胸腰椎骨折的治疗

仔细阅读测量X光片以确定拟手术节段的生 理前凸，确定钉杆角的度数。
根据CT及X片测量有关数据，包括：
椎弓根外侧皮质间的距离（a） 椎弓根内侧皮质间的距离（b） 应选择相同于b 值的直径的螺钉，螺钉长度（c）应达椎体
前方80%为宜 。
根据X片确定连接杆的长度。
腰椎的进钉点位于固定椎的上关 节突外缘垂线与横突中轴水平线 的交点。该处椎板可触及一骨嵴， 进钉点相当于紧靠骨嵴外上方的 凹陷处。
可矫正骨折畸形，尤其是胸11-腰3的复位多数 可得到满意效果。
手术创伤小，2~3个脊椎的短节段固定，较好 地保留了脊柱活动功能。
固定确切，患者可早期活动，有效控制各种并 发症。
可同时行其他手术，如脊髓探查、侧前方减压、 植骨融合等。
正常椎弓根的横截面积在0.6 ~ 1.3cm2之 间,以胸5最小,腰5最大。郑祖根测量国人 的胸9~腰3椎弓根横径为5 ~ 8mm，纵径 为12~14mm。节段越低，椎弓根的高度 和宽度越大。椎弓根内侧和下方是螺钉 钻入的危险区。要求仔细定位并严格限 制螺钉直径，一般直径以5 ~ 6mm为宜， 应视固定节段和患者骨骼大小具体而定。
爆裂型骨折
屈曲牵张型骨折
屈曲旋转型骨折伴脱位
剪力型脱位
稳定型骨折
单纯椎体附件骨折，如横突骨折、关节突骨折、 棘突骨折等
压缩<50%的屈曲压缩骨折
不稳定型骨折
在生理负荷下可能发生脊柱弯曲或成角者属于 机械性不稳定
未复位的爆裂骨折继发晚期神经损伤
骨折脱位和严重的爆裂骨折合并神经损伤者
缓慢复位：腰部垫枕复位 法
背伸肌功能锻炼
1750 法国Genand首次经前路行脊柱手术
1911 Hibbs采用自体腓骨移植固定融合脊柱
1953 Holdsworth对所有不稳定骨折采取早期切开复
位双钢板内固定
1968 Holdsworth提出脊柱两柱学说
60年代 法国Roy-camille首创并确立了椎弓根技术
清除毒性代谢产物。 探查脊髓神经根，松解粘连，解除压迫。 重建脊柱稳定性。 预防各种并发症。
板系统：钢板加椎弓根螺钉，如Steffee、 Roy-Camille、Louis等
棒系统：螺纹棒加椎弓根螺钉，如Dick、 RF、AF、SF、Tenor等。
螺钉从后柱经椎弓根达椎体，两侧同时固定三 柱，达到三维稳定。
X片提示椎体楔形变达40%以上，骨折椎体明显 向后突入椎管，椎体后排列线不连续者
小关节突交锁、椎弓根骨折者
CT或MRI检查显示椎管内有骨折片，骨折块嵌 压神经，椎管矢状径占位达30%以上者。
开放性脊柱脊髓损伤
各型不稳定型新鲜或陈旧性脊柱骨折，包括中 柱、后柱骨折。
摘除椎管内占位物，减轻或消除脊髓的 机械性压迫，阻止脊髓的继发性损伤。
1983 Denis提出脊柱三柱理论
1985 Dick为代表的后路经椎弓根复位内固定技术问世
Kaneda等为代表的前路减压固定技术
1991 Tator提出脊柱骨折合并脊髓损伤主要有原发性
和 继发性两种原因
急性胸腰椎损伤伴有不全性脊髓损伤，排除脊 髓休克者
截瘫或不全性截瘫症状未恢复并有进行性加重 倾向者
外伤史 伤椎棘突后突畸形 局部疼痛，伤椎棘突有明显压痛、叩击痛 腰背部肌痉挛，活动受限 腹胀、便秘 神经症状：感觉、运动、反射及二便功能异常 影像学检查：X线摄片、CT、MRI、SEP、脊髓造影
检查等
卧硬板床休息 过伸复位：
一次性过伸复位：
悬吊过伸牵引法 俯卧位腹部悬空法
据生物力学测定：椎弓根螺钉固定力
60%依赖于椎弓根，当螺钉深入椎体松 质骨时，固定力增加15~20%，至椎体 前方骨皮质但未穿破时则增加16%，当 穿破前方骨皮质固定力可增加20~25%。 临床上的进钉深度以达椎体矢径80%为 宜。
胸椎的进钉点位于下关节突
的下缘，恰在横突的中心线上。 下位胸椎定位可切除部分横突， 其断面的下内方即为进钉点。
在有限的椎弓结构中进钉应该力求螺 钉与椎体终板平行。
胸椎的e角约0º，螺钉的外展角可为 0º~5º；腰椎的e角为0º ~10º，螺钉的 外展角可在0º ~15º。螺钉与椎体矢状 轴的角度应就进钉点的位置的外移而 适当增加。
韧带等。提出外科治疗应以是否侵 犯神经管而定。
1983年 Denis提出脊柱三柱学说：前柱包括前 纵韧带、椎体的前1/2、椎间盘的前1/2；中柱 包括后纵韧带、椎体后1/2、椎间盘后1/2；后 柱包括椎弓、黄韧带 、椎间小关节和棘间韧带、
棘上韧带。提出脊柱的稳定性有赖于中柱的完 整性,对临床治疗脊柱骨折具有重要的指导意义。
脊椎
椎体 椎弓
突起 椎板
上下 关节突
棘突 横突
椎弓根
上下软骨板
椎间盘 纤维环
髓核
前纵韧带 后纵韧带 椎弓间韧带
黄韧带 棘上韧带 棘间韧带
横突间韧带
关节突间关节
脊髓前动脉：分支有沟动脉、前脊膜动脉，为 脊髓前2/3的血供来源。
脊髓后动脉：为脊髓后1/3的血供来源。
动脉冠：即脊髓前后动脉在脊髓表面相互吻合 的软脊膜丛，供应脊髓前束和后束的周边部分 血供。
1984年 Ferguson进一步完善了Denis的三柱概 念，认为前柱包括前纵韧带、椎体的前2/3、 椎间盘的前2/3；中柱包括后纵韧带、椎体、 椎间盘的后1/3；后柱包括椎弓、黄韧带 、椎 间小关节和棘间韧带、棘上韧带。
前前柱柱 中中ຫໍສະໝຸດ Baidu柱 后后柱柱
屈曲压缩骨折
Ⅰ度 椎体前方压缩不超过50%，中柱与后柱均完整 Ⅱ度 椎体楔形变伴后纵韧带复合结构破裂 Ⅲ度 前中后三柱均破裂
美国 30 ~ 35人/百万人/年 日本 28.3 ~ 45人/百万人/年 中国 约6.7人/百万人/年
间接暴力:高处坠落,足臀着地,躯干猛烈前 屈产生屈曲型暴力致伤。
直接暴力:外力的直接撞击。 肌肉拉力:常引起稳定骨折或棘突撕脱性
骨折。 病理性骨折：脊柱肿瘤或其它骨病加之
轻微外伤。
根动脉：胸段起自7或8肋间动脉，腰段起自腰 动脉或髂外动脉，参与脊髓前后动脉。根动脉 血供丧失可引起脊髓功能部分或全部障碍。
1968年Holdsworth提出了脊柱的两柱 学说：前柱为脊柱的负重部分，包
括前纵韧带、椎间盘和椎体；后柱
为脊柱的抗张部分，包括椎弓、椎
间关节、黄韧带、棘上韧带、棘间