最新乳腺癌的放射治疗(1)课件PPT
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乳腺癌放疗课件最新版
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6.6 5.8 2.7 7.5 4.4 0.5 1.3 0
CRC UK Milan Ⅲ NSABP B21 Tampere SweBCG Toronto BASO Ⅱ GALGB 9343
518 579 673 152 118 7 769 117 2 647
乳腺癌的放射治疗
安徽省立医院 张红雁
流行病学
全 球
每年新发病例为 184200 例，年死亡病例 40800 ，占癌症妇女死亡的 15.2% 。
终身患乳腺癌的危险性为12.2%,即约1/8-1/9 妇女一生中有罹患乳腺癌的可能性。
流行病学
中 国
发病率有明显上升趋势，2000年为35/10万。
率一般达92%,说明这方面疗效已接近国际水平。
保乳手术后是否需要放疗
导管内癌保乳术后放疗
Boyages 荟萃分析1998年 保乳术 同侧乳房 复发率 22.5% 保乳术+放疗 8—9% 全乳房切除 1.4%
导管内癌保乳术后放疗
1. 导管内癌可以选择象限切除，同时加用术后
全乳房照射 。
2. 单纯保乳手术，复发率在20%左右，不足巴结可不作处理 。
保 乳 手 术 与 根 治 术 的 美 容 差 异
NSABP-06 试验20年随访结果
1976.8.8— 1984.1.27 共1851例 Ⅰ、Ⅱ期，T≤4cm 改良根治术 10.2% 36 2% 47 2% 保乳术 2.7% 35 2% 46 2%
与欧美国家相比，中国乳腺癌患者发病呈现出 日益年轻化的趋势。
中国乳腺癌流行病学调研项目调研显示：我国 女性乳腺癌病人发病的中位年龄为48岁，比 西方提早了10年。
乳腺癌的放射治疗ppt课件
放射线种类与能量选择
01
02
03
04
X射线
低能量，适用于浅表肿瘤
γ射线
高能量，穿透力强，适用于深 部肿瘤
电子线
中等能量，适用于浅表及部分 深部肿瘤
质子及重离子射线
高能量，精确度高，适用于复 杂形状的肿瘤
放射治疗设备简介
医用直线加速器
产生X射线和电子线，是放射治疗的 主要设备
γ射线治疗机
利用放射性核素产生的γ射线进行治 疗
乳腺癌根治术或改良根治术后
对于具有高危因素的患者，如肿瘤较大、淋巴结 转移等，术后放射治疗可以降低局部区域复发率 ，提高长期生存率。
局部晚期乳腺癌
对于局部晚期乳腺癌患者，放射治疗可以作为综 合治疗的一部分，与化疗、手术等联合应用，提 高局部控制率和生存率。
禁忌症探讨
妊娠期乳腺癌
妊娠期乳腺癌患者接受放射治疗可能 对胎儿造成不良影响，因此通常禁忌 放射治疗。
诊断方法
乳腺X线摄影（乳腺钼靶照相）、彩超、乳腺磁共振检查（MRI）、正电子发射 计算机断层显像（PET-CT）等。
02 放射治疗原理及设备
放射治疗基本原理
利用高能放射线破坏 癌细胞的DNA，使 其失去增殖能力
正常组织对放射线有 一定的耐受性，而癌 细胞则较为敏感
放射线可引起癌细胞 内部结构改变，导致 细胞死亡
病理类型与分子分型
不同的病理类型和分子分型对放射治疗的敏感性不同，需要根据患 者的具体情况制定治疗方案。
患者年龄与身体状况
患者的年龄和身体状况对放射治疗的耐受性有重要影响。年轻、身体 状况良好的患者通常更能耐受放射治疗的不良反应。
04 乳腺癌放射治疗技术与方 法
外照射技术
乳腺癌放射治疗护理查房 ppt课件
目的
消除或缩小肿瘤，控制癌症进展 ，提高生存率，减少复发风险。
乳腺癌放射治疗的方法与流程
方法
包括外照射、内照射和放射性粒子植 入等。
流程
一般包括定位、计划设计、治疗实施 和随访观察等步骤。
乳腺癌放射治疗的注意事项与副作用
注意事项
确保照射部位准确，保护正常组织，避免重复照射。
副作用
可能出现皮肤反应、疲劳、恶心、呕吐、骨髓抑制等。
THANKS
感谢观看
确认设备和环境
确保放射治疗设备和治疗室的安全性和清洁度，为患者提供一个舒 适的治疗环境。
确认患者的身体状况
评估患者的身体状况，确认患者是否适合进行放射治疗，并做好相 关的预防措施。
03
乳腺癌放射治疗中的护理要点
放射治疗过程中的监测与记录
监测生命体征
在放射治疗过程中，密切监测患 者的生命体征，包括体温、心率 、呼吸、血压等，确保患者处于
与患者保持良好的沟通， 解答患者的疑问和困惑， 鼓励患者积极配合治疗和 护理。
与家属交流
与患者家属保持联系，及 时告知治疗进展和患者情 况，争取家属的支持和理 解。
04
乳腺癌放射治疗后的护理重点
皮肤护理与观察
保持皮肤清洁干燥
在放疗期间及结束后，应保持照射部位的皮肤清 洁干燥，避免使用刺激性强的清洁剂和护肤品。
以便及时发现肿瘤复发或转移。
及时调整治疗方案
03
根据随访和复查结果，应及时调整治疗方案，以最大程度地提
高治疗效果和患者的生存质量。
05
乳腺癌放射治疗护理的案例分享
典型案例介绍与分析
治疗方案
手术、化疗、放疗等。
治疗效果
患者病情改善情况、生活质量 提高程度等。
消除或缩小肿瘤，控制癌症进展 ，提高生存率，减少复发风险。
乳腺癌放射治疗的方法与流程
方法
包括外照射、内照射和放射性粒子植 入等。
流程
一般包括定位、计划设计、治疗实施 和随访观察等步骤。
乳腺癌放射治疗的注意事项与副作用
注意事项
确保照射部位准确，保护正常组织，避免重复照射。
副作用
可能出现皮肤反应、疲劳、恶心、呕吐、骨髓抑制等。
THANKS
感谢观看
确认设备和环境
确保放射治疗设备和治疗室的安全性和清洁度，为患者提供一个舒 适的治疗环境。
确认患者的身体状况
评估患者的身体状况，确认患者是否适合进行放射治疗，并做好相 关的预防措施。
03
乳腺癌放射治疗中的护理要点
放射治疗过程中的监测与记录
监测生命体征
在放射治疗过程中，密切监测患 者的生命体征，包括体温、心率 、呼吸、血压等，确保患者处于
与患者保持良好的沟通， 解答患者的疑问和困惑， 鼓励患者积极配合治疗和 护理。
与家属交流
与患者家属保持联系，及 时告知治疗进展和患者情 况，争取家属的支持和理 解。
04
乳腺癌放射治疗后的护理重点
皮肤护理与观察
保持皮肤清洁干燥
在放疗期间及结束后，应保持照射部位的皮肤清 洁干燥，避免使用刺激性强的清洁剂和护肤品。
以便及时发现肿瘤复发或转移。
及时调整治疗方案
03
根据随访和复查结果，应及时调整治疗方案，以最大程度地提
高治疗效果和患者的生存质量。
05
乳腺癌放射治疗护理的案例分享
典型案例介绍与分析
治疗方案
手术、化疗、放疗等。
治疗效果
患者病情改善情况、生活质量 提高程度等。
乳腺癌的放射治疗 ppt
八、总结
多学科综合治疗是乳腺癌治疗的基本原则 ，但综合治疗并不意味着患者按照一定顺序逐 一地完成所有治疗手段。对于具体的病人，应 该根据患者的病期、病理学特征、年龄等因素 制定最合理的个体化治疗方案。
放疗作为乳腺癌综合治疗的重要部分，是 否需要放疗必须综合考虑患者的预后因素。在 确定放疗适应症后，最重要的步骤就是选择合 理的放疗技术。总之，既要避免漏掉应该放疗 的病人，又要避免过度和不恰当的治疗对患者 造成不良后果。
2、根治术或改良根治术后：
①常规放疗 ② 适形放疗 ③ 调强放疗
四、放射治疗范围
1、常规放疗： （1）胸壁照射野： （2）锁骨上照射野 （3）内乳照射野： （4）腋窝野 ：
四、放射治疗范围
2、调强放疗
四、放射治疗范围
调强放疗计划的剂量分布图
调强放疗计划的直方布图
1种情况必须放：保乳术后 1个转移也要放：胸壁+锁骨区 放疗首选1个区：胸壁 放疗主要看2点：肿瘤大小和腋窝淋巴结转移 2个区域不肯定：内乳、腋窝
③窝区照射：个体化放疗。
五、放射治疗剂量
（2）根治术后或改良根治术后胸壁的预防剂量为 46～50Gy／(4．5～5周·23—25次)，2Gy／次 y／5—8次。
（3）区域淋巴结预防照射时，剂量为50Gy／(25 ～28次·5—5．5周)，每次180～200cGy，每日 1次，每周5次。
物治疗的综合治疗。
一.放射治疗(Radiotherapy)适应 证
（1）乳腺功能保全手术后的患者； （2）根治术或改良根治术后患者，原发灶为T3
或腋窝淋巴结转移数≥4个者； （3）不论采用哪种手术方式其切缘阳性或有肉
眼可见的残余病灶者； （4）腋窝淋巴结≥3cm，淋巴结包膜已受侵、淋
乳腺癌的放射治疗ppt课件
NSABP-B06与B21总和
Total Death Breast Intercurrent
Death
Death
Lumpectomy
304
242
62
alone
Lumpectomy
283
198
85
+ breast
irradiation
43
其他Tamoxifen研究
• Canada Trial , 50岁以上, N0 • CALGB Trial, 70岁以上, N0
2. 切缘持续阳性 3. 既往有乳腺或胸部放疗史 4. 妊娠期
31
保乳治疗相对禁忌症
1. 肿瘤/乳房体积比过大 2. 结缔组织病史（硬皮病，SLE） 3. 乳房过大或下垂（放射治疗体位重复差）
32
不应成为保乳治疗禁忌症的情况
1. 临床或病理证实腋窝淋巴结转移 2. 浅表的乳晕区肿瘤 3. 有全身转移高危因素的患者
≥10 mm
I,II 级无粉刺坏死
2
16-40 mm 1-9 mm
I,II 级伴粉刺坏死
3
≥40 mm
<1 mm
III级，不论有无
粉刺坏死
10
DCIS推荐治疗原则
• VNPI 3,4
Low risk
Lumpectomy only
• VNPI 5,6,7
Intermediate risk
Lumpectomy +XRT
乳腺癌的放射治疗原则
复旦大学附属肿瘤医院放疗科
1
腋淋巴结分布示意图
• 第I组腋淋巴结 胸小肌外侧
• 第II组腋淋巴结 胸小肌深面
• 第III组腋淋巴结 胸小肌内侧
乳腺癌的放射治疗ppt课件
③双乳超声（201101105847）示：右乳腺实质性占位，于2011年11月 23日全麻下行右乳腺癌改良根治术，术后结合病理：（导管内癌70% ），（浸润性导管癌30%），非特殊类型，（2级，6分，管腔B型）， 肿瘤大小分别为:内象限：4x4x2.5cm，距各切缘均大于1厘米，未累及 乳头、胸肌及皮肤。脉管神经均未受侵犯，腋窝淋巴结可见转移癌 5/20。ER+80%，PR50%，C-erBb-2弱+，Ki-67 3%，P120膜+， CK5/6-，pT1N2M0。综合诊断：右乳腺癌ⅢA T1N2M0。拟定给TAC 方案化疗。
（1）可定的术后放疗指征：原发肿瘤直径≥5cm，胸肌筋膜受侵，腋 窝淋巴结转移数≥4个及手术切缘阳性。
（2）有争议的放疗特征：T1～2病变，腋窝淋巴结转移数目1～3个和 肿瘤位于内侧象限而腋窝淋巴结阴性的患者。 3、局部晚期乳腺癌综合治疗的一部分
放疗在乳腺癌治疗中的作用可概括为无具体病灶的预 防性放疗和针对具体肿瘤病灶的治疗性放疗（根治性 和姑息性）主要适应症总结如下：
一、什么是放疗？
放射疗法：是指应用各种放射源产生的电磁辐射和 粒子辐射对肿瘤组织进行辐射，从而使肿瘤消退的 治疗方法。放疗是癌症三大治疗手段之一，放疗可 单独使用也可与手术化疗配合，作为综合治疗的一 部分，以提高癌症的治愈率。
乳腺癌患者采用放射治疗可消灭局部病 灶并防止局部复发。术前放疗可杀伤手术边缘 及边缘以外的病灶，既可使肿瘤缩小利于手术， 又可防止手术操作不慎造成的局部种植，还可 降低远处转移的发生率。术后放疗可明显降低 局部复发率或延迟局部复发的时间。但是放疗 也有其适应症和禁忌症，只有掌握好其应用范 围才会取得较好的疗效。
三、放疗的程序
1、放疗前需要做一些准备工作，包括全面的体格检查，了解 必要的化验室检查，胸片、心电图、腹部及盆腔B超、病理组 织学诊断等。必要时可做脑、骨骼、内脏CT、磁共振检查。 然后根据病理的分类分级，淋巴结的数、受体状况及术后化 疗和激素治疗情况，评估机体状况，制定适合的放疗化疗。 2、经过准确定位做好体表标记，根据剂量分配 3、根据评估情况，将总剂量分配20到30次，在4到6周内照完 4、放疗前向患者介绍费用，一般放疗20到30次（根据病灶大 小和剂量），费用一般缴纳2.5万元左右 5、向患者讲解放疗可能出现的副作用及应对措施
乳腺癌放射治疗课件
2/10/2021
乳腺癌放射治疗
15
新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗
•1.放疗指征： ①.同未作新辅助化疗者 ②.原则上主要参考新辅助化疗前的初始分期，尤其 是初期分期在ⅡB期以上的患者，即使达到病理完全 缓解也仍有术后术后放疗指征。
•2.放疗技术和剂量：同未接受新辅助化疗的改良根 治术后放疗。
•由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺构成 •位于第2-6肋高度，浅筋膜浅深二层之间， 胸肌筋膜表面，自胸骨旁线向外可达腋中线。 •被结缔组织分隔为15-20个腺叶，每个腺 叶又分若干小叶。 •每一腺叶有一输乳管，以乳头为中心呈放射状排列，末端开口于乳头 •腺叶间结缔组织中有许多与皮肤垂直的纤维束，一端连于皮肤和浅筋膜 浅层，一端连于浅筋膜深层，称乳房悬韧带或Cooper韧带。
• 胸小肌位于胸大肌深面，呈三角形;起自第3-5肋骨，往上 止于肩胛骨的喙突。
2/10/2021
乳腺癌放射治疗
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2/10/2021
乳腺癌放射治疗
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区域淋巴结定义
区域淋巴结定义： 1. 腋淋巴结 2. 内乳淋巴结 3. 锁骨上淋巴结
2/10/2021
乳腺癌放射治疗
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区域淋巴引流
锁骨下动脉 • 左侧起于主动脉弓，右侧起自头臂干。 • 从胸锁关节后方斜向外至颈根部，呈弓状经胸膜顶前方；
局部复发 远处转移的晚期乳腺癌 Ⅳ期（脑、骨等转移）
2/10/2021
术前放疗 局部高姑息性放疗
局部复发的挽救性放疗 远处转移的姑息性放疗
乳腺癌放射治疗
7
病历回顾（1）
•患者：李××，女性，34岁，已婚 •初诊时间：2011年06月 •病史：发现右乳肿块2年，进行性增大1月。 •体查：右乳外上象限可扪及一5×2cm大小肿块，质硬，活 动差，表面欠光滑，乳头无凹陷，无橘皮样改变，双腋下未 扪及肿大淋巴结，双肺（-），PS 0分。 •辅查：1.乳腺B超示右乳外上象限处可见39×16mm非均质 低回声结节，可见点状血彩。
乳腺癌放射治疗ppt课件
02
放射治疗基础知识
放射治疗原理及设备介绍
设备介绍
主要包括直线加速器、钴60治 疗机、后装治疗机等。
钴60治疗机
利用钴60衰变产生的γ射线照 射肿瘤，设备简单、经济。
放射治疗原理
利用放射线对肿瘤细胞的杀伤 作用，达到治疗肿瘤的目的。
直线加速器
产生高能X射线和电子线，可 广泛应用于各种肿瘤的放射治 疗。
乳腺癌治疗原则及预后评估
治疗原则
乳腺癌的治疗原则是以手术为主的综合治疗。根据病情不同， 患者可能需要接受手术、放疗、化疗、内分泌治疗等多种治疗 方式。
预后评估
乳腺癌的预后评估主要基于病理类型、分期、治疗方式等因素。 一般来说，早期乳腺癌的预后较好，5年生存率较高。晚期乳腺 癌的预后较差，但通过综合治疗仍有可能延长生存期。
表示单位质量物质吸收的辐射能量，单位为 Gy（戈瑞）。
当量剂量
计算方法
考虑辐射类型和生物效应的差异，将吸收剂 量转换为统一的生物效应剂量，单位为Sv （希沃特）。
根据放射治疗计划系统（TPS）计算出的剂 量分布，结合患者具体情况，确定照射野大 小、照射剂量等参数。
放射线安全防护措施
01
02
03
04
发病率
乳腺癌已成为全球最常见的癌症，中国乳腺癌发病率增速高于高发国家，且趋 于年轻化。
乳腺癌病理类型及分期
病理类型
乳腺癌有多种病理类型，包括非浸润性癌、浸润性特殊癌和浸润性非特殊癌等。其 中，浸润性非特殊癌是最常见的类型，约占所有乳腺癌的80%。
分期
乳腺癌的分期主要基于肿瘤的大小、淋巴结受累情况和远处转移情况。常用的分期 系统包括TNM分期和临床分期。
01
减少局部复发和区域淋巴结转移的风险。
乳腺癌放疗PPT课件
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五、放射治疗剂量
（1）乳腺癌保乳术后：
①全乳常规放疗+病灶区补量或全乳调强放+病灶区补量： 全乳 DT 50 Gy/5 周 /25 次，术疤痕周围外放 2-3 cm ，用 合适能量的电子线补量，DT 10Gy/1周 /5次。或应用后装 组织间插植补量 , DT 7 Gy/ 次 , 共两次
巴管侵犯和肿瘤位于内象限者； （5）局部晚期不能手术切除的患者。
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4
二、放射治疗原则
（1）I、Ⅱ期乳腺癌： 乳腺功能保全手术加上术后的放射治
疗是目前治疗的主要方式。术后根据患者 的情况对腋窝淋巴结已有转移、年轻女性 、肿瘤细胞分化不好、HER-2度表达、受 体阴性等高危病人术后要给予放射治疗。
②全乳同步推量放疗：
全乳照射剂量：50.4 Gy/5.6周 /28次。 瘤床同步推量：60.2 Gy/5.6周 /28次 ③窝区照射：个体化放疗。
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五、放射治疗剂量
（2）根治术后或改良根治术后胸壁的预防剂量为 46～50Gy／(4．5～5周·23—25次)，2Gy／次，每 周 5 次 。 如 果 切 缘 阳 性 ， 对 原 发 灶 部 位 增 量 5— 15Gy／5—8次。
放疗作为乳腺癌综合治疗的重要部分，是 否需要放疗必须综合考虑患者的预后因素。在 确定放疗适应症后，最重要的步骤就是选择合 理的放疗技术。总之，既要避免漏掉应该放疗 的病人，又要避免过度和不恰当的治疗对患者 造成不良后果。
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心脏受到照射后可诱发心包炎、全心脏炎 和冠状动脉疾患。特别是左侧乳腺癌内乳区 用高能射线照射时，可发生放射性心脏病。 其发生率与是否并用阿霉素化学治疗以及心
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力越强（在发达国家该比例达15-20%）
导管原位癌
治疗手段选择：
1. 单纯肿块切除 2. 肿块切除加术后乳腺放疗 3. 乳腺切除
手术不需要作腋清扫，全身治疗不需要化疗
DCIS保乳治疗前瞻性研究总结
研究名称 病人数 同侧乳腺复发率%
NSABP-B17 808
手术
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手术 +XRT
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EORTC-
乳腺保留治疗
单纯保乳手术与保乳手术加放疗 保乳治疗放疗“传统模式”的挑战
乳腺切除术后放疗
无辅助全身治疗的术后放疗 合并全身治疗的术后放疗 术后放疗的指征
保乳术加术后放疗的疗效
10-15年同侧乳腺复发率为3.3-16%, 平均为10%， 年局部复发几率为1%。
同期改良根治术复发率为2.3%和14% 长期DFS和OS相仿
3
≥40 mm
<1 mm
III级，则
VNPI 3,4
Low risk
Lumpectomy only
VNPI 5,6,7
Intermediate risk
Lumpectomy +XRT
VNPI 8,9
High risk
Mastectomy
早期浸润性乳腺癌的放射治疗
总发生率:
< 4%
内乳淋巴结转移规律
影响内乳淋巴结转移的主要因素： 1. 腋淋巴结转移 2. 原发灶直径 3. 原发灶象限
内乳淋巴结转移规律
原发灶位置 腋淋巴结转移 内乳淋巴结转移几率
外象限 内象限
＋
19-42%
－
3-8%
＋
44-65%
－
12-14%
内乳淋巴结转移规律
象限 患者数
内侧 中线 外侧
原位癌的治疗
小叶原位癌(Lobular carcinoma in situ, LCIS)
起源于小叶和终末导管的非浸润性乳腺癌
特点： 1. 无明确临床和影象学典型表现，常为镜下偶尔发现 2. 多中心和双侧性 3. 长期随访有20%-30%最终发生浸润性导管或小叶癌
多中心和多灶性定义
多中心 （Multicentricity) :
1010
16.6
9
10853
DCIS局部复发高危因素
年龄 肿瘤最大径 手术切缘 细胞分化程度
综合考虑各项因素
制定治疗策略
VAN NUYS PROGNOSTIC INDEX
评分
肿瘤直径
手术切缘
细胞分化
1
≤15 mm
≥10 mm
I,II 级无粉刺坏死
2
16-40 mm
1-9 mm
I,II 级伴粉刺坏死
放射治疗在LCIS中没有建立明确的地位
导管原位癌
（Ductal carcinoma in situ, DCIS）
局限于基底膜内的导管上皮恶变 组织学亚型：
乳头型，筛型，实心型和粉刺坏死型 钼靶片表现：典型的微灶钙化，尤粉刺坏死型 早期患者80%仅有微钙化，无肿块 多灶性和多中心性，但较LCIS发生率低 DCIS占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的能
620 122 377 1119
内乳淋巴结 转移
数目
%
118
19.0
27
22.1
68
18.0
213
19.0
内乳淋巴结转移规律
尸检521枚内乳淋巴结
1-3肋间
80%
4-6肋间
20%
118例乳腺改良根治术标本
1-3肋间
65%
第4肋间
5%
放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位
乳腺保留手术后的根治性放疗 高危患者乳腺切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗 无手术指征的晚期乳腺癌的放疗 局部复发患者的放疗 远处转移的姑息性放疗
乳腺癌的放射治疗(1)
乳腺的应用解剖
乳腺的位置：
皮下浅筋膜的浅层与深层之间 2-6前肋之间 内界：胸骨缘 外界：腋前线
乳腺的结构：
15-20个小叶 Cooper韧带 浅筋膜深层与胸大肌筋膜之间的 疏松结缔组织
乳腺的淋巴引流
Supraclavicular
Subclavicular Distal (upper)
浸润性癌灶中导管原位癌的比例超过25%
axillary
Central (middle) axillary
Proximal (lower) axillary
Mediastinal Internal mammary
Interpectoral (Rotter’s)
腋淋巴结分组
第I组： 胸小肌外侧
第II组： 胸小肌深面
第III组： 胸小肌内侧
保乳治疗适应症
1. T≤5cm （视乳腺体积大小而变化） 2. 临床N0或N1 3. 可以获得阴性切缘
保乳治疗禁忌症
1. 胶原血管病（SLE，硬皮病） 2. 继往有纵隔放疗史 3. 妊娠期间 4. 肿瘤/乳腺体积比过大，不能获得满意的美容效果 5. 反复切除不能获得阴性切缘（部分EIC患者）
保乳治疗“标准模式”
乳腺癌的自然病程
1. 局部扩展
直接浸润周围的乳腺实质 导管内播散 直接侵犯淋巴管
乳腺癌的自然病程
2. 淋巴道播散
临床与病理间的误差22%-46%.
内乳淋巴结的转移几率与腋淋巴结转移状况和肿 瘤所在象限有关
肿瘤直接侵犯胸壁时, 肿瘤细胞可通过肋间淋巴 管引流入胸导管和锁骨上淋巴结.
腋淋巴结转移规律
原发肿瘤 T1 T2 T3 所有病例
转移几率(% ) 28.4 51.3 67.9 41.1
腋淋巴结循站转移规律
第I站淋巴结转移数目 第II、第III站淋巴结转移 的几率( %)
1
8.0
2
25.3
3
30.2
4个以上
65.8
腋淋巴结转移规律
腋淋巴结“跳跃式”转移发生率：
越过第一站：
1.2%
越过第一和第二站：0.4%
手术: 肿块切除或象限切除加腋淋巴结清扫
辅助化疗和内分泌治疗: 根据肿瘤直径,淋巴结 转移状况和受体状况决定
放射治疗：同侧乳腺+/-淋巴引流区外照射 50Gy/25f, 瘤床加量10-16Gy.
影响保乳治疗后局部复发的预后因素
➢ T 直径 ➢ 年龄 ➢ 手术切缘 ➢ EIC (Extensive Intraductal Component)存在
起源于不同象限的肿瘤，一般距离原发灶至少4-5cm。
多灶性 （Multifocality)：
同一象限内残存癌灶，距原发灶4cm以内。
小叶原位癌
意义：浸润性乳腺癌发病的高危因素，而不是 癌前期病变
治疗手段选择：
1. 密切随访 2. 肿块切除加密切随访 3. 单纯乳房切除加对侧乳房密切随访 4. 预防性双侧乳房切除加I期重建 5. 化学预防（三苯氧胺）
导管原位癌
治疗手段选择：
1. 单纯肿块切除 2. 肿块切除加术后乳腺放疗 3. 乳腺切除
手术不需要作腋清扫，全身治疗不需要化疗
DCIS保乳治疗前瞻性研究总结
研究名称 病人数 同侧乳腺复发率%
NSABP-B17 808
手术
27
手术 +XRT
17
EORTC-
乳腺保留治疗
单纯保乳手术与保乳手术加放疗 保乳治疗放疗“传统模式”的挑战
乳腺切除术后放疗
无辅助全身治疗的术后放疗 合并全身治疗的术后放疗 术后放疗的指征
保乳术加术后放疗的疗效
10-15年同侧乳腺复发率为3.3-16%, 平均为10%， 年局部复发几率为1%。
同期改良根治术复发率为2.3%和14% 长期DFS和OS相仿
3
≥40 mm
<1 mm
III级，则
VNPI 3,4
Low risk
Lumpectomy only
VNPI 5,6,7
Intermediate risk
Lumpectomy +XRT
VNPI 8,9
High risk
Mastectomy
早期浸润性乳腺癌的放射治疗
总发生率:
< 4%
内乳淋巴结转移规律
影响内乳淋巴结转移的主要因素： 1. 腋淋巴结转移 2. 原发灶直径 3. 原发灶象限
内乳淋巴结转移规律
原发灶位置 腋淋巴结转移 内乳淋巴结转移几率
外象限 内象限
＋
19-42%
－
3-8%
＋
44-65%
－
12-14%
内乳淋巴结转移规律
象限 患者数
内侧 中线 外侧
原位癌的治疗
小叶原位癌(Lobular carcinoma in situ, LCIS)
起源于小叶和终末导管的非浸润性乳腺癌
特点： 1. 无明确临床和影象学典型表现，常为镜下偶尔发现 2. 多中心和双侧性 3. 长期随访有20%-30%最终发生浸润性导管或小叶癌
多中心和多灶性定义
多中心 （Multicentricity) :
1010
16.6
9
10853
DCIS局部复发高危因素
年龄 肿瘤最大径 手术切缘 细胞分化程度
综合考虑各项因素
制定治疗策略
VAN NUYS PROGNOSTIC INDEX
评分
肿瘤直径
手术切缘
细胞分化
1
≤15 mm
≥10 mm
I,II 级无粉刺坏死
2
16-40 mm
1-9 mm
I,II 级伴粉刺坏死
放射治疗在LCIS中没有建立明确的地位
导管原位癌
（Ductal carcinoma in situ, DCIS）
局限于基底膜内的导管上皮恶变 组织学亚型：
乳头型，筛型，实心型和粉刺坏死型 钼靶片表现：典型的微灶钙化，尤粉刺坏死型 早期患者80%仅有微钙化，无肿块 多灶性和多中心性，但较LCIS发生率低 DCIS占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的能
620 122 377 1119
内乳淋巴结 转移
数目
%
118
19.0
27
22.1
68
18.0
213
19.0
内乳淋巴结转移规律
尸检521枚内乳淋巴结
1-3肋间
80%
4-6肋间
20%
118例乳腺改良根治术标本
1-3肋间
65%
第4肋间
5%
放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位
乳腺保留手术后的根治性放疗 高危患者乳腺切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗 无手术指征的晚期乳腺癌的放疗 局部复发患者的放疗 远处转移的姑息性放疗
乳腺癌的放射治疗(1)
乳腺的应用解剖
乳腺的位置：
皮下浅筋膜的浅层与深层之间 2-6前肋之间 内界：胸骨缘 外界：腋前线
乳腺的结构：
15-20个小叶 Cooper韧带 浅筋膜深层与胸大肌筋膜之间的 疏松结缔组织
乳腺的淋巴引流
Supraclavicular
Subclavicular Distal (upper)
浸润性癌灶中导管原位癌的比例超过25%
axillary
Central (middle) axillary
Proximal (lower) axillary
Mediastinal Internal mammary
Interpectoral (Rotter’s)
腋淋巴结分组
第I组： 胸小肌外侧
第II组： 胸小肌深面
第III组： 胸小肌内侧
保乳治疗适应症
1. T≤5cm （视乳腺体积大小而变化） 2. 临床N0或N1 3. 可以获得阴性切缘
保乳治疗禁忌症
1. 胶原血管病（SLE，硬皮病） 2. 继往有纵隔放疗史 3. 妊娠期间 4. 肿瘤/乳腺体积比过大，不能获得满意的美容效果 5. 反复切除不能获得阴性切缘（部分EIC患者）
保乳治疗“标准模式”
乳腺癌的自然病程
1. 局部扩展
直接浸润周围的乳腺实质 导管内播散 直接侵犯淋巴管
乳腺癌的自然病程
2. 淋巴道播散
临床与病理间的误差22%-46%.
内乳淋巴结的转移几率与腋淋巴结转移状况和肿 瘤所在象限有关
肿瘤直接侵犯胸壁时, 肿瘤细胞可通过肋间淋巴 管引流入胸导管和锁骨上淋巴结.
腋淋巴结转移规律
原发肿瘤 T1 T2 T3 所有病例
转移几率(% ) 28.4 51.3 67.9 41.1
腋淋巴结循站转移规律
第I站淋巴结转移数目 第II、第III站淋巴结转移 的几率( %)
1
8.0
2
25.3
3
30.2
4个以上
65.8
腋淋巴结转移规律
腋淋巴结“跳跃式”转移发生率：
越过第一站：
1.2%
越过第一和第二站：0.4%
手术: 肿块切除或象限切除加腋淋巴结清扫
辅助化疗和内分泌治疗: 根据肿瘤直径,淋巴结 转移状况和受体状况决定
放射治疗：同侧乳腺+/-淋巴引流区外照射 50Gy/25f, 瘤床加量10-16Gy.
影响保乳治疗后局部复发的预后因素
➢ T 直径 ➢ 年龄 ➢ 手术切缘 ➢ EIC (Extensive Intraductal Component)存在
起源于不同象限的肿瘤，一般距离原发灶至少4-5cm。
多灶性 （Multifocality)：
同一象限内残存癌灶，距原发灶4cm以内。
小叶原位癌
意义：浸润性乳腺癌发病的高危因素，而不是 癌前期病变
治疗手段选择：
1. 密切随访 2. 肿块切除加密切随访 3. 单纯乳房切除加对侧乳房密切随访 4. 预防性双侧乳房切除加I期重建 5. 化学预防（三苯氧胺）