肾脏的解剖

（二）肾盂的Ｘ线解剖 根据国内X线照片可将肾盂分为３型：成熟壶腹型肾盂：肾大盏明显，肾大盏合成壶腹状的肾盂，这种肾盂易误认为肾盂积水；２.胚胎壶腹型肾盂无肾大盏，肾小盏直接连于囊状的肾盂；３.分支型肾盂：肾大盏相汇合处不形成膨大的肾盏，而直接移行于输尿管。
依据肾盂于肾门的关系可将肾盂分为肾内外结合型肾盂，占６９％；肾内型，占２７.５％肾外型，占３.5%。
四、肾脏的血供和静脉回流
肾动脉多在肠系膜上动脉的下方由腹主动脉发出，于肾静脉后上方横行向外，经肾门入肾。右肾动脉走行于下腔静脉后方和肾静脉的后方，左肾动脉位于左肾静脉的后方和稍上方。肾动脉分前后两支进入肾窦，后支于肾盂后方经过，供应肾后段；前支于肾盂和肾静脉间走行，分支供应肾上、中、下段。肾的动脉间无明显的交通支。肾静脉从肾门开始，由3~5支集合而成的粗短静脉干，经肾动脉前方横行向内，注入下腔静脉。弓形静脉、叶间静脉、节段静脉之间均有丰富的交通支，即使一处受到损伤，也不会引起回流障碍。
左肾：从躯体冠状面定位：前层肾盏长轴较躯体冠状切面向前倾斜３度。由于前层肾盏非常接近冠壮切面，因此，大部分前层肾盏在仰卧位患者的肾盂造影中可以清楚分辨。然而后层肾盏出现始末重叠，后层肾盏长轴较躯体冠状切面向后倾斜６０度。
从肾脏前面定位：从肾脏前面观察，前、后层肾盏分别向前、后倾斜３３度和３０度。然而，在肾盏形态学和排列上它们具有很大变异。对于肾脏体积估算，如果结合肾脏整体长度测量，前层肾盏乳头末端至肾脏表面的距离测量是相当可靠的。
１.上段 由上段动脉供应，呈帽状区域，位于肾上段的内侧部，肾脏前、后的内上部。上段动脉主要发自肾动脉前支，其起源变异较其他动脉段频繁。
2．上前段 有上段动脉供应，位于肾的前面，其中包括肾上端的外侧和肾中部的一部分。上前段动脉发自上支。
３．下前段 有下前段动脉供应，位于肾前面的下中部，为上前段和下段之间的区域。下前段动脉主干相当恒定地斜过肾盂前面，在下段内分出上、下和后３个分级支，分布于肾中部前面和后面的近外侧的小部分。
穿刺通常是在俯卧位下进行，据报道，俯卧位下Brodel切线的位置与冠切面形成的夹角约为５０度～７０度。但是，有时为了避开胸膜与肠管，并不是每次都要沿此线穿刺。旋转异常等肾的先天畸形常伴有肾门动静脉的异常，术前应预先行彩色多普勒，血管造影检查予以确认。
肺及胸膜下界的体表投影
了解肺下界和胸膜下界的解剖及体表投影，有助于我们在选择穿刺点及路径时，特别是在肋间穿刺，避开肺及胸膜，避免损伤肺和胸膜，从而避免气胸和胸腔积液的发生。两肺下缘起自第６胸肋关节，左肺下缘起自第６肋软骨中点。两侧均向外后并稍向下斜行，在锁骨中线处与第６肋相交，腋中线处与第８肋相交，肩胛线处与第１０肋相交，再向内至第１１胸椎棘突外侧约２cm处折转向上移行于后缘。肺后缘的投影在紧靠胸段脊柱的两侧。小儿肺下缘的位置比成人约高１个肋骨平面。
二、肾内结构
肾脏由肾实质及收集系统组成，肾实质包括皮质和髓质，肾皮质为肾实质外层，富含血管。皮质深入髓质肾椎体的部分称为肾柱，内含叶间动脉和静脉。髓质位于肾实质内侧，主要由15~20个肾椎体构成。椎体尖端为肾乳头，突入肾小盏肾脏有7~9个肾小盏，2~3个肾小盏合成1个肾大盏，肾大盏2~3个再合成肾盂。肾盂出肾门后向下弯行，移行为输尿管。
胸膜下界是肋胸膜与膈胸膜的反折线，内侧端右侧起自第６胸肋关节，左侧起自第６肋软骨，两侧均斜向外下方，在第６～７肋间隙平面与锁骨中线相交者，右侧有８２％，左侧为６６％。在腋中线与第１０肋相交，但相交在第１０肋以上者两侧均为５０％以上，此处与肺下界相距７～８cm。下界后端，在肩胛线与第１１肋相交，最后止于第１２胸椎棘突高度，此处与肺下界相距５cm。黄种人肺下界后端通过１２肋颈下方右侧有６０％，而左侧仅有４２％。因肝的影响，右侧胸膜下界较左侧稍高，但右侧胸膜囊后部比左侧低，因此，右侧腹后壁肾手术，损伤胸膜囊的可能性较大。
三、 肾脏血管分布
肾动脉经肾门入肾，一般为一条总干，但约有１／４的肾脏接受多余一条来自主动脉的分支供应。进入肾门后分为前支和后支，前支走行于肾盂的前方，分出上段动脉、下前段动脉和下段动脉，分别供应肾的上段、上前段、下前段和下段，供应肾脏３／４的范围；后支则走行于肾盂的后方，入肾后延续为后段动脉，有时上段动脉也可发自后支。肾动脉在肾内的分支可分为分散型和主干型，肾前半部分主要是分散型，后半部多为主干型。肾动脉在肾内的分布成节段性，绝大多数分为５支肾段动脉，每支肾动脉分布到一定的区域的肾实质，称为肾段。
每个肾脏通常有8个肾小盏，上、下极肾盏通常融合，向极部投射。其余肾小盏排列成纵形的前后两排，前排朝向前半肾脏，后排朝向后半肾脏。在IVP片上，前排中组肾盏靠外，侧面成杯口状，后排中组肾盏靠内，断面呈环形，而上下极的肾小盏因融合呈不规则外形。前后排小盏之间是宽阔的肾柱，血管丰富，如穿刺经过此处易出血。肾盏的类型可分为2种：1.Brodel型：此型多见，肾脏背侧向外突出明显，后排肾盏结构伸长向外，指向肾脏侧凸面稍后的位置且与肾冠状切面成20度夹角；后排肾盏较短，指向前半部肾脏凸面位置，与肾脏冠状面位置，与肾脏冠状面所成角度通常为70度
肾脏的外科解剖
一、 肾脏的形态与位置
肾脏左右各一，形似蚕豆，肾脏长9~11cm,厚4~5cm ，宽5~6cm。肾有内外缘， 前后两面及上下两极。右肾蒂较左肾蒂短，肾蒂由结缔组织包裹出入肾门的血管，淋巴管，神经及肾盂形成。肾蒂内结构由前向后为肾静脉，肾动脉及肾盂；从上到下为肾动脉，肾静脉及肾盂。正常肾脏位于腹膜后间隙内脊柱两旁，包绕在肾周筋膜内。呈“八”字排列，左高右低。左肾上端平11胸椎体下缘，下端平2~3腰椎椎间盘平面；右肾上端平3腰椎体上缘，下端平3腰椎体上缘。左侧12肋斜过左肾后面的中部，右侧12肋斜过右肾后面的上部。肾脏位置不固定，可随呼吸略有上下移动，其范围不超过1个椎体；由卧位转为站立位，肾可降1~3cm。
二、 肾集合系统立体解剖
（一） 肾盏解剖 肾小盏由1个肾盏颈和肾盏杯口组成，每个肾脏共有7~12个肾小盏。2个或2个以上的肾小盏再汇合成1个肾大盏，肾大盏一般分为上下2个或上、中、下3个。A型肾盂肾盏呈Y形分布，来自肾脏上下的大盏形成“Y”形臂，肾盂为漏斗形，约占31.5%。C型来自两极的肾盏多，短而成杵状，中部肾盏直接进入肾盂，肾盂成球形，约占15%。D型最为常见，约占35%，肾盂呈小球形，肾盏呈细长干状，其细长干状肾盏是C、D两型的显著特征。
夹角。2.Hodson型：少见，其前、后排肾盏结构几位置与Brodel 型相反，即前排肾盏结构延长向外，与肾冠状面成２０度夹角；后排肾盏较短，与肾冠状面成７０度夹角。如果前后位ＩＶＰ片不能将前组肾盏与后组肾盏区分开而无法判别属于上述何种类型时，称其为不确定型。
右肾：在后层肾盏穿刺前，从横断面看，躯体呈一斜形位置，因此非常有必要了解肾盏与躯体冠状面的角度关系。肾盏定位通常是可变的。在肾上、下极，混合的或连接的肾盏颈形成的角度都是非常恒定的，但是，在肾脏中部呈前、后两排排列的肾盏颈之间的角度为７６度。１.从躯体冠状切面测量：肾盏前、后层长轴与冠状面角度分别为１６度、６０度。２.从肾脏前平面测量：肾脏前、后长轴与肾脏前平面形成角度分别为４６度、３０度。
三、肾脏的毗邻
肾脏的上方借疏松的结缔组织与肾上腺相邻，两者共同由肾筋膜包绕。肾脏的内下方以肾盂续输尿管。在内侧，左肾有腹主动脉，右肾有下腔静脉，内后方分别为左、右腰交感干。肾脏的前方被腹膜覆盖，左右毗邻分别为：左肾上端为左肾上腺；左肾前面后部与胃底后壁接触，中部与胰尾和脾血管相依，下半部邻接空肠；左肾外侧缘上方大部与脾毗邻，下部与结肠左曲相贴。右肾上端内侧被右肾上腺遮盖，右肾前面上2/3部分与肝邻贴，下1/3与结肠右曲接触，内侧缘邻接十二指肠降部。
４.位于肾的下端，肾前、后面的下部。它由发动脉或肾动脉前支的下段动脉供应。下段动脉于肾盂前方发出前支、后支，分别供应肾前、后面的下部。
５.后段 由后段动脉供应，位于肾的后面，上、下段之间的区域。后段动脉经肾门上唇入肾窦，穿过肾盂上部后方，进入后段的肾实质。
各肾段之间被有少血管的段间组织分隔，称为乏血管带，肾后段上、中段间的乏血管带在肾在肾的中、后１／３交界处，距肾外缘约１cm。肾的节段动脉在肾乳头附近分支为叶间动脉，在皮质髓质交界处成为弓状动脉，进入皮质后成为小叶间动脉。肾脏的动脉缺乏交通支，一旦受到损伤，将导致其支配区域失去动脉血供，而造成该区域的缺血坏死、功能丧失。节段动脉之间无侧支循环，在肾脏的凸缘侧后１cm处即前后层肾叶的分界线属于相对无血管区，称为Brodel切线，它位于肾脏弯曲的纵向凹，在开放手术或经皮肾镜时，沿此线切开或穿刺可最小限度损伤肾。在此线更后侧，恰好位于后层肾盏前面，肾动脉分前支、后支系统，形成最小的血管化区域，。
肾脏PCN解剖
一、 肾的体表投影
成人肾正常位置一般位于第12胸椎体上缘至第3腰椎体中部之间。从背部定位，左肾位于第11~12胸椎棘突至第2~3腰椎棘突之间或第3腰椎棘突平面；右肾位于第12胸椎棘突至第3或第3~4腰椎棘突之间平面，肾下段距髂嵴间连线的距离，左肾平均为6.3cm，右肾平均为5.7cm。两肾上端至正中线的平均距离为3.8cm，肾下端至正中线的平均距离为7.2cm。肾倾斜角均约为70度。第12肋斜过两肾后面，左侧第11肋斜过左肾上端的后面。肾门在腹前壁的体表位置，一般在第9肋软骨前端的附近距正中线约5cm处，也可用腹直肌外缘与肋弓形成的交角作标志。肾门在腰背部的体表投影即后肾点，位于骶棘肌外缘与12肋所形成的夹角处。