低血糖症鉴别诊断

• 实验室检查：
空腹血糖、胰岛素，OGTT,胰岛素原，C肽，相 关抗体，激素测定，血常规，肝肾功能，心电 图，心超，肿瘤全套
• 既往史：疾病史，用药史，手术史。
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饥饿试验
结果：
禁食12~18小时约有2/3患者血糖<3.3mmol/l, 禁食24~36小时绝大部分患者发生低血糖， 禁食72小时不发生低血糖者可除外该病。
降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换 胰岛素
糖代谢的重要器官：中枢神经系统、内分泌腺、肝脏、 胃肠、肾脏。
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低血糖的分类--空腹低血糖
❖ 内分泌性 胰岛素或胰岛素样因子过多 胰岛B细胞疾病(胰岛素瘤和增生) 胰腺外肿瘤 抗胰岛素激素缺乏 腺垂体功能减退症 单独生长激素或ACTH缺乏 Addison病
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3.0-2.4mmol/L
神经生理功能异常 •唤起反应
2.8mmol/L
认知功能异 常: 不能完成 复杂任务
2..0mmol/L
脑电图开 始发生变 化
病史采集
• 症状
常为非特异性表现，通常以交感神经兴奋症状为主的 易于鉴别，但以脑缺糖而表现为脑功能障碍者，可误
• 体征
诊为精神病、神经疾患（癫痫、短暂性脑缺血发作） 或脑血管意外。
5.0
4.0
静 脉 血 糖 3.0 水 平 (m 2.0 mol /L)
1.0
0
4.6mmo/L 抑制内源性胰岛素分泌
3.8mmo/L 拮抗激素分泌 •胰高血糖素 •肾上腺素
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3.2-2.8mmol/L
开始出现症状 •自主神经症状 •神经低血糖
<1.5mmol/L 严重的神经低血糖 患者发生意识障碍 、惊厥及昏迷
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未见恢复
静脉注射5%或者 10%的葡萄糖
低血糖症： 血糖低，有症状
低血糖：
血糖低，有或无症状。特别是频繁 发作。下降的速度，持续的时间。
低血糖反应：有症状，有或无血糖低。糖尿病患 者。
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正常血糖调节
正常血糖波动范围：空腹3.9-5.6mmol/L 餐后7.8-8.3mmol/L
升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。 肾上腺素、胰高糖素、生长激素、糖皮 质激素、甲状腺激素
❖ 肝源性 急性肝坏死：①病毒性②中毒性 糖原贮积症 糖异生所需酶先天性缺乏（果糖1，6－二磷酸酶缺乏，半乳糖血症） 充血性心力衰竭
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低血糖的分类--空腹低血糖
❖ 糖异生底物缺乏 妊娠和哺乳 婴儿酮症低血糖症 慢性肾衰竭 严重营养不良 剧烈运动
❖ 其他 胰岛素自身免疫综合症 儿童高胰岛素血症低血糖症
<2.4 >6 >0.2 >5 <2.4 <6 <0.2 <5 <2.4 <6 <0.2 <5 >2.2 <6 <0.2 <5
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<1.4
阴
<1.4
阴
>1.4
阴
>1.4
阳
>1.4
阴
<1.4
阴
<1.4
阴
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各种低血糖症OGTT曲线特点
低血糖症 功能性低血糖
滋养性低血糖
空腹血糖 高峰
患者意识障碍
•静脉输注葡萄糖(如3050ml 50%葡萄糖) •1mg 胰高血糖素肌注或 者皮下注射
•每15-20分钟检查一次血糖水平 •确定低血糖恢复情况
低血糖恢复
•了解发生低血糖的原因 •对患者实施糖尿病教育
•建议患者注意经常进行血糖 监测，以避免低血糖再次发 生
注意
•胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效 •如果短期重复使用胰高血糖素有可能使之失效 •磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素 •磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长
正常
正常
曲线下降情况 服糖后2-3小时左右出现低血糖
正常
较高 服糖后2-3小时左右出现低血糖反应
胰岛B细胞瘤
降低
肝源性低血糖 偏低
糖尿病早期反应 升高 性低血糖
降低 服糖后2小时血糖仍低
较高 服糖后2小时仍高
升高
服糖后2小时仍高，3－5小时出现低 血糖
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低血糖的治疗
患者有意识
•口服葡萄糖(20-30g) •口服蔗糖
疾病
症状体征 血糖 胰岛素 C肽
前胰岛素 血糖反应 血清磺脲类
mmol/l uU/ml nmol/l Pmol/l
Mmol/l
正常人
无
胰岛素瘤 有
胰岛素致 有
人为低血 糖
磺脲类所 有
致低血糖
IGF介导低 有
血糖
非胰岛素 有
介导
非低血糖 有
疾病
>2.2 <6 <2.4 >6 <2.4 >6
<0.2 <5 >0.2 >5 <0.2 <5
注意： 严密观察，q6h监测，若血糖< 3.3mmol/l。q1h或
q2h监测；若有低血糖症状或血糖<3.0mmol/l，即 可终止试验。
胰岛素释放指数：IRI (血浆免疫反应性胰岛素μu/ml )
G ( 血糖mg/dl )
正常人<0.4
胰岛素瘤者>0.4,多>1
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几种常见低血糖饥饿试验结果
低血糖症概述
定义：指血糖浓度低于正常低限所引起的相应症状与 体征这一生理或病理状况。
诊断标准：血浆葡萄糖< 3.0mmol/L(54mg/dl)
新生儿常有生理性的血糖下降，故对48小时内的足月 新生儿来说，只有血糖低于1.7 mmol/L(30mg/dl)时， 才能诊断为低血糖。
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低血糖概念
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低血糖的分类—反应性低血糖症
功能型低血糖症 食饵性低血糖症 胃肠术后
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低血糖的分类—诱导型低血糖症
✓ 胰岛素和磺脲类（糖尿病、人为的） ✓ 酒精性低血糖症 ✓ 药物引起的低血糖症（水杨酸盐、β受体阻断
药、奎宁、喷他脒、氟哌啶醇等）
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血糖水平及生理应答反应