IgA肾炎的发病机制、病理和治疗
IgA肾病小讲课
诊断：尿液检查、肾活 检等。
治疗：药物治疗、饮食 控制、生活方式调整等。
病因和发病机制
01
病因：不明确，可能与遗传、环境因
素、感染、免疫反应等因素有关
02
发病机制：免疫复合物沉积在肾小球
03
病理类型：包括局灶节段性肾小球硬
基底膜，导致炎症反应和肾脏损伤
化、弥漫性肾小球硬化、膜性肾病等
04
临床表现：血尿、蛋白尿、高血压、
02
抗凝药物：如华法 林、肝素等，用于 预防血栓形成
03
04
利尿剂：如呋塞米、 螺内酯等，用于减 轻水肿
05
降压药物：如 ACEI、ARB等， 用于控制高血压
IgA肾病的预防和预 后
预防措施
01
保持良好的生活 习惯，如规律作 息、合理饮食、
适当运动等
02
避免感染，如呼 吸道感染、胃肠
道感染等
03
4
饮食调理：低盐、低 脂、优质蛋白饮食， 减轻肾脏负担
控制血压：保持血压 稳定，避免剧烈波动
1
免疫抑制剂：使用免疫 抑制剂，抑制免疫反应， 减轻肾脏损伤
3
避免感染：预防感染， 减少肾脏损伤
5
药物治疗
糖皮质激素：用于 急性发作期，减轻 炎症反应
01
免疫抑制剂：如环 磷酰胺、硫唑嘌呤 等，用于慢性进展 期，抑制免疫反应
05
并发症：合并高血压、糖 尿病等并发症，预后较差
生活方式调整
01
保持良好的生活习惯，如 规律作息、饮食均衡等
03
戒烟限酒，避免刺激性 食物
05
定期进行健康体检，及时 发现并治疗相关疾病
02
避免过度劳累和剧烈运动， 保持适度锻炼
IgA肾病
IgA肾病一、定义IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）又称Berger病，是指肾小球系膜区以IgA或IgA 沉积为主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积的原发性肾小球病。
IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的病因，是我国最常见的肾小球疾病，并成为终末期肾脏病重要的病因之一。
二、病因及发病机制IgA是人体中量最多的免疫球蛋白之一，主要负责粘膜免疫，在抗原的刺激下，粘膜相关淋巴组织中的浆细胞产生多聚体IgA（pIgA），不少IgA肾病患者常在呼吸道或消化道感染后发病或出现肉眼血尿，故以往强调粘膜免疫与IgA肾病发病有关。
目前研究证实IgA 肾病属免疫复合物引起的肾小球疾病。
1.与免疫系统的关系：IgA肾病患者肾小球系膜区沉积的IgA主要为pIgA1，表明了IgA 免疫系统导致了pIgA1 分子的在循环系统中出现和肾小球系膜区的沉积。
2.与骨髓的关系：IgA肾病患者粘膜浆细胞数目正常，甚至减少,而骨髓中分泌pIgA1的浆细胞数增加，而此时粘膜组织抗体水平仍正常，且存在于血液中IgA1相似的铰链区糖基化异常,提示IgA 肾病患者沉积在肾小球系膜区的IgA为骨髓源性IgA。
3.与细胞因子的关系：IgA 肾病患者系膜区沉积的IgA1 引起系膜细胞分泌炎症因子。
三、临床表现IgA肾病可以发生在不同年龄阶段，但以青壮年为主，亚洲人群中男女比例约为1:1，起病前多有感染，常为上呼吸道感染，其次为消化道、肺部和泌尿道感染，但临床表现多种多样，缺乏特征性，可分为以下几种：1.肉眼血尿（30-50%）1）上呼吸道感染（咽炎、扁桃体炎）后（24~72小时，偶可更短）出现突发性肉眼血尿，持续数小时至数日。
2）多无伴随症状，少数有排尿不适，血尿发作期间可伴有腰痛。
3）肉眼血尿儿童和青少年较成人多见。
4）与疾病严重程度无关，反复肉眼血尿的患者其预后较好，一次孤立性肉眼血尿发作的患者可合并肾病综合征及高血压。
IgA肾病(中西医结合内科学)
【临床表现】
1.发作性肉眼血尿常于上呼吸道感染、急性胃肠炎、泌尿道和皮 肤感染后出现，与呼吸道感染间隔时间很短（24-72小时，偶可更 短）即可出现肉眼血尿，一般持续数小时或数天。肉眼血尿消失 后，尿中红细胞可消失，或转为镜下血尿。尿中红细胞以变形红 细胞为主。肉眼血尿可反复发作。
2.镜下血尿伴或不伴无症状性蛋白尿常在体检时发现，多见于儿 童及青年人。
3.薄基底膜肾病临床表现为持续性镜下血尿，多有阳性家族史。 肾活检免疫荧光检查阴性，电镜检查可见肾小球基底膜弥漫性变 薄。
4.慢性酒精性肝硬化半数以上酒精性肝硬化患者肾活检可见以 IgA为主的免疫球蛋沉积，依据肝硬化存在进行鉴别。
5.其他狼疮性肾炎、强直性脊柱炎等肾脏免疫病第四节IgA肾病 理也可显示IgA沉积，可结合其各自临床特点进行鉴别。
本病与中医学中的“肾风”相似，可归属于“尿 血”“水肿”等范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
1.病因及发病机制
IgA肾病的病因目前尚不明了，可能与感染有关。多数患者发病前有 呼吸道或第四节IgA肾病消化道感染，之后出现血尿。IgA肾病患者血 清中IgAl较正常人显著升高，肾小球系膜区有IgA免疫复合物或多聚 IgAl的沉积，IgA免疫复合物及多聚IgAl与肾小球系膜细胞有较高亲和 力，与系膜细胞结合后，诱导其分泌炎性因子、活化补体，导致IgA 肾病的发生。另外，不同族群中IgA肾病发病率，病情进展速度和临 床表现有较大差异，提示遗传因素可能参与IgA肾病的发病。
二、中医病因病机
本病以尿血为特征，是由于感受外邪、 饮食不节、劳倦过度等因素导致邪热 入内、迫血妄行，阴虚火旺、灼伤络 脉，脾失统摄、血溢脉外，肾失封藏、 精微下泄而发病。
1.风热扰络
IgA肾病的发病机制及治疗进展
IgA肾病的发病机制及治疗进展汪力(综述);王少清(审校)【摘要】Immunoglobulin A nephropathy(IgAN) is the most common primary glomerular disease.IgAN is not benign.20%-30% of them develops into end-stage renal disease in 10-20 years.IgAN patients having high level of intrinsic galactose deficient IgA1, specific IgG binding with Gd-IgA1 and depositing in the mesangial area,triggering the inflammatory immune response against the kidney are three steps of the patho-genesis of IgAN.IgAN has many pathological types and clinicalmanifestations,however there is no specific treatment for the time being,and the clinical goal is to reduce urinary protein,control blood pressure,sup-press the immune response,and so on,so as to reduce renal damage and delay the progression.%IgA肾病（ IgAN）是最常见的原发性肾小球疾病。
IgAN并非良性疾病，20％～30％的患者10～20年后进展至终末期肾脏疾病。
IgAN患者体内高水平的半乳糖缺乏的IgA1（Gd－IgA1）水平、特异性的IgG与Gd－IgA1结合并沉积于系膜区、触发免疫炎症反应攻击肾脏是IgAN发病的3个步骤。
IgA肾病的发病机制、临床与病理及治疗
其他分级系统
分级 Ia (轻度 ) IIb (中度 ) 增生 为主 类别 小球病变 A 正常小球 B 轻度系膜细胞病变 C A B C A B C 轻度系膜基质病变 <25%的肾小球存在中度局灶节段系膜增生，罕有 硬化，罕有小新月体 近50%的肾小球存在中度局灶节段系膜增生和/或 硬化；内皮细胞增殖阻塞毛细血管袢；<25%的肾 小球存在粘连、细胞性新月体 小管间质病变
概况
IgA肾病 主要表现在肾脏，但有证据表明可能是一种全 身性疾病 临床上部分患者有腹痛，排尿不适，甚至有尿频、尿急； IgA肾病患者接受肾移植后5年， IgA肾病复发高达35%； 无症状IgA肾病者提供肾给非IgA肾病肾衰者，供肾系 膜区IgA沉积迅速消失； 部分血中有IgA、 IgA-纤维连接蛋白复合物增加； 部分皮肤活检血管壁有IgA沉积；
[Kidney Int 2009，76（5）：534～56]
1：＞50%肾小球增生
56] 0： ≤50%肾小球增生 4～5：轻度增生 [Kidney Int 2009，76（5）：534～
Katafuchi 评分(一):肾小球积分
肾小球细胞增殖程度积分
按所有肾小球积分的均值分为1～4分 1分:1≤均值＜2 ; 2分:2≤均值＜3 ; 3分:3 ≤均值＜4 ; 4分:均值＝4 节段损害积分 新月体、粘连和节段硬化的百分比, 分为0～4分 0分:无 ; 1分:＜10％ ; 2分:10％-25％ ; 3分:25％-50％ ; 4分:＜50％ 球性硬化积分 球性硬化肾小球所占肾小球总数的百分比分为0～4分 0分:无 ; 1分:＜10％ ; 2分:10％-25％ ; 3分:25％-50％; 4分:＞50％
偶见局灶间质浸润
IgA肾病PPT课件(文库推荐)
目录
概述 病因与
发病机制 病理 临床表现
实验室检查 诊断与
鉴别诊断 治疗 预后
肾脏存活率 10年 80-85% 20年 65%
个体差异较大 23%临床缓解
预后指标 尿蛋白 肾功能 病理改变 高血压
不良指标 症状 持续难以控制的高血压和蛋白尿
实验室检查 诊断与
鉴别诊断 治疗 预后
确诊关键 肾组织病理 免疫病理
病理特点 多种多样 多数病理类型
常见7种
肾小球轻微病变、系膜增生性病变 局灶节段性病变、新月体性病变 毛细血管内增生性病变 系膜毛细血管性病变 硬化性病变
病理评价系统
★Lee SMK分级系统（1982年）
改良Meadow组织学分级系统 系膜增生程度、球性硬化、毛细血管 外增生、小管间质病变，分5级
病理指标
系膜细胞增多
节段肾小球硬化 毛细血管内皮细胞增多 小管萎缩/间质纤维化
定义
＜4个系膜细胞/系膜区=0 4-5个系膜细胞/系膜区=1 6-7个系膜细胞/系膜区=2 ＞8个系膜细胞/系膜区=3
系膜细胞增多评分指的是对所有肾小 球的平均分
任何毛细血管袢的硬化，但不涉及整 个小球或存在粘连
肾小球毛细血管腔内皮细胞数增多， 并导致管腔狭窄
发作性肉眼血尿 持续数小时或数日 无痛性
高血压
20%-50% 与病程进展相关
肾病综合征
急性肾衰竭
较少 急进性肾炎综合征 急性肾炎综合征
家族性IgA肾病 同一家系 ≥2个血缘关 系家庭成员
目录
概述 病因与
发病机制 病理 临床表现
实验室检查 诊断与
IgA肾病的诊断与治疗【54页】
❖ IgA肾病也可表现为持续性大量蛋白尿（尿蛋 白≥3.5g/24h），甚至肾病综合征。如果大量 蛋白尿的IgA肾病合并明显血尿、高血压、肾 功能减退，提示病情易进展。如果肾功能快 速进行性恶化，同时合并明显血尿和大量蛋 白尿，则要考虑细胞性新月体形成和毛细血 管袢坏死，应争取尽快行肾活检已明确诊断 。
❖ ②典型的畸形红细胞尿，伴或不伴蛋白尿； ❖ ③血清IgA增高。
2、IgA肾病的病理诊断
❖ ①光镜所见：肾小球系膜病变是IgA肾病基本 的组织学改变，表现为系膜增生和系膜基质 增多。典型的IgA肾病PAS染色时可见系膜 区、旁系膜区圆拱状的深染物质。Masson 三色染色上述部位则可见嗜复红物沉积。IgA 肾病的组织学改变多种多样，从肾小球基本 正常，到弥漫系膜增生性病变、新月体形成 以及局灶、节段硬化性病变。病变类型与疾 病的临床表现、病程有一定关系。
❖ （1）外感毒邪：IgAN血尿常继发于风热毒 邪所引起的咽喉肿痛，皮肤疮疡等症之后， 此为感受风热邪毒或热蕴日久蓄结，热毒循 经下侵于肾，损伤脉络；
❖ （2）药源性：长期大量应用抗生素，滥用肾 上腺皮质激素、细胞毒类药物等而致机体阴 阳失调，水火失济而内蕴邪热瘀毒，灼伤脉 络、迫血下溢发为血尿。血本阴精，长期血 尿耗伤气阴，反之更加重邪热耗气伤阴又可 致气虚，以至血尿不止，缠绵难愈。
张琪教授辨治IgA肾病的经验
❖ 张老认为IgA肾病属于本虚标实的病症，肝肾 阴虚或气阴两虚是其本，为导致IgA肾病发病 的内在因素；邪热瘀毒其标，是促发IgA肾病 产生的外在原因，内外合邪为本病的病因所 在。
1、肾阴虚是IgA肾病血尿发病及病机演变
的关键环节
❖ 张老认为IgA肾病血尿的发病及其病理机转的 内在原因为肾阴亏虚，阴虚内热则血被迫而 离经外溢。阴精亏虚，脏腑不荣，外受客邪 为外在因素，外邪入侵与虚热同气相求、相 互助长，使热邪炽盛，循经伤及肾络出现血 尿。素体阴虚，肾阴不足，水不涵木，易出 现肝肾阴虚征象，阴精耗损久必伤气，进而 形成气阴两虚之候，临床上肝肾阴虚及气阴 两虚证候是IgA肾病血尿出现最为普遍的证候 。
iga肾病诊治指南
药物治疗
免疫抑制剂：对于病情较重的患者，可选用 免疫抑制剂如糖皮质激素、环磷酰胺等，以 减轻免疫反应，缓解病情。
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧 张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：这些药物可降 低血压，减少尿蛋白，保护肾功能。
抗凝药物：针对患者可能出现的血栓形成， 可使用抗凝药物进行预防和治疗。
感染因素
部分IGA肾病患者在发病前有感染 史，如上呼吸道感染、肠道感染等 ，提示感染可能与IGA肾病发病有 关。
病理生理变化
肾小球基底膜损伤：持续的炎症 反应可导致肾小球基底膜损伤， 使得大分子蛋白质漏出，形成蛋 白尿。
通过以上三个方面的介绍，我们 对IGA肾病有了更为全面深入的 了解，为后续的诊治提供了重要 依据。
01
肾小球系膜细胞增生：IGA沉积 导致肾小球系膜细胞增生，使得 肾小球滤过膜增厚，影响肾小球 的滤过功能。
02
03
肾间质纤维化：随着病程的进展 ，肾间质纤维组织增生，肾小管 萎缩，肾功能逐渐减退。
04
02
IGA肾病的临床表现与诊断
临床表现
蛋白尿
患者尿中出现蛋白，可表现为轻 度至重度蛋白尿。
水肿
3
三级预防
三级预防主要关注已确诊的IGA肾病患者 ，目标是防止病情恶化、减少并发症、 提高生活质量。具体措施包括遵医嘱进 行治疗、调整生活方式以减轻肾脏负担 、及时处理并发症等。
预后评估
评估指标
IGA肾病的预后评估主要依据患者的肾功能、蛋白尿、血 尿等指标。此外，患者的年龄、基础疾病、并发症等情况 也会对预后产生影响。
寿命。
04
IGA肾病的预防与预后
预防措施
1
一级预防
一级预防主要针对尚未发生IGA肾病的人 群。具体的预防措施包括避免或减少接 触肾毒性物质，控制基础疾病（如高血 压、糖尿病等），保持良好的生活习惯 （如充足睡眠、合理饮食、适度运动） 。
IgA 肾病的分型治疗
IgA 肾病的分型治疗刘志红黎磊石IgA 肾病( IgAN) ,通常是指原发的弥漫性系膜性IgA 肾病(Primary diffuse mesangial IgA nephropathy) 。
继发性IgAN (如紫癜性肾炎或其它类型血管炎病变) 与原发性IgAN 在治疗上有原则性的区别,不属于本文讨论范围。
因此,临床上首先必须明确诊断,才能有效地治疗。
IgAN 是我国慢性肾小球肾炎中最常见的一种类型,占慢性肾炎患者的3915 %。
IgAN 患者临床表现多样,预后相差悬殊。
从本质上讲,IgAN 是一组综合征。
其发病机制及病理生理改变在不同的患者并不全相同,目前在基础研究方面对其产生的本质还未能完全阐明,但在临床工作中已深切感受到IgAN 包括不同的类型。
多年来,在IgAN 的治疗中,我们一直强调根据患者临床、肾脏病理改变的不同,有针对性的采取分型治疗的原则。
1 反复发作肉眼血尿型临床上以肉眼血尿反复发作为其特点。
患者年龄相对较轻,发病前往往有上呼吸道感染或扁桃体炎等诱因。
目前认为IgAN 肉眼血尿反复发作的机制是在肾脏原发病的基础上,炎症刺激释放大量细胞因子( IL21、IL26 等) 作用于肾脏局部所致。
反复发作型肉眼血尿往往在感染后很快(数小时或几天) 就发生也说明了这一点。
在治疗上应积极去除诱发血尿反复发作的感染灶。
如患者有反复扁桃体炎症,扶正提高机体免疫力的同时,应择期行扁桃体摘除术。
这样可以明显减少血尿的次数,使疾病得以缓解。
此型患者一般不伴大量蛋白尿和高血压。
肾组织学病理检查一般不存在明显的硬化性改变,但在肉眼血尿发作1～2 周内可以出现少量新月体。
如患者同时伴有大量蛋白尿,肾脏病理检查显示有较多的新月体形成和毛细血管袢坏死,则应采取下述相应的措施,而不再按本型病例处理。
2 无症状尿检异常型患者临床表现为镜下血尿,轻2中度蛋白尿( <2.5 g/ 24h) ,也可不伴蛋白尿,患者通常不伴高血压。
《内科学》IgA肾病——病理、发病机制及临床表现
IgA肾病指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病。
IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的病因，是单纯性血尿最常见的病理类型。
（一）发病机制和病理粘膜免疫与发病机制相关。
光镜下主要为肾小球系膜增生，主要病理为系膜增生肾炎。
（二）临床表现①好发于青少年男性，起病前多有感染，常见的为上呼吸道感染，其次为消化道、肺部和泌尿道感染。
②在上呼吸道感染后出现突发性肉眼血尿，持续数小时至数日。
肉眼血尿有反复发作特点。
③肉眼血尿发作时可有全身轻微症状，如低热、腰痛、全身不适等，尿痛有时很显著。
④另一类患者起病隐匿，主要表现为无症状性尿异常，呈持续性或间发性镜下血尿，可伴或不伴轻度蛋白尿；少数可有间发性肉眼血尿。
⑤少数呈急性肾炎综合征。
少数IgA肾病患者可合并急性肾衰竭，其中多数ARF为可逆。
IgA肾病课件PPT精品课件
无
Ⅱ 见粘连和小新月体
弥漫肾小球系膜增宽伴细胞增生, 局灶间质水肿和轻度炎
Ⅲ 偶有粘连和小新月体, 局灶间质水 细胞浸润, 罕见肾小管
肿和轻度炎细胞浸润
萎缩
重度弥漫系膜增生和硬化，部分 Ⅳ 或全部肾小球硬化，可见新月体
(45%)
小管萎缩，间质浸润， 偶见间质泡沫细胞。
病变性质似4级，但更严重，肾小 类似Ⅳ级病变，但更严
或以附加报告的形式出现在最终的病理报告内，有助于临床 医生采取相应的治疗措施。 2、牛津分型充分强调了可重复性，因此有了不同中心、不同病 理医生所得病理结果进行相互比较的基础。
牛津分型的局限性
首先这是一个回顾性的研究，并且病例选择存在一定的偏倚， 去除了极轻症(尿蛋白量小于0.5 g／24 h)和极重症eGFR小 于30ml/min 的两种患者，因此能否将这一病理分型广泛应 用于所有IgA肾病患者有待进一步的研究分析
病因及发病机制
6.其他
小于30%病人有以下抗原的自身抗体 —系膜细胞膜抗原; 单链DNA • —内皮细胞; 心磷脂 少部分病人有IgA-ANCA（IgA型抗中性粒细胞胞浆抗体
） 部分病人有IgA-纤维粘连蛋白复合物 • —纤维粘连蛋白可以和胶原结合 50%病人有IgA-RF（类风湿因子） • —改变抗原-抗体复合物的溶解性能
临床表现
前驱感染
80%有前驱感染
• 前驱感染后1-2天很快出现肾炎表现
20%无明显前驱感染症状
临床表现
1.血尿
40-50%肉眼血尿, 与感染关系密切
•
—可伴尿路烧灼感
•
—非特异症状: 无力、发烧、肌肉疼
•
—腰腹痛
•
—儿童多见，成人少见（结石、肿瘤可能）
IgA肾病教学课件ppt
使用抗凝药物如华法林、肝素等，以预防和治疗血栓、栓塞并发 症。
特殊治疗
血浆置换疗法
通过血浆置换去除体内的免疫复合物和致病因子，减轻病情 ，缓解症状。
肾活检
对于病情较重的患者，可以考虑进行肾活检以明确诊断，制 定更准确的治疗方案。
03
iga肾病预防与护理
预防措施
预防感染
积极控制感染，防止病原体侵入机 体，增强机体免疫力。
病例二：治疗过程与效果
患者治疗前肌酐清除率正常，尿蛋白定量0.5g/d
经过治疗，患者尿蛋白定量降至0.2g/d，肌酐清除率 正常
采用中医药治疗，以清热解毒、活血化瘀为主 疗效评估：病情稳定，肾功能正常，症状明显改善
病例三：康复与随访情况
建议患者在病情好转 后仍需定期监测肾功 能、尿蛋白定量等指 标
方便携带
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教案和讲义
重点突出
01
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可进行个性化定制
02
教案和讲义可以根据学生的需求进行个性化定制，更好地满足
学生的学习需求。
提供教学计划
03
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进度和安排。
参考资料
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网络资源
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IgA肾病
IgA肾病IgA 肾病IgA肾病是指肾活检免疫病理检查在肾小球系膜区有IgA免疫复合物为主的颗粒样沉积，同时有系膜细胞增生，基质增多，系膜区电子致密物沉积，临床上以血尿为主要表现的原发性肾小球疾病。
因为1968年法国学者Berger首次报告，故又称为“Berger病”。
现已公认IgA肾病是全世界最常见的原发性肾小球肾炎，也是导致终末期肾衰常见的原因之一。
其发病率有明显的地区和种族差异，白种人和黄种人的发病率明显高于黑种人，欧美国家的发病率约在工O％左右，而我国和东南亚地区的发病率可以高达30％一40％，进入肾功能不全者可达20％一30％。
本病可发生于任何年龄，但80％发生在16—35岁。
临床以反复发作性的肉眼血尿、持续性镜下血尿和/或蛋白尿、腰痛等为主要特征。
由于本病发病原因和病理机制迄今还不明了，现代医学仍缺乏有效的治疗方法和控制措施，因此，人们寄希望于中医药，通过运用现代科研方法，发挥中医药和中西医结合优势，以期寻求治疗IgA，肾病的有效方法。
中医学可根据IgA肾病的临床特性，将IgA肾病归属于尿血、血淋之中。
《内经》中有“胞移热于膀胱，则癃溺血”，“悲哀太甚则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发为心下崩，数溲血也”记载。
张仲景也指出：“热在下焦者，则尿血，亦令淋泌不通”，“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。
”均认为尿血的病机与下焦的热盛有关。
唐宋时期认识尿血的病机突出了虚证的重要性，如房劳、虚损、虚热等。
清代医家则重辨证论治，如《血证论》对尿血的辨治则以虚实为纲，内外因为目，“外因乃太阳、阳明传经之热结于下焦”，“内因乃心经遗热于小肠，肝经遗热于血室，”“尿血治心肝而不愈者，当兼治其肺，肺为水之上源，金清则水清，水宁则血宁，盖此证原是水病累血，故治水即是治血。
”提出止血、消瘀、宁血、补血为治疗血证的四大纲要。
现代则认为本病多属本虚标实、虚实夹杂之证，可按急性发作期和慢性进展期进行分期分阶段辨证论治，充分体现出中医药和中西医结合治疗本病的优势。
9.1.7 IgA肾病
电镜：系膜区电子致密沉积物
IgA肾病
IgA肾病（荧光IgA阳性）
IgA肾病
临床表现：血尿、轻度蛋白尿，急性肾炎综合征
预后：
15-40%缓慢进展、20年内出现慢性肾衰
年龄大
大量蛋白尿
预
高BP
后
血管硬化、新月体
差
慢性肾小球肾炎 （chronic glomerulonephritis)
为不同类型肾炎发展的终末阶段 大量肾小球发生玻璃样变和硬化 又称慢性硬化性肾小球肾炎
病因发病机制 1. 少数链球菌感染后肾炎可转为慢性 2. RPGN度过急性阶段常转为慢性 3. 膜性、膜增生性、系膜增生性肾炎、
IgA肾病缓慢进展，一半病人发展为慢性 4. 局灶性硬化性病变常快速进入终末阶段 5. 部分病人起病隐匿，无急性肾炎病史
发现已是晚期(25-30%)
病理变化： 1. 大体： 继发phrosclerosis) 小、轻、硬、表面细颗粒 切面 皮质变薄
皮髓质分界不清晰 肾盂周围脂肪增多
硬化性肾小球肾炎
2.光镜：大量肾小球硬化、玻璃样变 (超过全部肾小球的50%) 肾细小动脉玻璃样变、狭窄 肾小管萎缩或消失，管型 间质纤维化 残留肾单位代偿性肥大、扩张
临床病理联系 1. 本病多见成人， 晚期慢性肾炎综合征 2. 尿的改变：多尿，夜尿，低比重尿 3. 高血压，贫血，氮质血症和尿毒症 4. 预后差，死于尿毒症、高血压引起的心衰、
脑出血 5. 治疗：血液透析、肾移植
IgA肾病 ( lgA nephropathy）
1. Berger于1968年最先描述 称Berger病 2. 发病人群：青年和儿童多见 3. 临床表现：反复发作血尿 4. 血清IgA水平升高 5. 全球最多，亚太地区高发
了解IgA肾炎的流行病学
了解IgA肾炎的流行病学摘要IgA肾炎是一种常见的肾小球疾病，其发病机制尚不完全清楚。
本文将详细介绍IgA肾炎的流行病学特征，包括发病率、患病年龄分布、性别差异、地域分布等方面。
1. 引言IgA肾炎是一种以肾小球沉积IgA免疫复合物为特征的慢性肾脏疾病，常表现为血尿、蛋白尿及肾功能不全等症状。
流行病学研究对于揭示IgA肾炎的发病机制、预防策略以及制定治疗方案具有重要意义。
2. 发病率IgA肾炎是全球范围内最常见的原发性肾小球疾病之一。
根据流行病学调查数据，IgA肾炎的患病率在不同地区存在差异。
以亚洲地区为例，日本的IgA肾炎患病率较高，大约占所有肾小球疾病的30-40%；而欧美地区的患病率相对较低，约为10-20%。
3. 患病年龄分布IgA肾炎可以发生在任何年龄段，但多数病例发生在青年和中年人群。
根据流行病学调查结果，20-40岁是IgA肾炎的高发年龄段，其中男性的发病率稍高于女性。
4. 性别差异流行病学研究显示，IgA肾炎男性发病率略高于女性。
这一性别差异可能与男性免疫系统对IgA抗体的反应性更强有关。
此外，女性在绝经后的发病率也呈现上升趋势，暗示雌激素对IgA肾炎的发病可能具有一定影响。
5. 地域分布IgA肾炎的发病在不同地域存在差异。
亚洲地区，尤其是日本、中国、韩国等国家的患病率较高；而欧美地区的患病率相对较低。
这种地域分布差异可能与遗传、环境、饮食习惯等因素有关，但具体的机制尚不明确。
6. 遗传因素流行病学研究表明，IgA肾炎在一定程度上具有家族聚集性。
家族中患有IgA肾炎的人，其亲属患病的风险明显增加。
因此，遗传因素在IgA肾炎的发病中可能起到一定作用。
近年来，一些基因研究发现了与IgA肾炎相关的遗传变异，但具体的遗传机制仍需进一步研究。
7. 环境因素除了遗传因素，环境因素也被认为参与了IgA肾炎的发病过程。
一些研究表明，感染、药物、饮食习惯等环境因素可能与IgA肾炎的发病有关。
例如，呼吸道感染和胃肠道感染是IgA肾炎发作的常见触发因素。
IgA肾病-课件
疾病治疗
• 1.单纯镜下血尿型：无需特殊治疗，定期随访 • 2.尿蛋白：建议ACEI/ARB治疗并加至可耐受
剂量，使尿蛋白<1g/24小时，以延缓肾功能进展， 如治疗3-6月后尿蛋白>1g/24小时，使用糖皮质激 素，必要时可加用免疫抑制剂。 • 3.肾病综合征：见肾病综合征治疗 •
疾病治疗
• 4.急性肾衰竭： • 1）新月体性肾炎或伴毛细血管袢坏死：肾功
IgA 肾病的诊断及鉴别诊断
诊断
确诊必须依靠免疫病理结果
IgA肾病的临床病理特点
• 潜伏期短 • 30-50%病人血清IgA升高 • 混合性红细胞尿 • 临床表现多样 • 病理表现多样
– 以IgA沉积为主 – 多种病变并存
鉴别诊断
• 和其它原因血尿鉴别 • 链球菌感染后急性肾炎 • 薄基底膜肾病 • Alport Syndrome • 尿路感染 • 其他非IgA系膜增生性肾炎
• 透析病人中IgA肾病占10-20%
病例分析
• 一位32岁女性，因血尿、蛋白尿三个月来门诊。三 个月前，因保险事宜体检发现血尿、蛋白尿。追问 病史．体检前3天曾有咽痛。尿检发现每高倍视野 20-40个红细胞，无红细胞管性。每高倍视野白细 胞1．3个。尿蛋白半定量++。比重1．015。血尿 呈无痛性、持续性，与活动没有关系。不伴全身浮 肿或腰痛，没有尿频、尿急、发热、皮疹、关节痛、 出血倾向。无尿量变化。无体重变化。
肾功能不全
• 急性肾衰竭 • II 型新月体肾炎 • 合并急性肾小管坏死 • 合并急性间质性肾炎 • 肾前性 • 肾后性
• 每年有1-2%进入ESRD
IgA肾病的临床表现
• 急性肾炎综合征 • 肾病综合征 • 慢性肾炎 • 急进性肾炎 • 隐匿性肾炎
IgA肾病诊治指南ppt课件【44页】
PPT课件
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（一）支持治疗
2. 扁桃体摘除、鱼油和抗血小板药物治疗
中华医学会肾脏病临床诊疗指南：对于血尿患者，扁 桃体摘除、抗血小板聚集及抗凝促纤溶治疗，有利于 患者完全缓解。
KDIGO指南：建议使用鱼油治疗３~６个月的支持疗 法。不建议对IgA肾病患者进行扁桃体摘除和抗血小 板药物治疗
PPT课件
（1）上呼吸道感染或扁桃体炎发作同时或短期内出现肉 眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或减轻；
（2）典型的畸形红细胞尿，伴或不伴蛋白尿； （3）血清IgA值增高。
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上述指南---诊断
（二）病理诊断要点
KDIGO指南指出：对所有经肾活检证实为IgA肾病
的患者应进行继发病因鉴别；若出现C4、C1q 沉积 要特别注意除外继发因素。
S1的定义不变，但补充说明是否存在足细胞肥大或顶部病变
MEST评分系统不适用于过敏性紫癜性肾炎（HSPN）患者
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上述指南---预后评估
KDIGO指南指出：IgA肾病初次诊断和随访期间应观
察蛋白尿、血压和eGFR以评估肾脏疾病进展的风险； 建议观察肾脏病理特征评估预后。
肾活检时大量蛋白尿、高血压、肾功能下降和高尿酸血症 是预后差的独立危险因素；蛋白尿持续>1.0 g/d提示预后 不佳。
（2）临床表现为大量蛋白尿，病理表现为肾小球系膜细胞增殖、
球囊粘连、间质炎细胞浸润明显的重症IgA肾病患者，建议糖皮质
激素联合免疫抑制剂。
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（三）IgA肾病的免疫抑制剂治疗
2. 免疫抑制剂的选择
在KDIGO 指南中环磷酰胺、硫唑嘌呤都可作为治疗IgA肾 病的免疫抑制剂选择。常用环磷酰胺每日1.5~2mg/kg 3个月
占永立教授从咽论治IgA肾病的理论与实践探析
占永立教授从咽论治IgA肾病的理论与实践探析占永立教授是一位在肾病领域有着丰富经验的知名专家，他在治疗IgA肾病方面有着独特的理论与实践经验。
在他多年的临床实践中，占永立教授不断总结经验，完善治疗方案，取得了良好的疗效。
他的治疗理论与实践探索为广大患者提供了有效的治疗方案，也为医学界的研究提供了重要的参考。
本文将就占永立教授从咽论治IgA肾病的理论与实践进行探析。
一、IgA肾病的特点与临床表现IgA肾病是常见的慢性肾小球肾炎，主要表现为间质纤维化和肾小球硬化，临床上常见的症状包括血尿、蛋白尿、高血压和肾功能不全等。
IgA肾病的病因尚不十分清楚，可能与免疫异常、感染、遗传等因素有关。
目前临床上对IgA肾病的治疗主要包括对症治疗和免疫抑制治疗，但疗效不稳定，复发率较高，给患者造成了很大的困扰。
二、占永立教授的治疗理论占永立教授在对IgA肾病的治疗方面有着自己独特的理论。
他认为，免疫异常是IgA肾病的主要病理生理机制，而免疫异常的根源可能源自于咽部的慢性炎症。
他提出了“咽论治”这一治疗理论，即通过治疗咽部炎症，有效地调节免疫功能，从而达到治疗IgA肾病的目的。
占永立教授指出，咽部是呼吸道和消化道的交界处，容易受到各种细菌和病毒的感染，慢性咽炎可以导致机体免疫功能失衡，加重疾病的发展。
治疗IgA肾病必须从调节咽部免疫状态入手，通过改善咽部免疫功能，达到治疗肾病的目的。
三、占永立教授的治疗实践基于“咽论治”这一理论，占永立教授开展了大量的临床实践，并取得了显著的疗效。
他提出了一整套治疗方案，包括咽部局部治疗、调节免疫功能、营养调理等多个方面。
在咽部局部治疗方面，他主张使用抗生素和消炎药物，有效地清除炎症灶，避免其对免疫系统的影响。
在免疫功能调节方面，他主张利用中药调理免疫功能，增强机体抵抗力，减少免疫系统的异常激活。
他还注重营养调理，指导患者合理饮食，补充必要的营养物质，提高机体的抵抗力和代谢水平。
通过这些综合治疗，占永立教授取得了很好的疗效，许多患者的症状得到了明显的改善，肾功能得到了恢复。
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基因多态性 :
β1,3半乳糖转移酶活性低下是导致IgA异构的重要因素，因此其 编码基因C1GALT1及其伴侣基因C1GALT1C1的多态性与IgAN的 相关 （北京） d32-CCR5基因多态性与IgAN的预后密切相关（法国） ACE基因多态性 ：日本人群发现DD基因型和D等位基因与IgAN 进展相关 AGT基因多态性 ：日本的研究结果显示T235等位基因与IgAN的 高血压相关，而C(-20)与肾功能的恶化相关 IL-1β 等位基因 2 （ IL1β2）和 IL-1Ra 等位基因 2 （ IL1RN*2）增加 了 IgAN 发病的危险，而 TNF-α 等位基因 2 （ TNF2）降低了 IgAN 发病 的危险，同时具有IL1β2和IL1RN*2等位基因的IgAN发病危险性最高， 不过上述细胞因子的基因多态性与IgAN的发展和预后无关。
骨髓组织是致IgA肾病的记忆淋巴细胞的贮存池： 早发型ddY小鼠的骨髓移植到静止型的ddY小鼠 中，结果发现后者的IgA在系膜区的沉积明显增 加及大量蛋白尿 反之将静止型ddY小鼠骨髓移植到早发型的ddY 小鼠中，结果显示后者的IgA沉积明显减少，蛋 白尿明显减少 早发型ddY小鼠的骨髓移植到aly/aly小鼠中 （aly/aly小鼠是一种先天缺乏淋巴结及外周粘 膜淋巴组织的小鼠品系，是由NIK基因突变所 致），结果发现后者仅有IgA在肾脏的沉积，却 没有蛋白尿及肾损害
这些主要的生物活性物质的高表达结合形态学的改 变，为临床判断IgAN的病情发展提供了重要线索， 是今后形态－功能病理学发展的方向。
临床－病理新分型
1.单纯性镜下血尿型(I-H) 尿检异常：镜下血尿，无蛋白尿，无肉眼血尿。肾功 能正常，无高血压。 病理：病理改变较轻，系膜区只有IgA沉积，硬化小 球较少，无新月体，小管间质病变较轻，血管病变不明 显．电镜排除“薄基底膜肾病” 2.尿检异常型(U-ab) 起病常隐匿，确切病程不易断明，临床症状无明显特 征。镜下血尿咸肉眼血尿单次发作，尿蛋白<2.0g/24hr。 无低蛋白血症，肾功能正常，无高血压。 病理改变轻重不一，从轻度系膜增生性肾炎、FSGS到 肾小球硬化．系膜区沉积除IgA，常有IgG，可以出现在 血管袢沉积，间质病变轻到中度，但不存在广泛硬化。
（2）生长因子，主要有转化生长因子 （TGF-β）、血小板生长因子（PDGF）、 成纤维细胞生长因子（bFGF），这些生长因 子基因水平的高表达和细胞增生、间质纤维 化正相关。 （3）黏附因子，主要有ICAM-1、ELAM-1和 VCAM-1，主要和间质淋巴细胞浸润以及基质 增生、间质纤维化相关。 （4）纤维化的相关因子，主要是ASMA（抗平 滑肌抗体），和间质纤维化平行表达。
其它的危险因素：
老年男性、持续的血尿、肥胖、高尿酸血症、高甘 油三酯血症、吸烟及家族遗传史。
IgAN患者组织学的危险因素
肾小球
肾小球硬化a、系膜细胞增生、 节段坏死、新月体>30%、IgA 在毛细血管壁的沉积 明显的小管间质纤维化a、间质 炎性细胞浸润、血管硬化
小管间质
a：独立的危险因子
非免疫治疗：
Berger J在肾移植患者中发现了一个现象，相 当多的IgA肾病患者在肾移植后原发病又复发 了。 而Silva FG却发现沉积在供肾系膜区的IgA， 当肾脏被移植到非IgA肾病的受者体内后，会 逐渐消失。
这一组现象提示IgA在肾脏 的沉积主要源于全身产生和 清除IgA的异常
粘膜－骨髓轴调节异常：
系膜细胞和基质弥漫性中重 度增生，45％以下的肾小球 可见新月体和硬化
肾小管和肾间质病变
Ⅰ
基本正常
基本正常
Ⅱ
Ⅲ
局灶性肾小管萎缩， 肾间质局灶性水肿， 单个核细胞浸润 肾小管多灶状萎缩， 肾间质多灶单个核细 胞浸润 与Ⅳ级相似，但更严 重
Ⅳ
V
与Ⅳ级相似，但更严重 ，或 45 ％以上的肾小球 可见新月体
治疗
免疫和非免疫治疗，目前关注的焦点主 要集中在以下3方面： 1、如何决定哪些患者需要接受治疗。 2、如何确定总的治疗方案。 3、如何个体选择免疫和非免疫治疗方案。
危险因素
独立危险因子：
肾功能的损伤、大量的蛋白尿、高血压和高尿酸血 症 Bartosik LP等研究发现，平均动脉压（MBP）超过 97mmHg的IgAN患者每增加1mmHg MBP，每年的 GFR多下降0.2ml/min 24hr尿蛋白大于200mg/d的IgAN患者，每天的蛋白 尿多200mg，每年的GFR多下降0.3ml/min。
IgA肾炎的发病机制、病理和治疗
薛
骏
复旦大学附属华山医院 复旦大学肾脏病研究所
第一个特点：是发病率呈现明显的区域差异，流行 病学的资料显示，亚洲人群的发病率最高，约占肾 活检总数的30%~40%，其次为欧洲，约为20%， 北美洲最少约10%。
第二个特点是青年 男性好发，男：女 比例为2：1~6：1， 80%的患者为 16~35岁的中青年。
第三个特点是以血尿为主但临床表现跨度 很大的一类肾小球疾病
大约40%~50%患者表现为上呼吸道感染后发作 性的肉眼血尿 30%~40%的患者仅有镜下血尿，伴或不伴蛋白 尿 另外的10%患者表现为肾病综合征和进展性肾功 能损害 其中＜5%的患者表现为恶性高血压和急进性肾 功能衰竭。 因此总体来说，大多数IgA肾病患者预后良好，约 15%~20%在10年后进入肾衰竭，20%~30%的患 者在20年后出现肾功能不全。
•局部粘膜天然免疫功能低下 •化学趋化因子及其受体在淋巴组织和淋巴 细胞的异常表达 •骨髓组织是致IgA肾病的记忆淋巴细胞的储 存池 •Th1/Th2极性化在IgA肾病发病中的作用
上感
IgAN血尿加重
•各种病原体介导了局部粘膜异常 合成和分泌了过多的IgA ？ •de Fijter等将霍乱毒素B亚单位疫苗接种到 IgA肾病患者及正常对照健康人鼻粘膜下，却 发现IgA肾病患者粘膜及系统分泌的IgA明显 低于正常人群。而Roodnat等将活的伤寒疫苗 经口服接种后，也得出上述同样的结果。 这些现象提示局部粘膜免疫功能低下，导致大 量病原体不能在局部得到及时有效的清除，进 而增加了粘膜固有层及粘膜外的骨髓、扁桃体 等组织中致敏的记忆淋巴细胞的形成，为后续 大量产生异构的IgA奠定基础。
Ⅱ 级
Ⅲ 级
Ⅳ 级
V 级
分子病理学： （1）化学趋化因子 ，
CXCR3、megsin，是系膜细胞表达的化学趋化因 子受体，能特异性结合IFN-r，诱导单核细胞的浸 润和系膜细胞的增生。 IFN-r/IL-10的比例和肾功能恶化正相关 炎症因子的表达和蛋白尿的程度正相关 IL-10的表达和小管间质损伤相关
4.新月体型(Cres.IgA-N) 起病较急，临床上血尿突出。常伴肉眼血尿 可持续校长时间，或镜下血尿超过 50 万 /ml。 可以合并高血压，血肌酐可以轻度升高．部分 患者ANCA可能阳性。 病理：常伴袢坏死，新月体 >15 ％，血管可 呈现纤维素样变性或坏死，Fibrin染色阳性。
5.大量蛋白尿型(MP) 尿蛋白及浮肿为主要表现， — 般无肉眼 血尿。尿蛋白>3.5g/24h，低蛋白血症明显， Alb<30g/l，有高脂血症，有明显浮肿。血 压正常或轻度升高，肾功能可以不正常， 病程较长。 病理：小球硬化较多见，常有基底膜病 变，小管间质病变轻-中度。
3.反复发作肉眼血尿型(R-GH) 肉眼血尿反复发作，可为新鲜或陈旧，次数 >2次．发作首次数小时(不长于24小时)有前驱 性感染(上感居多，也可能是胆囊炎或腹泻)， 发作期间可有腰酸腹痛。肉眼血尿发作间期可 有持续尿检异常，但尿蛋白一般<1.5g/24h，最 多不超过2.0/24h．无明显低蛋白血症，肾功正 常或轻度异常。发病年龄多处于青年。 病理：肉眼血尿发作1月内，可见节段细胞性 新月体(<10％)，无袢坏死，小球硬化少，间质 病变较轻，无严重血管病变。
ACEI/ARB 扁桃体切除 鱼油 抗血小板、抗凝 降脂治疗
ACEI/ARB:
oPraga M等在一项随机对照的研究中证实在达到相同的 血压控制目标的前提下， Enalapril 组的肾功能保护作用 明显好于非Enalapril组。 o最近完成的 COOPERATE 研究中，入选了 336 例非糖尿 病肾病患者，其中50%为IgAN，在亚组分析中发现ACEI 联合 ARB 治疗不仅能更有效的降低蛋白尿，同时还能更 明显地缓解肾功能进展。 o关于血压控制的耙目标也达成共识，对于蛋白尿>1.0g/d 的患者，BP<125/75mmHg，对于蛋白尿0.5-1.0g/d的患者 BP<或IgA-IC复合物的形成 （2）和系膜区相应的受体结合。 （3）介导一系列的病理生理改变，如炎性介质的激活， 炎性细胞的浸润，细胞增殖，足细胞凋亡，间 质纤维化等。
pIgA1-IC -TfR
1gA肾病的病理组织学分级(Lee，1982)
分 级
肾小球病变
基本正常，偶见局灶节 段性系膜细胞轻微增生 半数以下肾小球的系膜 细胞和基质局灶节段性 轻度增生或硬化，可见 小型新月体 系膜细胞和基质弥漫性 轻至中度增生，局灶节 段性加重，偶见球囊粘 连和小新月体
发病机制：
1.IgA异构 2.粘膜－骨髓轴异常调节 3.基因多态性 4.异构IgA介导系膜细胞增生、足 细胞凋亡、间质纤维化
IgAN患者血清中IgA1存在糖基化的异常，主要表现为 Ser/Thr-O-GalNAc残端暴露，不能进一步链接为GalNAcβ1,3-Gal或GalNAc-α2,3-Neu5Ac，而暴露的GalNAc一方面 很容易自身非共价的聚集形成IgA1- IgA1多聚体，不容易被 肝脏识别并清除；另一方面，暴露的GalNAc成为新生抗原被 IgG识别形成IgA1-IC- IgG免疫复合物
6.高血压型(HT) 突出表现是血压持续升高，常用降压药物控 制，可有不同程度肾功能不全，也可合并一 定程度的尿检异常。孤立性肉眼血尿或持续 镜下血尿，尿蛋白<3.5g/24h。血压升高，大 于140/85mmHg，有或无其它靶器官损害。 Scr正常或升高，但<5mg/dl。 病理：慢性化病变较重，较多球性硬化，间 质病变中到重度，血管病变突出，血管透明 病变较多。 7. 终末期肾衰型(ESRD) 血肌酐大于5.0mg/dl。 病理上多见球性硬化，小管间质病变重度。