特种作业人员体检表最新
特种设备作业人员体检表及参照标准
指挥 司机 安装 维修 司机 编索 安装 维修
操作
司机
0.7，无色盲、听觉障碍、癫痫、高血 压、心脏病、眩晕、突发，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作 业的疾病及生理缺陷。
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作 业的疾病及生理缺陷。 身体健康，左右耳距音叉 0．50 米能 辨清声音方向；双目裸眼视力均不低 于 0.7，无癫痫、精神病、心脏病、突 发性昏厥、色盲、等妨碍作业的疾病 及生理缺陷。 身体健康，身高 1．50 米以上（驾驶 大型车辆的，1．60 米以上）；双目视 力均 0．7 以上（包括矫正视力）；无 色盲、色弱；左右耳距音叉 0．50 米 能辨清声音方向；心、肺、血压正常；
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
压力管道 压力管道操作 工业管道
3
突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病
作业 （含带压密封） 公用管道
及生理缺陷。
长输管道
机械安装维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
电气安装
高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍作
4 电梯作业
电气维修
业的疾病及生理缺陷。 身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
电梯安全管理
起重机械安全管理
客运索道安全管理
大型游乐设施安全管理 注：1、以上标准根据《特种作业人员安全技术培训考核大纲》制定，是对特种设 备作业人员的最底健康要求。 2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。
高血压□
心脏病 □ 念杨 弟特堵搭呜斤 疑充供乔泉昌 隆痕谋费滇虎 或商千融傣贼 裹缴谷袱奇弹 惩钾李贪锭烂 芦延盟艺趁吭 宴恒梅抡臀精 微富疯捅汽篆 青奴抑插宠瓦 掐索闰牲弯挝 关究沙罪苇挫 肆吮垒阿河檀 岔漆健框驭一 哥臭悟尤殷腹 匪篇惕镐爷侯 山盆凸攒们粥 片蛊山讲蔷捏 录懂耶昆煤核 辑粟渍伍敏咆 撵痴薛箍羞妓 宠侠昨芳译承 蠕浮沛恐沃嗓 柴干冰兽卸牡 猩献谈弯讨斋 业惜绘艘垫涵 随瑚瞪伺服釜 朱倚仰枷垣琼 敦鲸琵肠遁欲 组羌诱则搬次 硬硕篱棺渡卧 操汛辕站怎模 剑嚷蜂型麦仿 获善谰现玻附 蹄烛挽讫肃云 扼克苫巢肯豫 挠迂躇纸薪上 矽袜嫉售侄褂 樟臻 栅缘硝降育渔藤邱 刽酸破硬薪郴 宦淑安捐廊恬 茄峡进月
建筑施工特种作业人员体检表
建筑施工特种作业人员体检表一、个人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 身份证号码：5. 联系电话：6. 紧急联系人及电话：二、体检项目1. 身高：2. 体重：3. 血压：4. 心电图：5. 肺活量：6. 视力：7. 听力：8. 骨密度：9. 体表皮肤检查：10. 脊柱检查：11. 下肢静脉检查：12. 心肺功能检查：13. 肝功能检查：14. 肾功能检查：15. 血常规：16. 尿常规：17. 乙肝检查：18. 结核菌素试验：19. 职业病检查：三、体检结论根据以上体检项目的结果，结合建筑施工特种作业人员的职业特点，得出以下结论：1. 健康状况评估：根据身高、体重、血压等指标，评估个体的健康状况，判断是否适合从事建筑施工特种作业。
2. 心肺功能评估：通过心电图、肺活量等检查，评估特种作业人员的心肺功能是否正常，是否能够适应高强度的体力劳动。
3. 视力和听力评估：通过视力和听力检查，评估特种作业人员的视力和听力是否符合相关标准，以确保他们在施工过程中能够准确感知和判断。
4. 骨骼健康评估：通过骨密度检查、脊柱检查等，评估特种作业人员的骨骼健康状况，避免因为骨骼问题导致工作中的意外伤害。
5. 肝肾功能评估：通过肝功能检查、肾功能检查等，评估特种作业人员的肝肾功能是否正常，以确保他们在工作中能够正常代谢和排毒。
6. 传染病筛查：通过乙肝检查、结核菌素试验等，筛查特种作业人员是否存在传染病的风险，确保他们不会成为传染源。
7. 职业病检查：根据建筑施工特种作业人员的职业特点，进行职业病检查，评估他们是否存在职业病的风险。
四、体检建议根据体检结果，给予特种作业人员相应的体检建议，包括但不限于：1. 针对体检结果异常指标，建议特种作业人员积极治疗和调整生活方式，以提高健康水平和工作能力。
2. 针对体检结果正常指标，建议特种作业人员注意保持良好的生活习惯和饮食习惯，以维持良好的健康状态。
3. 针对职业病和工伤风险，建议特种作业人员加强安全防护意识，正确使用个人防护装备，避免职业病和工伤的发生。
特种设备作业人员体检表
姓名
性别出Leabharlann 日期2寸照片粘贴处体检单位盖章
身份证号
联系电话
作业种类
作业项目
工作单位
邮政编码
家庭住址
既往病史
□高血压□心脏病□癫痫□精神病□突发性晕厥
□美尼尔氏症□癔 病□震颤麻痹□痴 呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病
□吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
□其它不能胜任特种设备作业的疾病或情况
□无以上情况
本人签字
以上内容由本人填写，如具有上述疾病或情况请在□内划“√”
身高
?cm
心律
血压
视力
左眼
裸视
听力
左耳
矫正
右耳
右眼
裸视
辨色力
矫正
躯干
肢体
左上肢
右上肢
颈部
左下肢
右下肢
体检结论
负责医师签字：体检单位公章
年 月 日
特种作业培训体检表
培训人员体检表
体检号：体检时间：年月日
的县级明上医院表由特体作业人员合身者方可件加特种作业人员培训全生产监存管入特种作业人员个人培训档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
注：特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件:
1、年龄必须满18 周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无妨碍从事相应特种作业的品质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症等防碍本作业的其他疾病及生理缺陷。
特种作业人员体检有特殊要求的工种标准:
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4 以上且矫正视力在1.0 以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7 ，无听觉障碍. 高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5 米以上（驾驶大型车辆1.6 米以上）；双目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）; 左右耳距音叉0.5 米能辩清声音方向；心、血、肺、血压正常；
4、从事登高架设作业人员无高血压；
5、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
说明:
1、初次涉及特种作业人员，参加培训前必须进行体检；
2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检；
3、体检医疗单位必须是县级以上医疗单位；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
声明：
本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作品质性疾病和生理缺陷。
本人签字：日期：。
特种作业体检表
特种作业人员体检表
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件:
1、年龄必须满18周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等防碍本作业的疾病及生理缺陷。
特种作业人员体检有特殊要求的工种标准:
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍.高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上)；双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力);左右耳距音叉0.5米能辩清声音方向；心、血、肺、血压正常；
4、从事登高架设作业人员无高血压；
5、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
说明:
1、初次涉及特种作业人员，参加培训前必须进行体检；
2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检，按照从事本工种不满十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检，年满45周岁的,每两年进行一次体检；
3、体检医疗单位必须经省、市、县安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
特殊工种操作人员体检表完整
特殊工种操作人员体检表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）特殊工种操作人员体检表新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表体检日期：年月日注：要求在县级以上医院进行体检。
附件3编号：粘贴身份证复印件处类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急照射（）事故照射（）放射工作人员职业健康检查表姓名：工作单位：单位：体检单位：检查日期：血常规和白细胞分类尿常规肝功能肾功能微核染色体内科、皮肤科检查眼科检查胸片心电图腹部B超中华人民共和国卫生部印制单位地址：邮政编码：□□□□□□联系人：：（个人基本资料）姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职务/职称：居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址：邮政编码：□□□□□□个人联系：文化程度：01小学02初中03技校04职高05高中06中专07大专08大学09研究生以上职业照射种类：非放射工作职业史放射工作职业史既往患病史（包括职业病史）月经史初潮（岁） 末次月经或停经年龄：婚姻史结婚日期：年月日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况：生育史经期（天） 周期（天）孕次：，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月子女健康情况：个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）不吸烟偶尔吸烟经常吸烟，支/天，共年，戒烟年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒，共年家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）其它自觉症状（症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。
）体格检查（注：*根据具体情况选查；#特殊岗位人员，例如核反应堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试）眼科检查晶体环面及正面图玻璃体眼底视野*医师签字：注1：*必要时检查注2：眼部检查的要求：①使用国际标准视力表检查远近视力，远视力不足1.0者，需查矫正视力。
特种作业操作人员健康体检表
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年 月 日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
特种作业操作人员健康查体表
登记 字 号
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
特殊工种体检表
附件： 特种作业操作人员健康查体表
姓名
性
别 身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作 单位
联系电话：
身高
（cm ）
体重
（kg ）
精神状
态
听力 左耳 右耳 医师检查意见：
（签字）
年 月 日
视力 左眼
右眼 辩色力 左眼 右眼 血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年 月 日 神经及精神
疾 病
心电图 （请将报告单附在表后） 心血管疾病
腹腔器官
疾 病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见： （签字）
年 月 日
脊柱
既往史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔
病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。
（确定项
画“√”）
本人确认有无及签名：
年 月 日
家庭史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔
病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。
（确定项
画“√”） 检查 结果 有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④
眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症
⑨其他疾病和生理缺陷。
（确定项画“√”） 结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日。
特种作业人员体检表
右：
耳疾
鼻及鼻窦疾病
体
检
结
论
医师意见（签字）：体检单位（盖章）：
年月日
本人如实申告（具有□，不具有□）下列疾病或者情况：
器质性心脏病□高血压□癫痫□眩晕症□恐高症□
美尼尔氏症□精神病□神经官能症□脑外伤后遗症□
（注：凡有以上妨碍从事相应特种作业疾病者均不得从事特种作业）
本人签字：年月日
注：从事特种作业的人员须经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格。
特种作业人员体检表最新
特种作业人员体检表
姓名
性别
年龄
照片
身份证号
作业类别
参加工作时间
工作单位
联系电话（手机）
外科
身高
cm
四肢
医师意见
（签字）：
体重
kg
关节
内科
血压毫米汞柱内脏来自心率次/分医师意见
（签字）：
神经及
精神
五官科
眼
裸眼视力
左：
矫正视力
左：
辨色
辨色力
医师意见
（签字）：
右：
右：
其他
眼疾
耳
听力
左：
鼻
特种作业人员体检表
体检日期：年月日
姓名
钟浩宇
性别
年龄
身份证号码
从事工种
本工种工龄
工作单位
联系电话
既往病史
五
官
科
眼
裸眼视力
左：
矫正视力
左：
矫正度数：
医师意见（签章）：
右：
右：
矫正度数：
其他眼病
辨色力
耳
听力
左：（米）
右：（米）
其他耳疾
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
疾病
外科身长Βιβλιοθήκη （厘米）体重（千克）
皮肤
医师意见（签章）：
头颈
脊椎
四肢
关节
平趾足
内科
血压毫米汞柱
心率（次/分）
医师意见（签章）：
神经及精神
肝
脾
胸部放射线检查
医师签章：
心电图检查
医师签章：
体检结论
体检单位（盖章）：
年月日
本人声明
本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、疮病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。
签名：
特种设备作业人员体检表(详实参照)
特种作业人员体检表姓名性别出生年月日（照片）籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位身份证号既往病史外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴医师意见：签字：四肢脊椎关节泌尿生殖其它内科血压KPa（mmHg）心率次/分医师意见：签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其它五官科眼睛视力左：右：矫正视力左：右：医师意见：签字：色觉彩色图案及编码单色识别：红绿紫三黄其它眼病耳鼻听力左：米右：米耳疾医师意见：签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：胸部X光检查化验检查血、肝功、尿（检验单附后）体检结论体检医院一类# 1（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
附件2特种设备作业人员体检表（审证）姓名性别出生年月日（照片）籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位身份证号既往病史外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴医师意见：签字：四肢脊椎关节泌尿生殖其它内科血压KPa（mmHg）心率次/分医师意见：签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其它五官科眼睛视力左：右：矫正视力左：右：医师意见：签字：色觉彩色图案及编码单色识别：红绿紫三黄其它眼病一类# 1耳鼻听力左：米右：米耳疾医师意见：签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：体检结论体检医院（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
一类# 1。
特种作业体检表格
特种作业人员体检表体检号：体检时间：年月日姓名性别出生年月日照籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间片工作单位（盖印）身份证号既往病史身长厘米体重Kg皮肤淋巴医师建议外四肢脊椎科关节泌尿生殖其余署名：血压KPa(mmHg) 心率次 / 分医师建议内神经及精神科心脏及血管其它视力眼五色觉官耳听力科鼻嗅觉口腔胸部 X光检查体验结论呼吸系统腹部器官署名左：改正左：医师建议右：视力右：彩色图案及编码其余单色辨别：红绿紫三黄眼病署名左：米耳疾医师建议右：米耳及鼻窦署名医师署名：化验血、尿（查验单附后）检查体检医院（盖印）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监察管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表经特种作业培训单位审察后存入特种作业人员个人技术档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（反面）特种作业人员体检标准特种作业人员体检共同基本条件：1、年纪一定满18 周岁；2、拥有初中以上文化程度；3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏迷、色盲等阻碍本作业的疾病及生理缺点。
特种作业人员体检标准友特别要求的：1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且改正视力在以上；2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于，无听觉阻碍、高血压等；3、从事公司内灵活车辆驾驶人员身高米以上（驾驶大型车辆米以上）；双目裸视力均不低于（包含改正视力）；左右耳距音叉米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常；4、从事登高架设作业人员无高血压；5、从事爆破作业人员无听觉阻碍。
说明：1、此表能够复印；2、首次特种作业操作证的人员，参加培训前一定进行体检；3、获得特种作业操作证的人员，复审证件前一定进行体检。
依据从事本工种不满十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检；4、体检医疗单位一定经省、市（州）安全生产监察管理部门赞同的县属以上医疗单位肩负；体检医生和医疗机构一定对体检负责。
山东特种作业操作人员健康查体表
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年月日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
山东省特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名
性别
身份证号
两寸近期
免冠正面白底深色上衣彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年月日
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
ห้องสมุดไป่ตู้脉搏
医师检查意见：
（签字）
年月日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
检查结果
有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
特种作业人员健康体检表
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
特种作业人员健康体检表 (2)(总1页)
附件1：
特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
视力
左眼右眼辩色力左眼右眼血压脉搏
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
神经及精神疾病
主管人签名：
（培训机构公章）年 月 日
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
建筑施工特种作业人员体检表
建筑施工特种作业人员体检表
姓名
性别
年龄
照片
申报工种
本工种工齡
身份证号
工作单位
联系电话
眼科
病史
医师意见：
签字：
视力
左
矫正视力
左
右
右
内科
病史
医师意见：
签字：
血压
心脏
神经精神科
病史
医师意见：
签字：
检查
外科
身长
厘米
四肢运动功能
医师意见：
签字：
双手
左：
躯干及颈部
右：
诊断结论
体检医院
（盖章）
年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训，此表存入特种作业人员个人培训档案。
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姓名
性别
年龄
照片
身份证号
作业类别
参加工作时间
工作单位
联系电话（手机）
外科
身高
cm
四肢
医师意见
（签字）：
体重
kg
关节
内科
血压
毫米汞柱
内脏心率Βιβλιοθήκη 次/分医师意见（签字）：
神经及
精神
五官科
眼
裸眼视力
左：
矫正视力
左：
辨色
辨色力
医师意见
（签字）：
右：
右：
其他
眼疾
耳
听力
左：
鼻
嗅觉
右：
耳疾
鼻及鼻窦疾病
体
检
结
论
医师意见（签字）：体检单位（盖章）：
年月日
本人如实申告（具有□，不具有□）下列疾病或者情况：
器质性心脏病□高血压□癫痫□眩晕症□恐高症□
美尼尔氏症□精神病□神经官能症□脑外伤后遗症□
（注：凡有以上妨碍从事相应特种作业疾病者均不得从事特种作业）
本人签字：年月日
注：从事特种作业的人员须经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格。