护理风险评估 ppt课件

1分 完全受限 持续潮湿
2分 非常受限 非常潮湿
3分 轻度受限 偶尔潮湿
4分 无损害 罕见潮湿
活动力
移动力 营养 摩擦力和剪切力
卧床
完全无法移动 非常差 存在问题
坐椅子
非常受限 可能不足 潜在问题
偶尔步行
轻微受限 充足 不存在问题
经常步行
不受限 非常好 ——
Braden评分表（1988年）
评 分 因 素 1.感知能力 对于压力相关的 不适做有意义反 应的能力 1） 完全受限 当接受到疼痛刺激时，个案无法做 出呻吟、退缩或抓握的反应（也可 能是由于 使用 镇定药 物或意 识改 变） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激 持续潮湿 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个 案时，个案的皮肤都是潮湿的 限制卧床 活动范围限制在床上 1） 2） 非常受限 当接受到疼痛刺激时， 只能以呻 吟或躁动不安表示 全身有 1/2 以上的体表无法知觉 到不适或疼痛刺激 非常潮湿 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 单一次 可以坐椅子 无行走能力或行走能力严重受限，无 法承受自己的体重，或须协助才能坐 进椅子或轮椅 非常受限 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 无法凭自己的能力做经常或大幅度的 调整 可能不足够 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 言，只能吃完送来食物的 1/2， 偶尔食用液态营养补充品， 每天 吃三份蛋白质 （肉或豆、 奶制品） 所摄取的液态食物或管灌未达 2） 理想需要量， 如每日管灌进食量 少于 1500 千卡 潜在的问题 1） 轻微受限 对言语指令有反应，但总是无法 在感受到不适时，表达其不适或 须由他人协助翻身 一至两个肢体无法知觉到不适或 疼痛刺激 偶尔潮湿 大约每天须更换床单两次 偶尔行走 无受限 对言语指令有反应，对不 适与疼痛刺激的知觉能力 正常 1分 2分 3分 4分
护理风险
评估
内容
A 压疮风险、局部评估
B
压疮预防原则 C 院内压疮、难免、可免压疮 D
坠床/跌倒风险评估
压疮风险评估
压疮新概念
压力性损伤:压力性损伤是位于骨隆突处、医疗 或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。 可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼 痛感。
压疮概念
发生原因：压力、剪切力、摩擦力单独或联合作用 发生部位：骨隆突处的皮肤及皮下组织；医疗器械 或其他医疗设备有关的区域 损伤特点：局限性损伤 相关因素：微环境、营养、灌溉、合并症和软组织
全层组织缺失
溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿
色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐
色或黑色）
可疑的深部组织损伤
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完 整但可出现颜色改变如颜色为深红色，栗色或紫色、 褐红色，或导致充血的水疱。 可伴有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热 或冰冷。 这样的伤口恶化很快。
Ⅲ期压疮
全层皮肤组织缺失
可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露
可见腐肉和/或焦痂,有坏死组织脱落，但坏死组织的深 度不明确
可能有潜行和隧道
Ⅳ期压疮
全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露
局部可出现坏死组织脱落或焦痂，伤口床的某 些部位有腐肉或焦痂
常常有潜行或隧道
不明确分期
□使用矫形器械（石膏、夹板、牵引、矫形器） □发热 □大小便失禁 □入院时有压疮 □使用镇静剂
概念
昏迷：是一种严重的意识障碍，意识（个体对周围环境
及自身的感知能力）完全丧失，各种强刺激不能使其觉
醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。 瘫痪：个体随意运动功能的减低或丧失。分：单瘫、截 瘫、交叉瘫、偏瘫、四肢瘫。 肥胖：正常体重(kg)=身高-105（女103）; 90%-110%为
白蛋白30-34g/L为轻度营养不良，
白蛋白25-29g/L为中度营养不良， 白蛋白＜25g/L为重度营养不良。
概念
发热：腋温超过37℃，昼夜体温波动在1°C以
上。
大小便失禁：排便失去意识控制或不受意识控
制，尿液或粪便不自主的流或排出。
Braden（1988） 评分简表
项目 感觉 潮湿
评
2）
2） 2.潮湿度 皮肤暴露在潮湿 环境中的程度 3.活动度 身体活动的程度
很少潮湿 皮肤通常是干燥的，依照 常规更换床单即可 时常行走
每个班的大多数时间是在床上或椅上， 每天至少走出病室两次， 但在白天偶尔可在协助下，或不需要协 醒着时至少每两小时会在 助自行走动 房内走动 轻微受限 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 整身体或肢体位置 足够 能吃超过大部分送来正餐的 1/2， 偶尔不吃正餐，但若予营养补充 品，通常会食用，每天吃四份蛋 白质（肉、或豆、奶制品） 接受的管灌或 TPN 疗法，可能符 合个案大部分的需求，如每日管 灌进食量大于于 1500 千卡 无明显的问题 未受限 能凭自己的能力时常改变 体位及做大幅度的体位调 整 非常好 每顿正餐都吃掉大半，从 不拒绝用餐，在两餐间， 偶尔还吃点心，不需要营 养补充品，通常食用四份 或以上的蛋白质 （肉或豆、 奶制品）
情况
压疮分期
Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 不明确分期 可疑的深部组织损伤
Ⅰ期压疮
在骨隆突处的皮肤出现压之不褪色(指压不变
白）的局限红斑，但皮肤完整。
识别Ⅰ期压疮很重要：红、硬、肿
来自百度文库期压疮
部分皮层缺失伴真皮层暴露 表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的 充血性水泡或表浅的溃疡
营养良好， 80%-90%为轻度营养不良， 70%-79%为中度
营养不良，0-69%为重度营养不良，110%-120%为超重， ＞120%为肥胖。
概念
中、重度水肿：在直立位时，水肿在踝关节以下、膝关
节以下、大腿根以下分为轻、中、重。
营养不良： 1.体重 2.化验室检查： 白蛋白≥35g/L为正常，
特别说明
粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应 部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组 织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
压疮评估
入院评估单：压疮危险因素 □有(braden 评分≤18分为有风险）
□无 (braden 评分≥19分)
分值和背面结果一致
分值：
分
患者状况:首次评估时在相应项目内打钩 □长期卧床 □肥胖 □昏迷 □中、重度水肿 □瘫痪 □营养不良 □老年病人（≥65岁） □疼痛