抗生素相关性腹泻(中国医科大学附属盛京医院药学部)
抗生素相关腹泻,你了解吗
抗生素相关腹泻 ,你了解吗在接受抗生素治疗后发生且其他原因无法解释的腹泻症状即为抗生素相关性腹泻。
自二十世纪50年代起，各种抗生素被广泛应用于临床，成为对各种感染性疾病进行干预的主要途径，在抗生素应用率越来越高的背景下，与各种抗生素相关的不良反应也随之出现，而抗生素相关腹泻即为接受抗生素治疗后可见性最高的一种胃肠不良反应。
导致抗生素相关性腹泻发生的最根本原因为人体肠道菌群的平衡在接受抗生素治疗后被打破。
有统计数据显示，约三至五成患者会在接受抗生素治疗时或治疗结束后发生腹泻反应。
抗生素相关性腹泻发生后如不予以及时、有效的干预，则不仅患者会觉得十分痛苦，其亦会面临较大的中毒性巨结肠发生风险，甚至休克、死亡。
所以，若在接受抗生素治疗期间，或抗生素治疗结束60d内出现连续2日以上、每日超过3次的腹泻，则应该充分警惕抗生素相关性腹泻的发生并及时到医院就诊。
那么，抗生素相关性腹泻的具体症状都包括哪些？导致抗生素相关性腹泻发生的原因是什么？发生抗生素相关性腹泻该如何治疗？抗生素相关性腹泻是否能够预防呢？1.抗生素相关性腹泻的具体症状在行抗生素治疗时或治疗结束后的7-14d是抗生素相关性腹泻的高发时期，最迟可发生于抗生素治疗结束后的第10个星期。
抗生素相关性腹泻的发生与抗生素的给药方法、给药剂量无密切联系，患者的具体症状可表现为感染性腹泻、非感染性腹泻、假膜性肠炎等。
其中，症状较轻的抗生素相关性腹泻患者的腹泻次数一般不多，排泄物包括糊状便、稀便、稀水便等，大便的常规检验、细菌培养结果正常，不会影响到患者的活动、食欲和精神。
普通型抗生素相关性腹泻患者的腹泻次数时少时多，性状也会较以往有较大变化，可能有少量白细胞、红细胞反复出现于粪便中，表现为细菌性肠炎性腹泻或病毒性腹泻，一般无法通过临床检验寻找出导致腹泻发生的明确原因，患者病情也较为反复，会在一定程度上造成患者的食欲、精神及生活质量下降。
腹泻、腹痛、发热等均为严重抗生素相关性腹泻的典型表现，患者会排出黏液脓血便、假膜样渗出物、海水样大便、血便或豆腐渣样大便，若患者病情严重程度较高，亦可并发中毒性巨结肠、感染性休克、电解质紊乱、肠穿孔、低蛋白血症、严重脱水等症状。
抗生素相关性腹泻
抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhea，AAD）是指使用抗生素后引起肠道菌群失调而导致的常见的医源性腹泻。
近年来抗生素是治疗呼吸、消化、泌尿等系统感染的必备药物，其发展快、品种多、用量大，且广谱抗菌药的新品种不断进入临床，给医生提供了良好的治疗方法，但同时也给临床上合理使用带来了一定困难，不合理应用抗生素的情况逐渐增加，导致抗生素相关性腹泻（AAD）的发生率逐年上升。
抗生素使用后的菌群失调：原本肠道的正常菌群有500多种，各种菌群及宿主间保持平衡，但是由于抗生素的长期或不当应用及在其他高危因素下将平衡破坏，致优势菌群降低，而条件致病菌及外来致病菌和肠道内耐药共生菌过度生长。
难辨梭状芽孢菌、金黄色葡萄球菌（MRSA）、沙门菌、产气荚膜杆菌、克雷伯菌、空肠弯曲菌及真菌等均可引起本病。
1 AAD的表现ADD发生率视不同抗生素而异。
理论上讲，临床使用的所有抗生素均有可能引起ADD，其中以广谱抗生素，抗厌氧菌类抗生素及口服吸收好及胃肠道反应大的抗生素为甚。
ADD发生的时间早至抗生素使用后1d开始，晚至2月才出现。
但大多数在使1/ 2用抗生素的第4-10天发病。
多为轻型腹泻，大便次数多，呈糊状便、稀便、稀水便，大便常规正常，有时也可有少量红、白细胞，但多次大便培养找不到病原菌。
病程叫长，可迁延不愈。
重型ADD可出现腹痛、发烧、血便或黏液脓血便，甚至有假模样渗出物、豆渣样大便或海水样大便，可并发中毒性巨结肠、感染性休克、肠穿孔等等出现生命危险。
2 ADD的治疗轻型ADD不要特殊处理，停用抗生素，适当对症处理，多数能自行恢复，因疾病不能停用抗生素者，可适当调整抗生素的用法及给要途径，辅以肠道微生态制剂及肠粘膜保护剂。
迁延不愈的患儿可加用硫酸锌及B族维生素、叶酸等促进肠粘膜恢复。
重型ADD除上述处理外，还应针对可能的致病菌选用抗生素，如考虑金葡菌、难辨梭状芽孢杆菌肠炎的患儿可用万古霉素、甲硝唑等；真菌感染选用氟康唑、制霉菌素；肠道条件致病菌感染者可选用三代抗生素。
抗生素相关性腹泻
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抗生素相关性腹泻
人 体 内 正 常 菌 群 的 分 布
阴道
大肠杆菌、乳杆菌 白念珠菌、类白喉杆菌 非致病性分枝等
鼻咽腔
表皮葡萄球菌 口腔 甲，丙型链球菌 类白喉杆菌、肺炎球菌 奈氏菌、乳杆菌、梭杆菌 螺旋体、放线菌、白念珠菌 葡萄球菌、甲，丙型链球 菌、 肺炎球菌、奈氏菌、 类杆菌等
皮肤
葡萄球菌、绿脓杆菌、白念珠菌 丙酸杆菌、类白喉杆菌、 非致病性分枝杆菌
直接引起肠粘膜损害、肠上皮纤毛萎缩、细胞内酶活性降低 ——氨基糖苷类、多粘菌素、四环素、新霉素、杆菌肽 吸收不良性腹泻
发病机制
危险因素
诊断 治疗与预防
抗生素：几乎所有的抗生素均可导致AAD 广谱抗生素较窄谱易发（10-70倍） 林可霉素、氯洁霉素> 人工合成青霉素>头孢菌素 二、三代头孢菌素易发；喹诺酮类也可引起AAD 肠内高浓度的抗生素易发AAD 联合应用、疗程长，AAD发生率高 患者因素 高龄（≧60岁）、危重疾病、APACHE II评分高 住院时间长、免疫力低下（肿瘤化疗、移植、长期卧床） 血清中拮抗A毒素的IgG抗体水平低
微生态制剂的作用机制 ： 影响肠道局部吞噬细胞功能 增强免疫应答 影响致病菌在肠道定植
重建肠道微生态系统是治疗AAD的理想措施
治 疗
3 加强对症支持治疗 维护水、电解质及酸碱平衡， 必要时可输注白蛋白或血浆等。静 脉丙种球蛋白可针对CD毒素A和B， 可用于严重病例和复发病例。
治 疗
病原学
还必须排除以下情况： 各种类型的感染性腹泻 （如细菌性痢 疾、伤寒、食物中毒 等） 肠道器质性疾病 （如结肠直肠癌、溃 疡性结肠炎 ） 肠道功能性疾病 （肠易激综合征 ） 其他有除抗生素以外明确原因的腹泻
抗生素相关性腹泻
抗生素相关性腹泻
一、概述
抗生素相关性腹泻（AAD）是指应用抗菌药物后发生的与抗菌药物有关的腹泻。
1.发病率为5%～25%。
多发生于应用抗生素后5～10天，早可在用药第1日，迟可至停药后6周。
2.多为水样便、糊样便、常伴有痉挛性腹痛，重者可出现发热、腹部绞痛、血便、假膜性肠炎。
3.各年龄组均可发病，但老年人居多。
4.几乎所有抗生素均可诱发AAD，包括万古霉素、甲硝唑，以广谱青霉素最常见，其次是头孢菌素类、氨基糖苷类。
二、诊断要点
1.任何患者在接受抗生素治疗2个月内或住院72小时以后发生腹泻。
2.粪便为水样、糊样，每日≥3次，连续2日以上。
3.应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。
三、病原学特点
常见致病菌包括：难辨梭状芽孢杆菌、产酸克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、白念珠菌、变形杆菌属、假单胞菌属等。
其中难辨梭菌最为常见，20%～25%AAD和95%的假膜性肠炎均能检测出该菌。
四、控制措施
1.合理应用抗生素
（1）严格控制广谱抗生素的使用，保护肠道正常菌群。
（2）尽早进行病原学送检，并根据结果调整抗菌药物。
（3）根据经验治疗与微生物检测结果尽可能转换使用窄谱抗菌药物。
（4）每天评估抗菌药物使用的必要性。
2.补充微生态制剂
（1）循证证据表明益生菌能有效预防抗生素相关性腹泻，可使其危险性下降50%左右。
（2）常用的益生菌制剂包括乳酸杆菌、双歧杆菌、嗜热链球菌、保加利亚乳杆菌等。
抗生素相关性腹泻治疗的研究进展
抗生素相关性腹泻治疗的研究进展近年来，随着抗生素的广泛应用，与抗生素相关的腹泻问题日益凸显。
抗生素相关性腹泻（AAD）是指在接受抗生素治疗后出现的腹泻症状，其发生率高达5%至35%，严重者甚至会影响患者的生活质量，甚至危及生命。
如何有效地预防和治疗AAD成为临床工作者和研究人员关注的焦点之一。
目前，针对抗生素相关的腹泻问题，已有不少研究取得了一定的进展。
下面将就抗生素相关性腹泻治疗的研究进展进行综述。
一、预防措施1. 选择合适的抗生素部分抗生素易导致肠道微生态失衡，从而引发AAD。
一些研究表明，广谱抗生素如头孢菌素、喹诺酮类抗生素易导致肠道菌群紊乱，从而增加患者发生AAD的风险。
在临床应用抗生素时，应根据患者病情和病原体特点选择合适的抗生素，以减少对肠道菌群的损害。
2. 联合应用益生菌益生菌能够改善肠道微生态，增强肠道黏膜屏障功能，减少有害菌的生长，从而降低患者发生AAD的风险。
目前一些研究建议在应用抗生素的同时联合应用益生菌，以减少抗生素对肠道微生态的损害，进而降低患者发生AAD的概率。
3. 控制抗生素使用过量、滥用抗生素是导致AAD的重要原因之一。
在临床应用抗生素时，应严格控制使用指征，合理使用抗生素，从而减少患者因抗生素使用而发生腹泻的可能性。
二、治疗方法1. 停止使用抗生素一旦患者出现AAD症状，应立即停止使用引起腹泻的抗生素，选择其他适当的抗生素进行治疗。
2. 应用止泻药物若患者的AAD症状较为严重，可考虑使用止泻药物进行治疗。
目前常用的止泻药物包括酚苄啶、沙丁胺醇、地芬诺酯等，这些药物能够有效减少腹泻症状，减轻患者的不适感。
3. 注意饮食调理在治疗过程中，患者需遵循“清淡易消化、多餐少量、少油少糖”的饮食原则，避免进食刺激性食物，以减轻肠道的负担，缓解腹泻症状。
三、新的治疗策略1. 益生菌移植疗法益生菌移植疗法是近年来备受关注的一种治疗策略，该方法通过将健康人的粪便中富含益生菌的部分注入患者体内，恢复患者肠道菌群的平衡，从而减轻或治愈患者的腹泻症状。
一例抗生素相关性腹泻病例分析
一例抗生素相关性腹泻病例分析一、案例背景知识简介抗生素相关性腹泻（antibiotic associated diarrhea，AAD）是指应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的医源性腹泻，5%～30%的患者在抗生素治疗期间或治疗结束后会发生AAD。
老年患者由于存在诸多特殊因素，是ADD的多发高危人群。
国外报道AAD患病率老年患者可高达40%。
本病例患者为80岁高龄，故为ADD的高危人群，通过本病例的学习，应了解抗生素相关性腹泻的鉴别及处理，提高用药安全性。
二、病例内容简介患者，男性，80岁，2007年8月14日体检时经胸部CT发现右下肺结节影。
2007年12月胸部CT平扫+增强检查示：右肺尖段结节影，考虑有部分支气管肺泡癌成分的混合型腺癌可能性大，与2007年8月14日CT片比较病灶增大。
患者拒绝手术治疗。
2008年3月13日行CT引导下肺内肿物穿刺活检，病理示穿刺肺组织见少量肺泡上皮，增生明显，有轻度异型性，高度可疑为细支气管肺泡癌。
3月28日患者行氩氦刀治疗，过程顺利。
2008年5月23日骨扫描（ECT）检查示：胸7椎体及右第4、5前肋异常浓聚，结合病史不除外骨转移病变浓聚病灶。
2008年6月4日起口服盐酸吉非替尼，250mg，每日1次靶向治疗，并给予帕米磷酸二钠控制骨转移。
患者于2008年9月24日、12月31日、2009年3月28日、2009年5月2日全面复查，评价疗效SD，继续口服吉非替尼治疗至今。
2009年6月5日为进一步检查治疗入院。
既往史：患高血压16年，血压最高160/100mmHg，规律服用酒石酸美托洛尔片、硝苯地平缓释片，服药后血压控制满意。
患缺血性心脏病17年，服用复方丹参滴丸，病情稳定。
患糖尿病1年余，服用阿卡波糖，血糖控制满意。
否认食物药物过敏史。
个人史：吸烟50余年，每天20支左右。
入院查体：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/76mmHg，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。
抗生素相关性腹泻
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AAD诊疗关键点----
辅助检验
（2）血常规及生化检验: 血常规可见白细胞计数升高,甚至出现类白血
病反应。
因为有穿孔风险,故暴发性重度腹泻患者行结 肠镜检验属相对禁忌。
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AAD诊疗关键点----
辅助检验
（4）影像学检验 X线腹部平片可显示肠麻痹或轻至中度肠管扩
张。 钡灌肠检验对怀疑AAD患者无助于明确诊疗,
且有可能使病情加重危险。 CT扫描可发觉肠壁水肿或炎症表现,对暴发性
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艰难梭菌便培养和毒素检测呈阳性腹泻患者中, 大约50%患者能够经过内镜发觉伪膜。
伪膜多局限于直肠或乙状结肠,也可位于结肠 其它部分。
早期伪膜呈斑点状跳跃分布,深入扩大,隆起,周 围红晕,红晕周围黏膜正常或水肿。
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伪膜可呈黄白色、灰色、灰黄色或黄褐色,隆 起于黏膜,周围绕以红晕,重症病例伪膜可相互 融合成片,甚至可形成伪膜管型。
抗生素相关肠炎(Antibiotics associated colitis,AAC)
艰难梭菌相关性腹泻(Clostridium difficile associated diarrhea,CDAD)
伪膜性肠炎(Pseudomembranous colitis, PMC)
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AAD危险原因
抗生素种类 患者原因 医疗干预办法及药品 其它
抗生素相关性腹泻
抗生素相关性腹泻——临床表现与实验室检查抗生素会攻击肠道菌群，使得肠道菌群失衡，从而导致抗生素相关性腹泻（AAD）的发生。
那么使用抗生素后出现的腹泻都属于抗生素相关性腹泻吗？抗生素相关性腹泻和其他腹泻病的临床表现有什么不同？如何区别抗生素相关性腹泻与其他腹泻病？AAD的定义及危险因素AAD的定义：在抗生素使用2小时至2个月的过程中，发生的无法用其他原因解释的腹泻——这种腹泻持续时间超过2天，腹泻次数每日在2次以上，大便性状主要为不成形稀便或水样便。
使用抗生素后儿童出现AAD的发病率在6.2%~80%，其中早产儿、婴幼儿（年龄≤3岁）和奶粉喂养的宝宝更容易发生AAD。
几乎所有的抗生素均可引起AAD，其中以广谱抗生素——头孢菌素类（尤其是第三代头孢菌素类）、大环内酯类（如阿奇霉素）和青霉素类（如阿莫西林）最为常见。
此外，联合用药和长疗程使用抗生素出现AAD的风险会更高。
AAD的临床表现儿童AAD的潜伏期一般为2~6天，多数患儿在使用抗生素期间起病，仅有8%~15%在停用抗生素后出现症状。
根据临床表现可以分为以下4型：轻型：最常见，仅表现为每日排2~3次稀便，无全身症状，病程持续2~7天，停用抗生素后腹泻缓解。
中型：明显的腹痛、腹泻，可出现发热、乏力等全身症状，持续时间较长，并且腹泻容易反复。
重型：由于严重菌群失调，可继发条件致病菌感染（如艰难梭菌、白假丝酵母菌），症状重，每日排稀便次数可达30次，同时可伴有发热、腹痛、里急后重等表现。
极重型：除了腹泻症状外，还伴有脱水、电解质紊乱、低蛋白血症等并发症，甚至会出现中毒性巨结肠、肠穿孔、休克等危及生命的情况。
由上可知AAD的临床表现缺乏特异性，需与肠道感染（如鞭毛虫、弧菌、葡萄球菌等）所致急慢性腹泻、慢性胃肠道疾病（如结肠癌、炎症性肠病）、非抗生素药物副作用（泻药、化疗药、非类固醇类抗炎药）等因素相鉴别。
可以通过以下实验室检查来区分。
1.便常规：轻型AAD便常规可无异常，中型、重型、极重型AAD便常规可见白细胞和/或红细胞增多；此外，白假丝酵母菌致病者可镜检发现真菌（注意：使用布拉氏酵母菌散治疗后大便镜检亦可发现真菌）。
抗生素相关性腹泻治疗的研究进展
抗生素相关性腹泻治疗的研究进展抗生素是一类广泛使用的药物，用于治疗各种细菌感染。
然而，抗生素使用也会导致一些不良反应，其中之一就是抗生素相关性腹泻（Antibiotic-Associated Diarrhea，AAD）。
AAD是指在使用抗生素后出现的腹泻，其中轻度腹泻的发生率约为5%至20%，重度腹泻的发生率约为1%至10%。
AAD的发生机制复杂，可能与抗生素对肠道微生物群的干扰有关。
治疗AAD的方法有很多，本文将对相关研究进行综述。
预防性治疗预防性治疗是指在使用抗生素前或同时使用一些药物以预防AAD的发生。
最常用的方法是使用益生菌，包括乳酸菌和双歧杆菌等。
这些微生物可以竞争性地占领肠道，减少病原菌对肠道的侵袭。
据一项研究表明，使用益生菌可以降低AAD的发生率，其中乳酸菌的效果最为显著。
另外，一些研究还发现使用益生菌可以缩短腹泻的持续时间。
除了益生菌，抗菌素类的药物也可以用于预防AAD。
最常用的是甲硝唑，它可以杀灭肠道中的厌氧菌，减少病原菌的生长。
然而，这种药物可能会导致厌氧菌的抗药性增强，使其在肠道中更难清除。
另外，使用甲硝唑也存在一定的副作用，如恶心、呕吐等，使得其并非理想的预防性治疗方法。
对症治疗对症治疗是指在AAD已经发生时采取的一系列治疗措施。
其中最基本的是补充水分、电解质和营养物质，以避免脱水和营养不良。
此外，还可以使用止泻药物，如鸦胆子、洛哌丁胺等，以减轻腹泻症状。
然而，这些药物存在一定的副作用，如便秘、头晕、口干等，不宜长期使用。
近年来，一些新型药物被用于治疗AAD。
其中最引人注目的是菌株VO1的毒素结合剂（Toxin Binder），它可以结合肠道中的众多毒素，使其失去活性，从而减轻腹泻症状。
该药物还可以减轻病原菌对肠道的侵袭，保护肠道粘膜完整性。
尽管该药物效果明显，但是其价格较高，目前仅在特定疾病的治疗中使用。
总体来说，预防性治疗可以有效降低AAD的发生率，预防腹泻的出现，而对症治疗则是针对已经出现的腹泻进行的治疗，旨在减轻症状，并保护肠道健康。
2022抗生素相关腹泻(AAD)易误诊
2022抗生素相关腹泻（AAD ）易误诊（全文）抗生素相关腹泻（AAD ）属于药物相关性腹泻的一种，指伴随着抗生素的使用而发生的、无法用其他原因解释的腹泻。
几乎所有抗生素均可引起腹泻，目前临床上AAD的发生常与应用广谱抗生素如头孢菌素类、喹喏酮类和亚胺培南类等有关。
AAD 的临床表现临床常按是否有致病菌与将AAD分为非感染性和感染性。
AAD 发生时间可为应用抗生素初期至停用抗生素2〜6周内，临床表现差异较大。
非感染性AAD较常见，通常临床表现较轻，往往仅有腹泻的表现，对全身状态影响较小。
感染性AAD临床表现通常较重，病人除了腹泻症状外，常可存在发热、腹痛、腹胀、呕吐、低白蛋白血症、血白细胞增高等，亦可存在休克、低钾血症、肾功能不全、中毒性巨结肠、结肠穿孔等严重并发症，甚至出现多器官功能障碍综合征及死亡。
不同病原体引起AAD 的特异表现1、艰难梭菌所致的伪膜性肠炎，除以上肠道局部症状及全身表现外，结肠镜检查可见肠黏膜上存在黄色或绿色突起样假膜。
2、产酸克雷伯杆菌引起的AAD病人可有血水样便、腹部痉挛、结肠镜检查可见以右半结肠为主的纵行溃疡等。
3、金黄色葡萄球菌致AAD病人常排绿色稀水便，且易合并其他部位金黄色葡萄球菌感染或菌血症，多数病人腹部影像学检查表现为小肠扩张，其内有大量液体积聚。
遇到AAD 如何处理？1、停用或更换抗生素怀疑为AAD 的病人首先应停用抗生素，或更换应用致AAD 风险较低的抗生素。
2、应用止泻剂应用止泻剂影响AAD的临床症状，可影响肠腔内病原体及毒素排出，导致AAD临床症状加重。
如临床必须应用止泻剂，须同时联用抗生素治疗。
3、抗生素治疗轻、中度艰难梭菌AAD 可肠道内应用甲硝唑；重度艰难梭菌AAD 或对甲硝唑治疗反应较差的病人可肠道内应用万古霉素。
对于金黄色葡萄球菌（或MRSA ）AAD 可肠内应用万古霉素，念珠菌AAD 可选用抗真菌药物。
4、肠道菌群调节治疗微生态制剂的作用机制为：重建肠道内正常菌群，恢复其天然屏障功能；免疫调节作用；抑制病原菌生长；调节肠道消化酶与肠道神经系统等。
抗生素相关性腹泻有哪些诱因？
抗生素相关性腹泻有哪些诱因？
抗生素相关性腹泻（AAD）俗称伪膜性肠炎，属于二重感染，是发生于结肠的急性黏膜坏死性炎症，系指伴随着抗生素的大量、长时间使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。
引起腹泻的药物约700多种，其中25%是由应用各种抗生素（尤其是广谱抗生素或抗生素/β－内酰胺酶抑制药复方制剂）引起，其中近100%的伪膜性肠炎（PMC）均由感染艰难梭状芽孢杆菌引起，抗生素相关性腹泻者的大便多不成形，每日排便3～20次，其中20%患者潜血呈阳性，伴有恶臭、腹痛、腹泻、发热、白细胞计数升高，其中高龄、体弱为最重要的危险因素，多发生在年龄50～60岁的中老年人，女性多于男性。
AAD的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同，其致病因素如下。
①应用广谱抗生素（青霉素、大环内酯类、头孢菌素类及林可霉素等）后，造成了肠道菌群的失调。
正常菌群破坏后，导致肠内正常微生物对糖类代谢降低致使吸收不良，肠腔中的有机酸、阳离子和糖类的聚集而导致渗透性腹泻。
②抗生素抑制肠道正常菌群，使病原微生物大量增殖，主要致病菌艰难梭状芽孢杆菌，为一种专性厌氧革兰阳性芽孢杆菌，其会产生肠毒素（毒素A）和细胞毒素（毒素B），毒素A破坏黏膜上皮细胞的cAMP系统使水和盐分泌增加导致分泌性腹泻，毒素B直接损伤肠壁细胞，引起炎症，形成渗出性腹泻。
③某些抗生素如红霉素是胃动素受体的激动药，而胃动素可刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛和呕吐。
④氨基糖苷类、多黏菌素、四环素、新霉素、杆菌肽等抗生素可直接引起肠黏膜损害、肠上皮纤毛萎缩、细胞内酶活性降低，导致吸收不良性腹泻。
危重患者抗生素相关性腹泻
危重患者抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻的发生，目前多认为是抗生素的使用破坏了肠道菌群的自然生态平衡，耐药菌或条件致病菌大量繁殖，导致肠道菌群失调而出现的腹泻。
由于危重患者病情重而复杂，各种有创的诊疗操作较多，且老年患者比例大，目标性/预防性抗感染治疗多使用广谱抗生素等多个因素影响下，危重患者发生抗生素相关性腹泻的比例较高。
对于高危患者，合理使用抗生素是关键，根据患者的个体差异做积极地预防，可降低危重患者抗生素相关性腹泻的发生。
一旦出现相关临床表现，排除其他原因引起的腹泻，应尽早采取合理的治疗干预措施。
标签：危重症；抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻（Antibiotic-associated diarrhea，AAD）是抗生素应用后常见的临床并发症。
危重患者存在病情危重、自身免疫力低下、侵入性操作多等特点，严重感染者抗生素选择常常为联合用药，起点高、覆蓋率广，高危患者则往往要预防性使用抗菌药物避免感染发生，应重视抗生素相关性腹泻的预防[1,2]。
本文就危重患者抗生素相关性腹泻的主要危险因素及其预防和治疗措施做一综述。
1危重患者发生AAD的相关危险因素肠道是人体最大的细菌库，正常状态下肠道菌群相互制约，形成相对稳定的微生态系统，构成宿主肠道的生物屏障。
这些正常菌群是维持肠道功能，维持肠粘膜屏障完整、抑制条件菌生长、防止菌群一位的重要因素。
当这种平衡被打破，便会引起肠道菌群紊乱。
1.1抗生素的使用几乎所有的抗生素都能诱发AAD[3]，其发生的概率取决于抗生素的抗菌谱、肠腔内抗菌药物的浓度、药物使用剂量及途径等。
危重患者多为严重的感染、休克、创伤，或合并复杂基础疾病的术后患者，且高龄患者比例高，院内感染又多为耐药菌，抗生素选择往往是使用广谱、高级的抗生素或联合使用抗生素，这是ICU内AAD发生率高的重要因素。
此外，目前抗生素使用不规范、更换频繁、2种及以上抗生素的联合应用、使用时间长等情况，更加大了AAD的发生率[4]。
抗生素相关性腹泻概述.
阿 奇
阿 奇
丙 球
阿 奇
丙 球 丙 球 +
PCT
阿 奇
布 拉 氏 + + 布 拉 氏 + 便 布 拉 氏 +
PCT
阿 奇
布 拉 氏
阿 奇
布 拉 氏 布 拉 氏 布 拉 氏
布 拉 氏 + 便
便
便常规：正常；便轮状病毒：阴性；便细菌培养：阴性；肠道菌群分析：重度失调＞正常
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病例资料——诊断
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病例资料
既往史及个人史：G2P1，足月剖宫产。出生时因呛奶在
门诊完善心脏彩超提示先天性心脏病(具体不清），行
染色体筛查示21-三体综合征。
过敏史及家族史：否认具体药物及食物过敏史，否认家 族遗传代谢性疾病史，否认肝炎结核等传染病接触史。
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病例资料
各菌群及宿主间保持平衡
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发病机制---A肠道菌群紊乱
Ⅰ度失调 抗生素抑制或杀灭一部分细菌，促进了另一部分细 菌生长，造成正常菌群在组成上和数量上的异常变化或移位， 在诱发原因去掉后可逆转为正常比例； Ⅱ度失调 不可逆的比例失调，在Ⅰ度失调基础上菌群由生理
波动转为病理波动；
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1 呋 辛
2 呋 辛
3 呋 辛
4 呋 辛
5 呋 辛
6 呋 辛
7 呋 辛
8 呋 辛
9 呋 辛
10 呋 辛
11 呋 辛
12 吡 肟
13 吡 肟
14 吡 肟
15 吡 肟
16 吡 肟
17
18
19
抗生素相关性腹泻
大便涂片有菌群失调或培养发现有 意义的优势菌群。
如情况许可时作纤维结肠镜检查见 肠壁充血、水肿、出血，或见到 2～20 mm灰黄(白) 色斑块伪膜 细菌毒素（CD的毒素A、 B）测定证实
病原学
还需排除以下情况：
各种类型的感染性腹泻（如细菌性痢疾、伤寒、食 物中毒等）； 肠道器质性疾病（如结肠直肠癌、溃疡性结肠炎）； 肠道功能性疾病（肠易激综合征）； 其他有除抗生素以外明确原因的腹泻。
抗生素的直接作用
抗生素所致的变态反应、毒性作用可直接引起肠粘膜损害和 肠上皮纤毛萎缩，引起细胞内酶（双糖酶）的活性降低，从 而导致吸收障碍性腹泻；某些抗生素（如大环内酯类）是胃 动素受体的激动剂，而胃动素为胃肠肽，可以刺激胃窦和十 二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛和呕吐。
易导致ADD发生的药物
预 防
严格掌握使用抗生素的指征
杜绝滥用抗生素是预防AAD的关键。
选用对肠道菌群影响较小的药物
使用抗生素宜根据患儿具体病情尽量选用窄谱或AAD发生率 低的抗生素。
使用微生态制剂预防AAD[7] 尽可能避免使用对肠道有损伤的检查和治疗
根据患儿病情尽可能少用对肠道有损伤的检查和治疗也有预
防AAD的作用。
相关危险因素：
病情危重程度 慢性疾病史 免疫功能低下 住院天数 侵袭性操作 抗生素使用时间、种类
诊断—医院感染诊断标准（2001试行版）
危险 因素 临床 表现 病原学
急性腹泻≥3次/24 小时
临床 表现
可伴有发热 ≥38℃或腹痛
大便性状改变 （水样便、血 便、粘液脓血 便条索伪膜)
周围血 白细胞 升高
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治疗
1、停用相关抗生素 2、腹泻的治疗 3、抗生素治疗(中重度) ：疗程10~14天 口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid 或静
脉用药 口服万古霉素125mg-500mg，qid 4、营养/支持治疗
无
液盐，抗腹泻药物
治愈
有
治疗无反应
补充液体和电解质
实验室检查
如全血细胞计数、血生化、粪便检查， 必要时进行肠镜检查
抗病原治疗 抗腹泻治疗
携手共进，齐创精品工程
Thank You
世界触手可及
CDI是医院获得性腹泻的主要原因
• 甲硝唑优势：花费少；选择性压力低，同 万古霉素一样有效（大多数）
• 万古霉素优势：严重病例；再发病例（使 用甲硝唑复发）；高浓度（几百倍>MIC）；
• 有报道0.125 、0.5g无区别？
0.125g，qid，po（轻）？ 0.25 or 0.5g qid，po（中重）？
危险 因素
临床 表现
病原学
上海华东医院296例AAD抗生素使用情况
30 20 % 10 0
第3代头孢 喹诺酮类 青霉素类 碳青霉烯类 第4代头孢 第2代头孢 大环内酯类 其他
--郑松柏 等。《上海医学》，2005，28 （12）。
PMC的诊断
• C. difficile毒素鉴定对PMC有相当重要的意 义，只要粪便中存在毒素，即使培养阴性 亦可确定诊断。（ELSIA）
1例病毒性脑炎
• 患者在收入危重症监护室的54天 • 发生3次严重腹泻
药物所致腹泻 抗生素相关性腹泻 肠内营养不耐受性腹泻。
腹泻症的诊疗流程
病史＋体格检查
感染性
是否存在如下情况 ➢炎症性血性腹泻 ➢严重脱水 ➢高热 ➢严重腹痛 ➢病程>3天 ➢社区爆发 ➢宿主免疫力低下
非感染性 病因与对症治疗
对症治疗，如口服补
推荐：一般没有必要监测（除非终末期肾衰、 高剂量）
病例分析
• 患者入院第26天出现腹泻，5次/天。 • 药师建议：考虑腹泻与长时间应用抗生素（头孢他啶）有
关，应急查便找霉菌和测定便球杆比例，进行痰培养及药 敏试验。 • 便球杆比回报：可见多数革兰阴性（G－）杆菌和球菌， 少数革兰阳性（G+）杆菌，极少数G+球菌。 • 患者体温为 38.7℃，加用去甲万古霉素（0.4 g，鼻饲， 每8小时1次）+地衣芽孢杆菌活菌胶囊（0.5 g，鼻饲， tid）。 • 患者4天后排便次数减少，药敏试验回报：铜绿假单胞菌， 对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感。8天后腹泻缓解。
15.33mg/L（先前也有类似研究） • 推荐：首剂量给予250 or 500mg，qid，24-48h
安全性评估：
• 11例患者于第一日和第三日进行了血浓度 监测（1~0.77mg/L）
• 即使0.5g，qid（肾衰患者）浓度通常 1mg/L
• 接受高剂量的患者（无论是否存在肾功能 衰竭）都没有出现高血药浓度。
实验设计
• 200901~200911
• 条件：年龄》18；24h》3次腹泻；怀疑CDI，并接受Van； 用药大于48h入组；
• 时间：口服Van~出院
• 样品收集：粪便：前三日，tid；以后11日，qd收集。
•
血样：第一日、第三日（血药浓度监测）
• 分组：stool frequency during the initial 72h：》4or 《3 stools per day（median value）
• Low does：0.125g，qid，
• High does：0.25 or 0.5g，qid，po
试验结论：
• 1.无论是否存在CDI，便中浓度无显著性差 异。
• 2.便中浓度VS 剂量范围如Figue 1.
便频次（/d） Does
High does
治疗疗程
P
administered （/例）
》4
267
123（43%） 10.4±4.5
0.4
《3
187
91（49%） 7±4.1
0.15
讨论
吸收程度：
• 剂量与便中药量成比例。 • 对于大多数，高剂量不一定比低剂量更有效（低
剂量也可能500-1000times 》MIC） • 便频次确实可以影响其便中浓度 • 但即便如此，100-1000 times》MIC • 因此，高剂量一般来说并不具备临床意义 • 但1例患者125mg，qid，po，第一日便中浓度
流行病学
致病菌： 难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium difficile，
CD与下列并发症有关: 20～30%的抗生素相关性腹泻， 50～75%的抗生素相关性肠炎 90%以上的伪膜性肠炎
Clostridium difficile的电镜下形态
诊 断---医院感染诊断标准（2008试行版）
抗生素相关性腹泻(中 国医科大学附属盛京
医院药学部)
定义
抗生素相关性腹泻（antibiotic
associated diarrhea ,简称AAD）是指应 用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最 常见的医源性腹泻。
• 发生率因不同抗菌药物而异 • 5%-39%
发病机制
（一）抗生素使用后菌群失调
肠道正常菌群500多种
优势菌群的原籍菌 共栖的条件致病菌
各菌群及宿主间保持平衡
过 路菌
发病机制
抗生素的长期或 不适当应用
其他高 危因素
平衡被破坏
优势菌群的原籍菌
条件致病菌 过 路菌
菌群失调
平衡时菌群状态
菌群失衡状态
概念
• 抗菌药物相关性腹泻 AAD：单纯性腹泻、 结肠炎、伪膜性肠炎
• 伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis， PMC）是AAD的严重类型：难辨梭状芽孢杆菌