危险，个别 形成低置或前置胎盘。
❖外生型[1] ： 孕囊种植在瘢痕部位，向宫壁发展---胎盘植入， 早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即 便诊断明确，治疗相对棘手。
1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593. 2. J Obstet Gynaecol,2007,来自百度文库7（6）:624-625.
剖宫产术后再次妊娠发生前置胎盘时应及时明确有无胎盘植 入的可能
瘢痕子宫妊娠的孕期管理
❖晚孕期产检：
➢做子宫下段触诊，了解子宫下段有无压痛 伴发有羊水过多、巨大儿、双胎妊娠及孕妇自感下腹胀痛 症状时更应高度重视
➢B超检查测量子宫下段厚度及胎盘位置
大量研究表明，晚孕期B超测量子宫下段切口厚度菲薄的孕 妇发生疤痕破裂的风险明显增加；
目前子宫下段厚度相对危险的临界值标准尚未完全肯定，比 较公认推荐的是3mm，有待大样本临床验证。
剖宫产瘢痕妊娠B超诊断标准
❖1997年Godin等提出以下B超声像诊断标准： (1)宫腔内无妊娠囊； (2)宫颈管内无妊娠囊； (3)子宫峡部前壁（瘢痕）见孕囊生长发育； (4)孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷（连 续性缺乏）。
首选，简单方便，观察局部血流，具有临床 早期诊断及随访价值。
剖宫产瘢痕妊娠的处理原则
瘢痕子宫妊娠分娩
江西省妇幼保健院 周小飞
❖随着剖宫产率的急剧上升,瘢痕子宫的妇女 越来越多,并由此带来一系列相关问题，产 科医生不可避免要面对，自食其恶果……
❖目前我国成为全球剖宫产率最高的国家已 是不争的事实，国家生育二胎的政策有所 松动，对瘢痕子宫再孕分娩的研究和讨论 成为我国产科界又一重要课题。
2. 陈义松,华克勤.疤痕子宫短期内妊娠的安全性分析[J].现代妇产科进 展,2009,18（9):648-651.
瘢痕子宫妊娠的孕期管理
❖首次产检：
➢必须仔细询问和了解子宫手术史 手术时间、地点 手术类型、方式 前次剖宫产的指征 剖宫产手术切口方式 术后恢复情况及再孕情况
➢B超检查 了解子宫下段伤口愈合情况和孕囊 种植部位，及时发现和诊断剖宫产瘢痕妊娠
❖ 发病率:1‫׃‬1800[1]—1:2216[2] 随着剖宫产率的逐年上升， CSP的 发病率呈上升趋势。
❖危 害： 发生致命性大出血或被迫性子宫切除
1. Ultrasound obstet gynecol.2003,21(3):220-227.
2. Ultrasound obstet gynecol.2004,23(3):247-253.
❖ 及时终止妊娠（早孕期）；保障生命安全； 同时保留生育功能；防止严重并发症。
❖ 目前尚无统一治疗方案，根据HCG水平、 孕囊植入子宫壁的深浅及病灶大小、血 流情况及子宫瘢痕处肌层厚度综合评估 滋养细胞活性和子宫破裂的风险，选择 适合个体化的治疗方案。
瘢痕子宫的妊娠指导
❖ Esposito MA等研究报道认为，剖宫产术后12个月内妊娠和分娩会增加 子宫破裂的风险
剖宫产术后
子宫下段横（纵）切口剖宫产 古典式剖宫产
子宫肌瘤剔除术后
浅肌层 深肌层、达宫腔 粘膜下
子宫畸形整形术后
子宫破裂史修补术后 角部妊娠破裂修补术后 子宫穿孔史 宫颈物理治疗或锥切术后
瘢痕形成（剖宫产为例）
❖ 术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含 有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。
❖ 术后2~3年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后， 疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显 失去原器官结构。
瘢痕子宫妊娠的潜在风险
❖早孕期自发性流产、人工流产时发生致命性 大出血（多见于剖宫产瘢痕处妊娠）
❖晚孕期自发性子宫破裂 ❖前置胎盘的发生率明显升高 ❖发生胎盘粘连、植入、穿透的几率提高 ❖是产时发生子宫破裂的主要原因
❖ 术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋 巴管形成。
❖ 术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部 位的表面出现了子宫内膜腺体。
❖ 术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。
❖ 另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查， 仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织， 平滑肌纤维变性。
❖ 国内陈义松等研究则认为：有妊娠要求的疤痕子宫患者可考虑手术6个 月后开始妊娠，妊娠结局与术后时间延长者无差异
❖ 普遍的指导原则：剖宫产术后避孕2-3年。
1. Esposito MA,Menihan CA,MalleeMP.Association of interpregnancy interval with uterin scar failure in labor:a casecontrol study.AM J Obstet Gynecol 2000;183:1180-1183.
剖宫产数
10353 11408 17205 18374 24691 23504 23967 17813 7726 3674
剖宫产率（%）
32.1 35.1 36.6 32.0 37.2 37.9 39.8 40.4 50.3 52.5
中华围产医学杂志，2012,15（2）：88
瘢痕子宫的常见临床类型
分类
剖宫产瘢痕妊娠
子 宫
（cesarean scar pregnancy）
瘢 痕
瘢痕子宫妊娠
妊
普通瘢痕妊娠
娠
Scarred Uterus Pregnancy
（uterus general scar pregnancy）
正常部位妊娠
剖宫产瘢痕妊娠（CSP)
❖ 发病机制： 瘢痕处存在缺陷，底蜕膜发育不良， 绒毛植入肌层