原醛指南解读中文终稿
临床实践l2021原醛症的诊治：现实与挑战之三：原醛的组织发生和标志物（APCC和APA）
临床实践l2021原醛症的诊治：现实与挑战之三：原醛的组织发生和标志物（APCC和APA）**CK注：原醛的诊治已经形成一套体系，但相对复杂的流程和有争议的结果判断，让很多内分泌医生深陷其中不能明了。
原醛也面临很多挑战，主要是超出以往认知的高患病率以及流程和方法的简化；这些都需要证据。
目前该领域研究应顺势而为。
本系列集中于现状和挑战。
原醛的定义应该是多层次的：在病理生理中，原醛是非依赖于或独立于肾素-血管紧张素II系统的自主/相对自主的醛固酮分泌（图1）：在临床中，原醛利用上述病理生理从临床来表观这种醛固酮醛分泌的自主性或非依赖性，比如ARR的分子和分母，比如部分确诊实验中利用容量扩张抑制肾素后观察醛固酮是否过度分泌等等；那么，原醛究竟是什么？在系列之二中就在试图回答这个问题，CYP11B2似乎是个核心，更多关注的是醛固酮分泌性改变（驱动基因或APCC途径）但除醛固酮异常分泌的问题外，另一个重要问题是原醛病理中无论是增生还是APA，其“增殖或肿瘤”改变是如何发生的。
•临床实践l 2021原醛症的诊治：现实和挑战之一-公共卫生问题?**•临床实践 l 2021原醛症的诊治：现实和挑战之二-遗传学和病理生理学的统一**图1 原醛疾病谱图1A注：“明显的PA”即美国内分泌学会临床实践指南建议在严重或耐药性高血压患者中使用醛固酮与肾素的比率筛查原发性醛固酮增多症。
这种筛选高醛固酮与肾素比值（传统单位每小时> 20-30 ng/dL / ng/dL/h，或SI单位每小时> 750-830 pmol/L / ug/L）的做法对于检测严重高血压PA患者的敏感性非常高，这些严重高血压PA 患者是存在着明显MR过度激活临床综合征（高血压和/或低钾血症）、被证实具有生化上明显的PA，并且病因上可能存在产生醛固酮的腺瘤（醛固酮瘤）或双侧肾上腺增生。
这些“明显PA”的病例发生心血管疾病的风险最高。
图1B注：“未被承认但生物化学上明显的PA”即使用美国内分泌学会推荐的确证试验阈值，人类研究表明有相当一部分正常血压和轻度至中度高血压患者，具有“未认识但生化上显著的PA”，但这一人群并非PA常规筛查推荐的范围，具有“未被认识但生化上明显的原发性醛固酮增多症”.图1C注：“亚临床”或“非经典”PA：”使用低于内分泌学会建议的目前认为是确诊PA的阈值监测到的可能的疾病谱，即在上述情况下所延续的在健康的正常血压和中度高血压患者中可以检测到肾素非依赖性醛固酮分泌，这一人群没有明显的MR过度活化的临床综合征。
最新原醛指南新要点提示
最近的研究显示,仅有9% ～37%的患者出现低钾血症,而其中仅有50% 的腺瘤和17%的增生患者血钾< 3.15 mmol/L。因此,低钾血症可能只 存在于较严重的病例中,如果将低钾血症作为诊断原醛症的标准,则其 敏感性、特异性和诊断阳性率均很低。诊断出的已经伴有低钾血症的 原醛症却实际上是发展到该病晚期的患者。 90年代后期才逐渐有较多的学者报道原醛症在高血压人群中的患病率 >10%及有正常血钾水平的原醛症。 首先应测定并运用血醛固酮( PAC)与肾素( PRA)比值(p lasma aldosteronerenin ratio,ARR)在可疑患者中筛查原醛症患者。
原tection,Diagnosis and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism
美国内分泌学会发起,国际内分泌学会、国际高血压学会、欧洲 内分泌学会、欧洲高血压学会、日本内分泌学会、日本高血压学会6 家学会参与共同组织制订于2008年6月在美国发表。
原发性醛固酮增多症的临床特征
解放军总医院心研所李玉峰 等
[摘要]目的 探讨原发性醛固酮增多增多症( PA)的临床特点,提高 PA诊治水平。方法 对1999年1月- 2005年1月期间140例住院明确诊 断的PA患者的临床资料进行回顾性分析。结果 140例均有高血压史, 其中10% (14 /140)的患者为1级高血压, 20% (28 /140)为2级, 70% (98 /140)为3级。血钾水平正常者6例( 4. 3% ) ,降低者134例( 95. 7% ) 。85. 7% (120 /140)患者血浆醛固酮水平高于正常值, 67. 9%患 者(95 /140)血浆肾素水平低于正常值。B超诊断PA的特异 性为66. 5% ,敏感性为82. 2%; CT诊断PA的特异性为94. 5% ,敏感性为95. 0%。 128例行手术治疗,其中肾上腺皮质腺瘤102例,肾上腺增生26例。术后 2周116例患者血钾正常, 96例血压恢复正常。结论 PA的治疗效果取 决于正确的定性诊断、定位诊断和分型;血压及血浆醛固酮升高、血钾 及血浆肾素降低是PA的主要定性方法, PA定位主要依靠肾上腺B超、 CT(或MR I) ;手术是主要的治疗方法。 现代医学杂志2007年
原醛指南解读中文终稿
卡托普利抑制试验
结果分析：
特发性醛固酮增多症者部分醛固酮可被抑制，降低
正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度>30%
原醛患者：醛固酮不被抑制，肾素活性仍处于抑制状态
卡托普利抑制试验
收集第3天至第4天24小时尿，测定尿醛固酮
同时口服氯化钾缓释片，保持血钾正常
增加钠盐摄入6g/天，持续3天，保持24小时尿钠排出量>200-250mmol
手术方式
UNAH推荐醛固酮优势分泌侧腹腔镜肾上腺全切
ACC，肿瘤已经严重侵犯周围组织，肿瘤血管难以控制、分离困难、出血严重的患者可选择开放手术
IHA因药物副作用无法坚持内科治疗者，可考虑手术，切除醛固酮分泌较多侧或体积较大侧肾上腺
手术方式
术前准备:（1-2周）
低钾: 可用安体舒通，剂量100-400mg，每天2-4次，如果低钾血症严重，应口服/静脉补钾纠正
原醛时CT可能的表现
双肾上腺正常
原醛时CT可能的表现
单侧肾上腺单支增粗
原醛时CT可能的表现
单侧大腺瘤 (>1cm)
原醛时CT可能的表现
单侧微腺瘤 (≤1 cm)
原醛时CT可能的表现
双侧大腺瘤或微腺瘤
醛固酮腺瘤：低密度或等密度结节 (通常直径 <1-2cm)，强化不明显
3
分泌醛固酮的肾上腺皮质癌： 通常直径 >3-4cm ，偶而直径较小
03
发病年龄高峰为30-50岁，女多于男
05
顽固性高血压原醛发生率可达到17%-20%
02
原醛的患病率与高血压严重度呈正比
04
原醛的流行病学
仅少部分原醛患者伴低血钾 (9% - 37%)
多见于严重病例
国标甲醛含量标准历史_概述说明以及解释
国标甲醛含量标准历史概述说明以及解释1. 引言1.1 概述本文旨在对国标甲醛含量标准的历史进行概述和说明。
甲醛作为一种常见的有机化学物质，广泛存在于我们的日常生活中，其长期暴露可能会对人体健康造成危害。
由于这种危害性，各国纷纷制定了相关的甲醛含量标准，以保护公众的健康和环境安全。
在本文中，我们将回顾国标甲醛含量标准的制定历史，并探讨其对工业应用、消费者保护和市场监管所带来的影响和问题。
1.2 文章结构本文主要包括以下几个部分内容：引言、国标甲醛含量标准历史、国标甲醛含量标准说明、国标甲醛含量标准的影响和问题以及结论与展望。
首先我们将介绍整篇文章的结构框架以及每个部分所涉及到的内容。
1.3 目的本文旨在通过对国标甲醛含量标准历史的概述说明以及解释，使读者更全面地了解该领域相关政策的演进过程和发展动态，进而认识到国标甲醛含量标准对于社会、工业和个人的重要性。
通过分析其对工业应用、消费者保护和市场监管所带来的挑战和问题，我们希望能够为未来国标的制定与发展提供一些建议和展望。
2. 国标甲醛含量标准历史：2.1 初期标准制定：最早关于甲醛含量的标准制定可以追溯到20世纪90年代，当时国内开始对家具和装饰材料中的甲醛释放进行监测，并逐渐认识到其对人体健康的危害。
在探索阶段，各地区都有自己的不同甲醛释放限值，缺乏统一和科学性。
2000年初，为了解决分散制定标准及执行难题，国家质检总局牵头制定了全国统一的《家具与室内装饰材料甲醛释放限量》标准，即GB 18580-2001。
该标准将建筑材料、家居用品等划分为E1级、E2级、E3级三个等级，分别对应不同限值要求。
2.2 标准修订与升级：随着研究深入，人们对甲醛释放及其影响有了更清晰的认识和了解。
2002年版《卫生部公告第169号》提出，在医学上已经确认存在过敏性接触性皮炎时，被认为是甲醛接触安全限量的一个参考值。
随后，国家质检总局于2002年、2005年分别发布了第二版和第三版的GB 18580标准，修订了甲醛释放限值。
原醛的诊治指南
• 采血时间：早上起床后，坐、站或走至少2小时后，然后取坐姿5-15分钟 • 避免溶血和凝血 • 运送过程中及离心前保持室温，离心后血浆在测试前迅速冷冻
第13页/共38页
ARR测定结果的影响因素
• 年龄：大于65岁者，肾素水平较醛固酮下降快，使 ARR
• 采血时间，饮食，体位的要求 • 药物治疗情况 • 采血的方法 • 血钾水平 • 肌酐水平：肾衰竭者，可能有ARR的假阳性
• 结果解释： 输注生理盐水后，Ald ＜5ng/dl者，PA可能性小 Ald ＞5ng/dl者，PA可能性大 Ald介于5~10ng/dl者，不确定
• 注：严重高血压，肾功不全，心功不全，心律失常及严重低钾者禁做
第19页/共38页
氟氢可的松抑制试验
• 方法：氟氢可的松0.1mg q6h po共4d，口服KCl缓释片，每天监测4次血钾， 使血钾接近4.0mmol/L；钠盐摄入30mmol/L，使尿钠维持在至少3mmol/kg 体重，于第4天的上午10:00坐位，取血测PRA及Ald，并测7:00和10:00的血 浆皮质醇
Page 6
原醛的病因及流行病学 原醛的筛查 原醛的诊断 原醛的治疗
第7页/共38页
PA筛查的必要性
• 患病率高
• 在同等的血压水平上，PA较原发性高血压有更高的心 血管病变的发生率及死亡率
Milliez P, etc. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol,2005,45:1243–1248
• 尽量纠正低血钾 • 一般不用限制钠盐的摄入 • 停用显著影响结果的药物至少4周： • 如：盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯，阿米洛利
原发性醛固酮增多症
指南推荐：以下患者应当进行血浆 醛固酮与肾素比值进行筛查
• • • • • • 高血压2期（BP>160-179/100-109mmHg） 3期（BP>180/110mmHg）、 药物抵抗性高血压、 高血压伴有自发性或利尿剂引起的低血钾 高血压伴有肾上腺意外瘤、 有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外 家族史的高血压患者 • 原醛症患者一级亲属的所有高血压患者
治疗
• 如确诊为单侧醛固酮瘤或单侧肾上腺增生， 则应行腹腔镜单侧肾上腺手术切除。 • 如不能手术或为双侧肾上腺增生，则用盐 皮质激素受体拮抗剂治疗，螺内酯为一线 用药，初始200-300mg/d，3-4次/日，血钾 恢复后60-100mg/d维持治疗。依普利酮作 为肾素比值：醛固酮ng/dl：肾素 ng/ml/h ，切点在20-100之间，若比值大于 30，同时伴有醛固酮水平在150pg/ml以上 则应当考虑进一步做确诊试验
• 检查时应注意除外β受体阻断药、噻嗪类利 尿剂、ACEI等药物影响，应停用上述药物 2-4周。 • 金域检验中pg/ml换算成ng/dl需数值除以10.
原发性醛固酮增多症诊断 指南解读
内江市中医院 内五科罗敏
定义：
• 原发性醛固酮增多症是醛固酮分泌增多， 肾素-血管紧张素系统受抑制但不受钠负荷 调节的疾病。 • 高血压人群中的患病率>10%。 • 常见原因：肾上腺腺瘤，单侧或双侧肾上 腺增生。 • 只有50%的肾上腺腺瘤和17%的肾上腺增 生患者血钾<3.5mmol/L
• 所有诊断原醛症患者均应做肾上腺CT扫描以鉴别 其亚型分类及定位，并除外肾上腺皮质癌。 • 确诊后如选择手术治疗则需鉴别单侧或双侧肾上 腺病变，应由有经验的放射科医师行选择性肾上 腺静脉取血标本测定醛固酮水平，避免肾上腺出 血等并发症发生。 • 对20岁以下确诊为原醛症患者、有原醛症或有年 轻卒中家族史患者则应做基因检测已确诊或出外 遗传缺陷所导致的糖皮质激素可调节的醛固酮增 多症。
原醛症诊疗常规和指南
肾素活性
肾素由肾小球旁细胞产生、贮存、分泌，是一种水解蛋白酶，能作用 血管紧张素原转变为血管紧张素Ⅰ，再通过转化酶的作用形成血管紧 张素Ⅱ。肾素-血管紧张素系统在机体血压、水和电解质平衡的调节 中起重要作用。 肾素活性正常值： 1.0～2.5μg· L-1/h。 肾素活性临床意义： 降低见于原发性高血压低肾素型、原发性醛固酮增多症、假性醛固酮 增多症、糖皮质素抑制性醛固酮增多症、11-β羟化酶缺乏症、肾上腺 素瘤、17-α羟化酶缺乏症、分泌促肾上腺激素异位瘤、肾实质性疾病 等。 升高见于原发性高血压高。肾素型、恶性高血压、巴特综合征、血管 性高血压、妊娠、肝硬化水肿、肾上腺功能减退、低钠饮食、肾小球 旁细胞瘤等。
药物
ARR化验
ARR的评估被认为具有高敏感性，试验方 法正确以及具有影响性的药物被洗脱之后 患者在清晨，离床活动2小时至少，静坐515分钟，在试验之前的氯化钠摄入没有限 制
A试验前准备
尽量在试验前纠正低血钾 在采血之后的30分钟内分离血浆 鼓励患者适量进盐 洗脱对于ARR影响较大的药物，至少4周
AVS肾上腺静脉取样
我们要求患者愿意手术并且可以进行的时 候，单侧和双侧肾上腺疾病必须进行AVS 检查，由一名有经验的放射科医师进行操 作 APA(醛固酮瘤, Aldosterone producing adenoma)和单侧肾上腺增生在手术以后一般 所有人都能够达到血钾水平正常。高血压 都有所好转，在30-60%的患者中得到痊愈。 在双侧特醛中，肾上腺切除术很难达到缓 解，很难纠正高血压
影像学不能分辨小腺瘤和意外瘤，AVS是 最好的鉴别单侧和双侧PA的方法。AVS花 费较大，并且是侵入性的诊断方法。我们 可以应用ARR以避免假阳性，确诊试验以 排除假阴性，在确诊的患者中进行AVS的 检查。
原醛综述
原醛综述原发性醛固酮增多症(原醛症)是由肾上腺皮质分泌醛固酮过多所引起的综合征，1955年由Jerome W.Conn首先报道，故又称Conn综合征。
临床上主要表现为高血压，是继发性高血压的常见病因之一，约占所有高血压人群的0. 5%——2%。
但近年来其发病率显著升高，有国外学者提出己达10%一15%但临床上原醛症的诊断往往在患者的症状出现多年后方被确诊，因此详细研究提高早期诊断率成为目前迫切的问题。
1 病因及分类主要类型为醛固酮瘤与特发性醛固酮增多症（特醛症），其他少见类型包括原发性肾上腺增生、肾上腺醛固酮癌、异位分泌醛固酮的肿瘤及家族性醛固酮增多症（Ⅰ型和Ⅱ型）。
2临床表现2.1高血压及其并发症在既往研究中，高血压是原醛症最早、最常见的表现，为缓慢发展的良性高血压。
杨建梅等在对90例经生化和病理证实为原醛患者的临床资料进行回顾性分析表明，原醛患者的高血压特点为发病过程中的最高血压常为重度高血压，平均为（191士25）/（116士15）mmHg,这与以往研究或教科书所描绘的高血压特点中毒高血压不同。
此外高血压的并发症较为多见。
Milliez等[8]认为，原醛症者继发心血管事件风险远较EH（原发性高血压）者为高，并与血压高低不相关。
Beevers等报道在彝族136例的原醛患者中有17例（12.5%）发生脑卒中，young等报道脑卒中的发病率为21.9%。
其发病机制考虑与醛固酮本身可造成内皮细胞损伤、引起促炎症因子水平增高，从而促进心血管并发症的发展有关。
近10年来对醛固酮(ALD)病理生理研究的不断深入，发现ALD不仅可以导致钠水潴留，而且可以促进组织胶原沉积、纤维化，许多学者认为ALD作为独立的因素参与心、肝、肾、肺等器官组织的纤维化过程，认为ALD可能在心脏胶原网络（cardiac collagen network, CNN）代谢调控中起重要作用。
ALD 具有独立直接介导心肌和血管壁重塑的作用。
原醛症
病因分类和病理
1、醛固酮瘤(APA) ，最多见，70%～80%，左多 于右侧。①多单个，直径<3cm。②个别一侧腺 瘤伴对侧增生。患者多数血浆醛固酮浓度与血 浆促肾上腺皮质激素（ACTH）的昼夜节律平行， 但对血浆肾素变化无明显反应。
2、特发性醛固酮增多症（IHA）又称双侧肾上腺 皮质增生症，20～30%。①病因不明。②双侧肾 上腺球状带增生，有时伴结节。
4、原发性肾上腺皮质增生(PAH) ①双侧或单侧增生。②生化特征与ALD瘤相似。 ③手术治疗效果较好。
5、异位ALD分泌腺瘤（癌） ①肾脏ALD分泌腺瘤（癌）。②肾上腺残余组 织ALD分泌腺瘤（癌）。③卵巢ALD分泌腺瘤 （癌）。
6、分泌ALD的肾上腺皮质癌 ①由肾上腺癌引起，肿瘤体积大，多＞5cm。 ②常同时分泌多种肾上腺皮质激素。
③临床上有高血压与低血钾表现。
④血中醛固酮及皮质醇均低。
⑤尿中皮质醇代谢产物四氢和六氢皮质醇 低，而四氢皮质醇代谢产物为主而皮质素 的四氢代谢产物少。
⑥对氢化可的松敏感小剂量即可引起盐皮 质激素过多表现。
⑦安体舒通治疗对低钾血症有效。
（二）表象性盐皮质激素过多综合征（AME）
机制：存在醛固酮刺激因子，对血管紧张素II 的敏感性作用增强，血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）可抑制。
3、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 (GRA)
①常染色体显性遗传，多见于青年男性。② 糖皮质激素治疗可使醛固酮水平正常，纠正 高血压，低血钾。③CYP11B1基因和ACD合成 酶基因非对等交换，ACD合成酶在束状带异位 表达，并受ACTH调节。
纠正 4、停用利尿剂4w后血钾仍不能恢复 5、除外其他继发性原因的难治性高血压
（二）激素测定
血浆及尿醛固酮高、血浆肾素活性、血管紧张 素Ⅱ降低
原醛症：一个被忽略的“常见病”│附原醛症最新版指南解读
原醛症：⼀个被忽略的“常见病”│附原醛症最新版指南解读作者：重庆医科⼤学附属第⼀医院李启富杨淑敏原醛症原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是指肾上腺⽪质病变导致醛固酮⾃主分泌增多及肾素-⾎管紧张素系统受抑制，以⾎浆⾼醛固酮⽔平和低肾素⽔平为主要特征，有⾼⾎压伴（或不伴）低⾎钾的综合征。
尽管针对原醛症已经具备有效的治疗⽅法，但⽬前绝⼤部分患者仍然未被发现和给予正确的治疗。
01原醛症有多常见？国外研究报道，原醛症约占⾼⾎压⼈群的5%~10%，在顽固性⾼⾎压患者中可⾼达20%。
尽管中国还缺乏有关原醛症的⼤规模流⾏病学调查结果，但新加坡的⼀项研究显⽰，华⼈⾼⾎压患者中原醛症⾄少占5%。
由此推算，中国2.66亿⾼⾎压患者中⾄少有1330万原醛症患者。
可见，原醛症在中国也是⼀种“常见病”，但这种常见病常常“被忽略”，其中绝⼤部分被漏诊或误诊。
02漏诊或误诊原醛症危害很⼤吗？⼤量的原醛症患者被“淹没”在原发性⾼⾎压患者中未被诊断，长期接受针对原发性⾼⾎压患者的治疗⽅案。
尽管部分患者可能⾎压控制良好，但其更易发⽣⼼、脑、肾等靶器官损害，且发⽣⼼脑⾎管事件的时间更早、程度更重。
其原因是原醛症患者⾎液中升⾼的醛固酮有“独⽴于⾼⾎压的损害作⽤”。
升⾼的醛固酮可直接损害⾎管、肾等组织和器官。
03加强对⾼危⼈群的筛查是当务之急⽬前⼤部分医⽣对原醛症的⾼患病率认识不⾜，且既往原醛症的筛查⼿段（如肾素活性测定）操作较为复杂，⽽⾎浆醛固酮/直接肾素浓度测定并未⼴泛开展，不少医⽣认为对原醛这种“少见病”的筛查将造成医疗资源的浪费。
不少医⽣（甚⾄专科医⽣）尚停留在根据“⾼⾎压伴低⾎钾”的线索来筛查原醛症的“初级⽔平”。
此外，可能是顾虑到在筛查试验之后还将进⾏确诊试验、影像学检查、肾上腺静脉取⾎或⼿术，流程复杂、费⽤昂贵，临床医⽣对原醛症的筛查并不积极。
2016年3⽉，美国内分泌学会发布了原醛症最新指南《原发性醛固酮增多症的管理：病例筛查、诊断和治疗》（下简称“新指南”），新指南强调，临床医⽣有义务对疑似原醛症的患者进⾏合理诊治，因此，加强对原醛症⾼危⼈群的筛查是当务之急。
原醛低钾原理-概述说明以及解释
原醛低钾原理-概述说明以及解释1.引言1.1 概述概述部分的内容：引言是一篇文章中非常重要的部分，它可以让读者对文章的主题和内容有一个初步的了解。
本文的主题是原醛低钾原理，该原理是指原料中醛类化合物浓度较低以及低钾环境对醛类化合物稳定性的影响。
在醛类化合物产生过程中，低钾环境常常导致醛类化合物的生成速率减缓或者降低。
因而，深入研究原醛低钾原理对于掌握醛类化合物的生成和稳定性具有重要的理论和应用价值。
本文通过以下几个方面来详细介绍原醛低钾原理：首先，我们将阐述原醛的定义和特性，包括其化学结构和常见的反应类型。
其次，我们将讨论低钾环境对醛类化合物的影响和导致低钾的原因。
最后，我们将深入探讨原醛低钾原理的解释，包括原醛生成和稳定性的机理，以及低钾环境对原醛反应速率的影响等等。
在结论部分，我们将对原醛低钾原理进行总结，强调其对醛类化合物研究的重要性和应用价值。
同时，我们还会展望原醛低钾原理的研究方向，以期进一步深入了解和应用该原理，拓展其在化学领域的应用前景。
通过对原醛低钾原理的研究和探索，我们可以更好地理解醛类化合物在低钾环境下的生成和稳定性，为相关领域的理论研究和应用开发提供有力支持。
本文旨在系统阐述原醛低钾原理，并对其在科学研究和工程应用中的意义进行探讨，希望能够对读者对原醛低钾原理有更深入的了解和认识。
1.2 文章结构文章结构部分内容:本文主要由引言、正文和结论三个部分组成。
引言部分包括概述、文章结构和目的。
在概述中，将对原醛低钾原理进行简要介绍，说明其重要性和研究的必要性。
在文章结构中，将介绍本文的组织结构，即引言、正文和结论的安排。
在目的部分，将明确本文的目的和意义，即为了深入探讨原醛低钾原理的机制，以及其在实际应用中的价值。
正文部分将分为三个小节：原醛的定义和特性、低钾的影响和原因、原醛低钾原理的解释。
在第一个小节中，将详细介绍原醛的概念、性质和特点，使读者对原醛有一个清晰和全面的认识。
第二个小节将探讨低钾对生物体的影响以及导致低钾的原因，为后续的原醛低钾原理解释做铺垫。
原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识
原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识前言为了规范原发性醛固酮增多症(primary aldostero-nism，简称原醛症)的诊断和治疗，中华医学会内分泌学分会肾上腺学组经专家讨论，完成了本专家共识。
本共识采用国际上通用的表述推荐强度及证据质量的方法。
强烈推荐使用'推荐'和数字1，较弱推荐使用'建议'和数字2表示。
证据质量：●○○○，表示极低质量证据；●●○○，表示低质量证据；●●●○，表示中等质量证据；●●●●，表示高质量证据。
通常按照强的推荐规范进行处理利大于弊，'弱推荐'则需要依据患者个体情况来决定最佳方案。
原醛症概况一、定义原醛症指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑。
临床主要表现为高血压伴低血钾。
研究发现，醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素，与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。
因此，早期诊断、早期治疗就显得至关重要。
二、患病率过去几十年，原醛症一直被认为是少见病，在高血压人群中不到1%。
随着诊断技术的提高，特别是将血浆醛固酮与肾素活性比值(ARR)作为原醛症筛查指标后，使相当一部分血钾正常的原醛症患者得以发现并确诊。
国外报道在1、2、3级高血压患者中原醛症患病率分别为1.99%、8.02%和13.2%[1]；而在难治性高血压患者中，其患病率更高，约为17%～23%[2]。
国内相关研究报道较少，在亚洲普通高血压人群中其患病率约为5%[3]。
2010年由中华医学会内分泌分会牵头在全国11个省19个中心对1 656例难治性高血压患者进行了原醛症的筛查，首次报道其患病率为7.1%[4]。
由此可见，对高血压特别是难治性高血压人群进行原醛症的筛查对临床工作有着现实的指导意义。
三、病因分类原醛症主要分为5型，即醛固酮瘤(aldosterone-producing adenoma)、特发性醛固酮增多症(idiopathic hyperaldosteronism，特醛症)、原发性肾上腺皮质增生(primary adrenal hyperplasia)、家族性醛固酮增多症(familial hyperaldosteronism)、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌(aldosterone-producing adrenocortical carcinoma)及异位醛固酮分泌瘤或癌(ectopic aldosterone-producing adenoma or carcinoma，表1)。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
醛固酮、肾素相关鉴别诊断
高醛固酮低肾素者考虑原醛；高醛固酮高肾素 者考虑继发性醛固酮增多症(如主动脉缩窄、 肾动脉狭窄或肾素瘤)；低醛固酮低肾素者要 考虑库欣综合征、表象性盐皮质激素过多、先 天性肾上腺皮质增生症等
原发性醛固酮增多确诊实验 （定性诊断）
要求ARR阳性的患者进行进一步的确诊试验。 4个确诊试验中的任何一个，确诊或者进行排 除诊断
原发性醛固酮增多症的分型 (定位诊断)
原醛分型需要的检查
推荐所有原醛患者初诊时行肾上腺CT平扫+强化
检查以进行分析，同时除外肾上腺大腺瘤，大腺
瘤有可能为肾上腺皮质癌
原醛时CT可能的表现
双肾上腺正常
原醛时CT可能的表现
单侧肾上腺单支增粗
原醛时CT可能的表现
单侧大腺瘤 (>1cm)
低血钾意义有多大？
仅少部分原醛患者伴低血钾 (9% - 37%)
多见于严重病例 50%肾上腺腺瘤患者及17% 特发性肾上腺增生患 者血钾 <3.5 mmol/L 低钾血症敏感性及特异性较低, 在原醛的诊断中预 测价值不大
原发性醛固酮增多症的筛查
需检测原醛的高危人群
高血压(JNC )分级 2 (>160-179/100-109mm Hg)(8%)，3级 (>180/110 mm Hg)(13%)， 或顽固性高血压(17-23%) 高血压合并自发或服用利尿剂后低钾血症伴明显肌无力与周 期性瘫痪 高血压合并肾上腺意外瘤(2%)
ARR测定的推荐程序
5.如控制血压需要，可开始应用对ARR影响较小的药物（如， 维拉帕米缓释片、肼苯哒嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑 嗪）详见表2
6.口服避孕药、性激素替代治疗、或服用含雌激素的药物可
降低肾素浓度，ARR出现假阳性（当测定肾素浓度而不是 肾素活性时会出现这种情况）
ARR测定的推荐程序
氟氢可的松抑制试验
实验方法：
患者口服氟氢可的松：0.1mg，q6h，连服4天。同时口服 氯化钾缓释片，使血钾接近4.0mmol/L
口服氯化钠缓释片30mmol，tid，饮食摄入充足的钠盐，
保持24小时尿钠排泄率大于等于3mmol/Kg 服用4天后：10:00am取血测定血醛固酮及肾素活性，7： 00am及10:00am取血测定皮质醇 取血时保持坐位
原醛时CT可能的表现
单侧微腺瘤 (≤1 cm)
原醛时CT可能的表现
双侧大腺瘤或微腺瘤
不同类型原醛的常见CT表现
醛固酮腺瘤：低密度或等密度结节 (通常直径 <1-2cm)，强化不 明显 特发性醛固酮增生症：双肾上腺正常或结节样改变，通过CT测量 肾上腺各肢的厚度，厚度>5mm 偶而直径较 小
酮。推荐首选
初始剂量20-40mg/d，渐递增，最大<400mg/d，2-4次/d
安体舒通的副作用:
胃肠道不适 乳房触痛 (54%)，乳房增大 (33% )
肌肉痛性痉挛 (29%)
性欲减退 (13%)
药物治疗
依普利酮
新的选择性盐皮质激素受体拮抗剂，无雄激素及孕激素拮抗 作用，降低盐皮质激素受体拮抗剂导致的内分泌相关副作用 其盐皮质激素受体拮抗作用为安体舒通的 60% 推荐用于不能耐受螺内酯者
高血压具有早发性高血压家族史 或年轻时即发生脑血管事件
(<40 years) 高血压原发性醛固酮增多症的1级亲属
明确几个概念
高血压的(JNC)分级 Stage 1 = SBP 140-159，DBP 90-99 Stage 2 = SBP 160-179，DBP 100-109 Stage 3 = SBP >180，DBP >110 顽固性高血压 收缩压 >140 同时 舒张压 >90 尽管服用三种或三种以上降压 药 肾上腺意外瘤 指在健康体检或者其他与肾上腺无关疾病进行诊断和治疗期 间经由腹部影像学检查时意外发现的肾上腺占位性病变
氟氢可的松抑制试验
结果分析：服药后第4天10:00am：
血浆醛固酮>6ng/dL 肾素活性<1.0 ng/mL/h 10:00am皮质醇水平小于7:00am
确诊试验注意事项
根据当地实验室条件、患者依从性、费用等选择确诊实验 当患者患有未控制的高血压或充血性心力衰竭时，选择盐负荷 实验及盐水输注实验时需慎重 行确诊实验期间建议服用对RAS系统无影响或影响较小的药物
原发性醛固酮增多症患者的 检出、诊断和治疗
原醛定义
肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素，引起以高 血压、低血钾、低血浆肾素活性和碱中毒为主 要表现的临床综合征
原醛的流行病学
高血压患者中原醛占 5-12%，平均10%左右，是 继发性高血压最常见的病因
顽固性高血压原醛发生率可达到17%-20% 高血压伴睡眠呼吸暂停患者甚至高达33.9% 原醛的患病率与高血压严重度呈正比 发病年龄高峰为30-50岁，女多于男
MRI vs CT
在原发性醛固酮增多症诊断中MRI并不优于CT
且费用昂贵 推荐首选：
儿童、孕妇或其他需要减少放射性暴露者 对CT造影剂过敏者 肿瘤与周围大血管关系密切，评价有无血管侵犯
肾上腺静脉取血（AVS ）
推荐有条件的单位行AVS，AVS是分侧定位原醛 的金标准 影像学不能分辨小腺瘤和意外瘤，AVS是最好的 鉴别单侧和双侧原醛的方法 对于原醛确诊，拟行手术治疗，但CT显示为“正 常”肾上腺、单侧肢体增厚，单侧小腺瘤、双侧 腺瘤等-推荐检查 AVS花费较大，并且是侵入性的诊断方法
药物治疗：
盐皮质激素受体拮抗剂：
螺内酯或依普利酮
钙离子通道阻断剂
硝苯地平、氨氯地平
血管紧张素转化酶抑制剂
卡托普利、依那普利
药物治疗
治疗指征
特发性醛固酮增多症 不能耐受手术或不愿手术的醛固酮腺瘤 糖皮质可抑制的原醛症
药物治疗
螺内酯（安体舒通）：结合盐皮质激素受体，拮抗醛固
耐受性好，费用昂贵，治疗原醛的临床证据相对较少.
半衰期短, 为达到最佳疗效，每日需服用2次
用药剂量及注意事项：
依普利酮起始剂量 25 mg qd或bid. 如患者患慢性肾脏疾病 III 期(GFR <60 mL/min/1.73m² ), 安体 舒通及依普利酮用药要慎重，因有高钾血症的风险。 IV期患 者应避免应用
检测方法
ARR： 醛固酮肾素比值 （aldosterone to renin ratio）
肾素活性
肾素(PRA)由肾小球旁细胞产生、贮存、分泌， 是一种水解蛋白酶，使血管紧张素原转变血 管紧张素Ⅰ，通过转化酶的作用形成血管紧 张素Ⅱ。肾素-血管紧张素系统在机体血压、 水和电解质平衡的调节中起重要作用
围手术期注意事项
术前准备:（1-2周） 低钾: 可用安体舒通，剂量100-400mg，每天2-4次，如果 低钾血症严重，应口服/静脉补钾纠正 高血压:CCB，ACEI控制
术后处理: 术后需监测血浆醛固酮、血钾水平，当日停用钾盐、安 体舒通和降压药物。监测电解质，补液保持一定生理盐水， 术后最初几周推荐高盐饮食，防止对侧长期肾上腺抑制、 醛固酮分泌不足导致高血钾。罕见情况需要糖皮质激素补 充
高盐饮食负荷实验
实验方法：
增加钠盐摄入6g/天，持续3天，保持24小时尿钠排出量 >200-250mmol
同时口服氯化钾缓释片，保持血钾正常
收集第3天至第4天24小时尿，测定尿醛固酮
高盐饮食负荷实验
结果分析：
原醛：24小时尿醛固酮<10ug/24h （27.7nmol/天）
生理盐水滴注试验
卡托普利抑制试验
实验方法：
患者维持坐位或站立位至少1小时后，口服卡托普 利25-50mg，服药后维持坐位1或2小时
服药前及服药后1或2小时取血
测定肾素活性、醛固酮、皮质醇
卡托普利抑制试验
结果分析：
正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度>30% 原醛患者：醛固酮不被抑制，肾素活性仍处于 抑制状态 特发性醛固酮增多症者部分醛固酮可被抑制， 降低
实验方法：
试验开始前卧位，至少1小时 于8:00am-9:30am开始试验 4小时内静脉输注0.9%生理盐水2000ml 实验过程中，患者保持卧位
基线及4小时后取血测定肾素、醛固酮、皮质醇及血钾
实验期间保持患者心率、血压在安全范围内
盐水输注试验
结果分析：
正常：盐水输注后血醛固酮<5ng/dL 原醛：盐水输注后血醛固酮>10ng/dL 可疑：盐水输注后血醛固酮5~10ng/dL
如何解释ARR结果
单位：
醛固酮：ng/dl 肾素活性：ng/ml/h
如何解释ARR结果
血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）：若该比值≥40，提示 醛固酮过多分泌为肾上腺自主性，结合血浆醛固酮浓度大 于20ng/dl，则ARR对诊断的敏感性和特异性分别提高到 90%，91%。是高血压患者中筛选原醛最可靠的方法 ARR比血钾和血浆醛固酮的诊断具有更高的敏感性，比血 浆肾素活性具有更高的特异性 ARR在以上患者中进行筛查的必要性，已经有报告原醛的 预后和高血压的病程密切相关
手术方式
首选腹腔镜 ，周围侵犯和ACC可考虑开放
APA推荐首选腹腔镜肾上腺肿瘤切除，尽可能保留
肾上腺组织
如疑多发性APA者，推荐换侧肾上腺全切除
对于直径小于<6cm的肾上腺肿瘤，腹腔镜单侧肾上
腺全切术已成金标准
手术方式
UNAH推荐醛固酮优势分泌侧腹腔镜肾上腺全切 ACC，肿瘤已经严重侵犯周围组织，肿瘤血管难以 控制、分离困难、出血严重的患者可选择开放手术 IHA因药物副作用无法坚持内科治疗者，可考虑手 术，切除醛固酮分泌较多侧或体积较大侧肾上腺