原醛指南解读中文终稿

高盐饮食负荷实验
实验方法：
增加钠盐摄入6g/天，持续3天，保持24小时尿钠排出量 >200-250mmol
同时口服氯化钾缓释片，保持血钾正常
收集第3天至第4天24小时尿，测定尿醛固酮
高盐饮食负荷实验
结果分析：
原醛：24小时尿醛固酮<10ug/24h （27.7nmol/天）
生理盐水滴注试验
肾素活性
肾素活性正常值：1.0～2.5μ g/L/h
肾素活性临床意义：
降低见于原发性高血压低肾素型、原发性醛固酮增多症、
假性醛固酮增多症、糖皮质素抑制性醛固酮增多症、肾 上腺素瘤、分泌促肾上腺激素异位瘤、肾实质性疾病等

升高见于原发性高血压高肾素型、恶性高血压、巴特综 合征、血管性高血压、妊娠、肝硬化水肿、肾上腺功能 减退、低钠饮食、肾小球旁细胞瘤等
检测方法
ARR： 醛固酮肾素比值 （aldosterone to renin ratio）
肾素活性
肾素(PRA)由肾小球旁细胞产生、贮存、分泌， 是一种水解蛋白酶，使血管紧张素原转变血 管紧张素Ⅰ，通过转化酶的作用形成血管紧 张素Ⅱ。肾素-血管紧张素系统在机体血压、 水和电解质平衡的调节中起重要作用
氟氢可的松抑制试验
实验方法：
患者口服氟氢可的松：0.1mg，q6h，连服4天。同时口服 氯化钾缓释片，使血钾接近4.0mmol/L
口服氯化钠缓释片30mmol，tid，饮食摄入充足的钠盐，
保持24小时尿钠排泄率大于等于3mmol/Kg 服用4天后：10:00am取血测定血醛固酮及肾素活性，7： 00am及10:00am取血测定皮质醇 取血时保持坐位
原醛时CT可能的表现
单侧微腺瘤 (≤1 cm)
原醛时CT可能的表现
双侧大腺瘤或微腺瘤
不同类型原醛的常见CT表现
醛固酮腺瘤：低密度或等密度结节 (通常直径 <1-2cm)，强化不 明显 特发性醛固酮增生症：双肾上腺正常或结节样改变，通过CT测量 肾上腺各肢的厚度，厚度>5mm 分泌醛固酮的肾上腺皮质癌： 通常直径 >3-4cm ，偶而直径较 小
围手术期注意事项
术前准备:（1-2周） 低钾: 可用安体舒通，剂量100-400mg，每天2-4次，如果 低钾血症严重，应口服/静脉补钾纠正 高血压:CCB，ACEI控制
术后处理: 术后需监测血浆醛固酮、血钾水平，当日停用钾盐、安 体舒通和降压药物。监测电解质，补液保持一定生理盐水， 术后最初几周推荐高盐饮食，防止对侧长期肾上腺抑制、 醛固酮分泌不足导致高血钾。罕见情况需要糖皮质激素补 充
药物治疗：
盐皮质激素受体拮抗剂：
螺内酯或依普利酮
钙离子通道阻断剂
硝苯地平、氨氯地平
血管紧张素转化酶抑制剂
卡托普利、依那普利
药物治疗
治疗指征
特发性醛固酮增多症 不能耐受手术或不愿手术的醛固酮腺瘤 糖皮质可抑制的原醛症
药物治疗
螺内酯（安体舒通）：结合盐皮质激素受体，拮抗醛固
实验方法：
试验开始前卧位，至少1小时 于8:00am-9:30am开始试验 4小时内静脉输注0.9%生理盐水2000ml 实验过程中，患者保持卧位
基线及4小时后取血测定肾素、醛固酮、皮质醇及血钾
实验期间保持患者心率、血压在安全范围内
盐水输注试验
结果分析：
正常：盐水输注后血醛固酮<5ng/dL 原醛：盐水输注后血醛固酮>10ng/dL 可疑：盐水输注后血醛固酮5~10ng/dL
高血压具有早发性高血压家族史 或年轻时即发生脑血管事件
(<40 years) 高血压原发性醛固酮增多症的1级亲属
明确几个概念
高血压的(JNC)分级 Stage 1 = SBP 140-159，DBP 90-99 Stage 2 = SBP 160-179，DBP 100-109 Stage 3 = SBP >180，DBP >110 顽固性高血压 收缩压 >140 同时 舒张压 >90 尽管服用三种或三种以上降压 药 肾上腺意外瘤 指在健康体检或者其他与肾上腺无关疾病进行诊断和治疗期 间经由腹部影像学检查时意外发现的肾上腺占位性病变
如何解释ARR结果
单位：
醛固酮：ng/dl 肾素活性：ng/ml/h
如何解释ARR结果
血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）：若该比值≥40，提示 醛固酮过多分泌为肾上腺自主性，结合血浆醛固酮浓度大 于20ng/dl，则ARR对诊断的敏感性和特异性分别提高到 90%，91%。是高血压患者中筛选原醛最可靠的方法 ARR比血钾和血浆醛固酮的诊断具有更高的敏感性，比血 浆肾素活性具有更高的特异性 ARR在以上患者中进行筛查的必要性，已经有报告原醛的 预后和高血压的病程密切相关
原发性醛固酮增多症患者的 检出、诊断和治疗
原醛定义
肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素，引起以高 血压、低血钾、低血浆肾素活性和碱中毒为主 要表现的临床综合征
原醛的流行病学
高血压患者中原醛占 5-12%，平均10%左右，是 继发性高血压最常见的病因
顽固性高血压原醛发生率可达到17%-20% 高血压伴睡眠呼吸暂停患者甚至高达33.9% 原醛的患病率与高血压严重度呈正比 发病年龄高峰为30-50岁，女多于男
AVS vs CT
对单侧肾上腺病变 AVS敏感性及特异性 (95% and 100%) ，CT (78% and 75%). 更重要的是, CT 不能准确鉴别双侧病变，导致不 恰当的治疗
治疗
推荐手术指征 ①醛固酮瘤（APA） ②单侧肾上腺增生（UNAH） ③分泌醛固酮肾上腺皮质癌(ACC)或异位肿瘤 ④由于药物副作用不能耐受长期药物治疗的特 发性醛固酮增生(IHA)者
如何解释ARR结果
对ARR有影响的用药
ARR检测期间可以服用的药物
ARR检测条件
患者晨起起床后至少2小时，静坐5-15分钟后 测定前不限制患者盐的摄入 轻度高血压患者停用降压药, 不能停药者选用对ARR影响小 的药物
ARR测定的推荐程序
A：进行ARR测定前准备
1.尽量纠正低钾血症 2.鼓励患者自由摄入钠盐，而不是给予限制 3.停用明显影响ARR的药物至少4周: a.安体舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 b.排钾利尿剂 c.源于甘草的物质（如，甜甘草糖、咀嚼烟草） 4.如经上述准备测定的ARR仍不具备诊断价值，如高血压可应用对 ARR测定无明显影响的药物控制，则下列药物停药至少2周： a.β受体阻滞剂、中枢α2受体激动剂（如，可乐定、 α 甲基多巴）、 非甾体抗炎药物 b.ACEI、ARB、肾素抑制剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂
耐受性好，费用昂贵，治疗原醛的临床证据相对较少.
半衰期短, 为达到最佳疗效，每日需服用2次
用药剂量及注意事项：
依普利酮起始剂量 25 mg qd或bid. 如患者患慢性肾脏疾病 III 期(GFR <60 mL/min/1.73m² ), 安体 舒通及依普利酮用药要慎重，因有高钾血症的风险。 IV期患 者应避免应用
原发性醛固酮增多症的分型 (定位诊断)
原醛分型需要的检查
推荐所有原醛患者初诊时行肾上腺CT平扫+强化
检查以进行分析，同时除外肾上腺大腺瘤，大腺
瘤有可能为肾上腺皮质癌
原醛时CT可能的表现
双肾上腺正常
原醛时CT可能的表现
单侧肾上腺单支增粗
原醛时CT可能的表现
单侧大腺瘤 (>1cm)
卡托普利抑制试验
实验方法：
患者维持坐位或站立位至少1小时后，口服卡托普 利25-50mg，服药后维持坐位1或2小时
服药前及服药后1或2小时取血
测定肾素活性、醛固酮、皮质醇
卡托普利抑制试验
结果分析：
正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度>30% 原醛患者：醛固酮不被抑制，肾素活性仍处于 抑制状态 特发性醛固酮增多症者部分醛固酮可被抑制， 降低
B 血标本采集环境
1.上午10:00左右采集血标本，患者起床（坐、站立或行走） 至少2小时后，坐位休息5-15分钟后取血
2.认真仔细取血，防止血液凝固或溶血
3.室温运送标本（无需冰浴）至实验室后立即离心，分离血 浆，快速冻存，以备测定
ARR测定的推荐程序
C 分析结果时需考虑的因素
1.年龄：如患者年龄大于65岁，其肾素活性较青 年人低，因此其ARR增高 2.取血时间、近期饮食、体位、体位保存时间 3.用药 4.血液采集方式，过程是否顺利 5.血钾水平 6.血肌酐水平，肾功能不全可导致ARR假阳性
酮。推荐首选
初始剂量20-40mg/d，渐递增，最大<400mg/d，2-4次/d
安体舒通的副作用:
胃肠道不适 乳房触痛 (54%)，乳房增大 (33% )
肌肉痛性痉挛 (29%)
性欲减退 (13%)
药物治疗
依普利酮
新的选择性盐皮质激素受体拮抗剂，无雄激素及孕激素拮抗 作用，降低盐皮质激素受体拮抗剂导致的内分泌相关副作用 其盐皮质激素受体拮抗作用为安体舒通的 60% 推荐用于不能耐受螺内酯者
手术方式
首选腹腔镜 ，周围侵犯和ACC可考虑开放
APA推荐首选腹腔镜肾上腺肿瘤切除，尽可能保留
肾上腺组织
如疑多发性APA者，推荐换侧肾上腺全切除
对于直径小于<6cm的肾上腺肿瘤，腹腔镜单侧肾上
腺全切术已成金标准
手术方式
UNAH推荐醛固酮优势分泌侧腹腔镜肾上腺全切 ACC，肿瘤已经严重侵犯周围组织，肿瘤血管难以 控制、分离困难、出血严重的患者可选择开放手术 IHA因药物副作用无法坚持内科治疗者，可考虑手 术，切除醛固酮分泌较多侧或体积较大侧肾上腺
醛固酮、肾素相关鉴别诊断
高醛固酮低肾素者考虑原醛；高醛固酮高肾素 者考虑继发性醛固酮增多症(如主动脉缩窄、 肾动脉狭窄或肾素瘤)；低醛固酮低肾素者要 考虑库欣综合征、表象性盐皮质激素过多、先 天性肾上腺皮质增生症等
原发性醛固酮增多确诊实验 （定性诊断）
要求ARR阳性的患者进行进一步的确诊试验。 4个确诊试验中的任何一个，确诊或者进行排 除诊断
氟氢可的松抑制试验
结果分析：服药后第4天10:00am：
血浆醛固酮>6ng/dL 肾素活性<1.0 ng/mL/h 10:00am皮质醇水平小于7:00am
确诊试验注意事项
根据当地实验室条件、患者依从性、费用等选择确诊实验 当患者患有未控制的高血压或充血性心力衰竭时，选择盐负荷 实验及盐水输注实验时需慎重 行确诊实验期间建议服用对RAS系统无影响或影响较小的药物
ARR测定的推荐程序
5.如控制血压需要，可开始应用对ARR影响较小的药物（如， 维拉帕米缓释片、肼苯哒嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑 嗪）详见表2
6.口服避孕药、性激素替代治疗、或服用含雌激素的药物可
降低肾素浓度，ARR出现假阳性（当测定肾素浓度而不是 肾素活性时会出现这种情况）
ARR测定的推荐程序
低血钾意义有多大？
仅少部分原醛患者伴低血钾 (9% - 37%)
多见于严重病例 50%肾上腺腺瘤患者及17% 特发性肾上腺增生患 者血钾 <3.5 mmol/L 低钾血症敏感性及特异性较低, 在原醛的诊断中预 测价值不大
原发性醛固酮增多症的筛查
需检测Байду номын сангаас醛的高危人群
高血压(JNC )分级 2 (>160-179/100-109mm Hg)(8%)，3级 (>180/110 mm Hg)(13%)， 或顽固性高血压(17-23%) 高血压合并自发或服用利尿剂后低钾血症伴明显肌无力与周 期性瘫痪 高血压合并肾上腺意外瘤(2%)
MRI vs CT
在原发性醛固酮增多症诊断中MRI并不优于CT
且费用昂贵 推荐首选：
儿童、孕妇或其他需要减少放射性暴露者 对CT造影剂过敏者 肿瘤与周围大血管关系密切，评价有无血管侵犯
肾上腺静脉取血（AVS ）
推荐有条件的单位行AVS，AVS是分侧定位原醛 的金标准 影像学不能分辨小腺瘤和意外瘤，AVS是最好的 鉴别单侧和双侧原醛的方法 对于原醛确诊，拟行手术治疗，但CT显示为“正 常”肾上腺、单侧肢体增厚，单侧小腺瘤、双侧 腺瘤等-推荐检查 AVS花费较大，并且是侵入性的诊断方法