腹水

肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅 约200ml的腹水，亦称为水坑征（puddle sign）。
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确定腹水存在的方法（二）
二、超声波检查 B型超声是目前诊断腹水敏感简便的 方法。一般腹腔内有300ml左右液体即可 探察出。 肘膝位（胸膝位）脐周探及无回声 区—至少可发现100ml量的腹水。
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（二）高SAAG、低SAAG
血清-腹水白蛋白梯度 SAAG（serumascites albumin gradient ） 血清-腹水白蛋白梯度（g/L） = 血清白蛋白含量 （g/L）— 腹水白蛋白含量（g/L） SAAG ≥ 11（g/L）：高梯度腹水，提示存在 门静脉高压， SAAG < 11（g/L）：低梯度腹水，提示为非 门静脉高压腹水。
腹水查因的临床思路
1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并 了解其性质； 3、根据病人具体情况选择进一步检查； 4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检 查，经过判断、分析、综合后得出腹水病 因诊断.
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结核性腹水与非结核性腹水
腺苷酸脱氢酶（ADA）是嘌呤碱分解酶，在 T细胞中活性较强。 在结核性腹水中ADA活性明显增高,可达正常 的10倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。 ADA可作为结核诊断，治疗的观察指标； ADA活性诊断结核性腹水的敏感性为92~100%， 特异性为92~96.6% 以ADA30U/L为界值，其敏感性和特异性分 别为94%和92%，且不受有无肝硬化原发病的影 响。
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腹水查因的临床思路
1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并 了解其性质； 3、根据病人具体情况选择进一步检查； 4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检 查，经过判断、分析、综合后得出腹水病 因诊断.
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确定腹水存在的方法（一）
一、体格检查： 移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要 的检测手段，当腹腔内游离腹水在1000ml 以上时，即可查出移动性浊音。
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SAAG测定的注意事项
1、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时； 2、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致SAAG值减 小； 3、腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能 出现假的高值 4、当SAAG在临界值（11g/L）左右时，有时需要重复 测定确认测定值 5、球蛋白也是血清渗透压的组成部分,对ＳＡＡＧ会造 成影响,当球蛋白在30～50ｇ/Ｌ范围内,ＳＡＡＧ才能较 准确地反映渗透压梯度及门脉压力,如果血清球蛋白<30 ｇ/Ｌ或>50ｇ/Ｌ,则需使用经球蛋白校正的ＳＡＡＧ才能 可引起正确反映门脉压力,公式为:校正的ＳＡＡＧ # =0.016×[血清球蛋白(ｇ/Ｌ)+25]×ＳＡＡＧ。
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诊断性腹腔穿刺
诊断性腹腔穿刺可确定腹水存在，并 可观察腹水外观性质及作必要化验检查了 解其性质。
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腹水分类
外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性 病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、 肿瘤性 渗出性、漏出性 高SAAG、低SAAG（血清-腹水白蛋白梯 度）
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（一）漏出液和渗出液
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漏出液与渗出液形成机制
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良性腹水与恶性腹水
1.确诊恶性腹水的金标准 是腹水中发现肿瘤细胞， 但敏感性仅40~75%。 2.联合检测肿瘤标志物 腹水CEA值升高诊断恶性腹水的敏感性为 87.5%，特异性为77.3%，准确率为86.1%。 恶性腹水的腹水/血清 CEA比值>1.0， 良性腹水多<1.0
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影像学及其他检查
1.X线：腹部平片如有钙化点常提示有肠系膜淋 巴结核，胃肠钡餐造影或钡灌肠有助胃肠道肿瘤 或肠结核的诊断。 2.内镜检查：食管胃底静脉曲张，则一般见于肝 硬化门脉高压症。内镜检查对胃肠肿瘤有确诊价 值。 3.ERCP：对胆道及胰腺肿瘤有很高的诊断价值。 4.超声波：B型超声可了解肝胆脾胰及盆腔病变。 多普勒超声对诊断血管性病变和心包炎引起的腹 水很有价值。 #
腹部增强CT
肠系膜根部巨大软组织影，考虑恶性占 位，胰头、周围动静脉转移可能。
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谢谢！
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影像学及其他检查
5.超声内镜：对胃、胰腺疾病和壶腹周围等肿瘤 有较高诊断价值。 6.CT：对肿瘤性腹水病人，CT常可发现肿瘤部 位、大小，CT对肝硬化、胰腺病变诊断也很有诊 断价值。 7.血管造影：对血管性病变，如Budd-Chiari综 合征，下腔静脉梗阻确诊常需进行腔静脉造影。
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影像学及其他检查
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SAAG的临床应用
1.诊断门脉高压：SAAG≥11g/l适用于各种原因导 致的门脉高压，敏感性94-97% ，特异性91%， 准确性92-100%。 2.诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG<11g/l诊断腹腔恶 性肿瘤的敏感性为62~93%，特异性98~99%， 有效率90~90.2%。SAAG=7.8± 4.1g/l 3.诊断结核性腹膜炎： SAAG<11g/l诊断结核性 腹膜炎的敏感性100%。 SAAG=4.5± 2.2g/l
8.腹腔镜检查：有助于鉴别腹水的原因为结核性 腹膜炎、肝硬化或腹膜癌。结核性腹膜炎时，在 壁层与脏层腹膜可观察到多数性白色粟梨结节， 是此病的特征性表现。 9.腹膜活检：可用特制腹膜穿刺活检针经皮肤作 腹膜活检，也可在腹腔镜下进行腹膜活检，对腹 膜间皮瘤、结核性腹膜炎的诊断有价值。
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腹水查因的临床思路
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SAAG的理论基础
Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水 肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可以反映 相应的毛细血管之间静水压梯度。 按照Starling的理论，在所有漏出性腹水中门静 脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故 血清与腹水之间的渗透压差也应该相应升高，而 白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以 可以通过SAAG间接反映门脉压力。
腹水体征（一）
1.腹部膨隆 腹部形态可呈鼓状、球状或蛙 腹状改变。 2.腹块 渗出性及癌性腹水者常可能触及包 块，多呈圆形、边界不清、活动度差、表 面不光滑或压痛；原发性腹膜或网膜癌包 块多呈“饼状”，有面大、边薄、界不清等特 征。 3.移动性浊音 阳性。
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腹水体征（二）
4.原发病体征 肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、 蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静 脉曲张等体征； 结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部 压痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现； 右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、 颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性； Budd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向 由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。
确定腹水存在的方法（三）
三、 计算机X线体层扫描（CT）检查 CT对腹水诊断的敏感性与B超相似， 但特异性比B超高。 (CT除了可发现腹水存在部位外，还可根 据CT值较准确地判断腹水的密度及均匀度， 对区别液性或脓性、血性有一定参考价值。 因一般血和脓性物的CT值高于水)
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腹水查因的临床思路
1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并 了解其性质； 3、根据病人具体情况选择进一步检查； 4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检 查，经过判断、分析、综合后得出腹水病 因诊断.
腹水的临床诊断
王建华
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腹水定义
腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内 液体积聚过多，通常超过200ml称为腹水。 （生理状态下，腹腔液<50ml)
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腹水原因
9.8 42.5
21.8
25.9
肝硬化
肿瘤
结核性腹膜炎 其他病变
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腹水症状（一）
1.腹胀 腹胀是腹水最早最基本的症状。 2.腹痛 腹水性质不同，腹痛性质、程度不一。 漏出性腹水多表现为全腹胀痛； 渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛； 癌性腹水多表现为隐痛，并呈进行性加重； 脏器破裂致腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。
1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并 了解其性质； 3、根据病人具体情况选择进一步检查； 4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检 查，经过判断、分析、综合后得出腹水病 因诊断。
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病例分析
男性患者，84岁，主因“纳差2周，加重伴气 短、腹胀2天”入院。 既往史：平素体健，否认心脏病、肾病、肝 炎、结核等疾病。 个人史：未到过疫区，饮酒史60年。 查体：体温36.3℃，血压100/60mmHg，神 清语利，心肺听诊未见异常，腹部膨隆，无静脉 曲张，脐周可触及明显肿块，边缘不整齐，活动 度差，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动 性浊音阳性，肠鸣音4次/分。
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SAAG对腹水的分类
以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病 高梯度腹水 低梯度腹水 (≥ 11 g/L ) (＜11 g/L ) 肝硬化 腹膜转移癌 酒精性肝炎 结核性腹膜炎 心源性腹水 胰源性腹水 “混合性”腹水 肠梗阻或肠梗塞 肝癌（原发或转移） 胆汁性腹水 暴发性肝衰竭 肾病综合征 Budd-Chiari综合征 手术后的淋巴管漏 门静脉血栓形成 结缔组织病引起的浆膜炎 粘液性水肿 肝小静脉闭锁病 妊娠脂肪肝
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漏出液与渗出液鉴别要点
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渗出液的Light标准准： 1.胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5， 2.胸腔积液LDH/血清LDH>0.6， 3.胸腔积液LDH>200U/L
Light标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的 敏感性和特异性，但如果将这个标准套用到腹腔 积液中，其准确率只有不到60%。
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入院检查
血常规、电解质、肝肾功能、凝血系列、 肿瘤标志物、血沉、传染病系列、结核抗 体均正常。 血清总蛋白56g/L，白蛋白36g/L。 甲状腺功能：低T3综合症。 心脏彩超未见异常。 腹部彩超：大量腹腔积液。
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腹水检验
常规：黄色浑浊，不凝固，比重1.002，Rivalta 试验（± ），白细胞计数370×106/L，单核细胞 85%，多核细胞15%，红细胞计数470×106/L。 生化：碱性磷酸酶（ALP）38.3IU/L 糖7.46mmol/L，蛋白26.1g/L 乳酸脱氢酶（LDH）78.3IU/L 淀粉酶30IU/L 腺苷脱氨酶（ADA）4.7IU/L 腹水一般细菌涂片，抗酸染色，肿瘤标志物检测 # 均为阴性。