肿瘤内科治疗一

1980
1990
2000
最佳支持治疗
铂类单药
双药
单抗＋化疗
*并非特指NSCLC的适应症
恶性肿瘤的诊疗发展方向
预防为主 筛选易感因素、癌前病变或癌基因，早期干预
早期诊断 简易、无创的普查 自我保健意识的普及 肿瘤治疗观念的更新
多学科联合（MDT），全程管理的模式，标准临床路 径的建立
局部和全身治疗结合，关注宿主与微环境 驱动基因的深入研究推动分子靶向治疗的蓬勃发展 避免过度诊断，过度治疗
随访与健康宣教
诊断技术的日新月异
X线、B超 CT、MRI扫描 内镜 PET/CT，PET/MRI 病理（HE、免疫组化、Fish、基因诊断） 肿瘤标志物
定性、Baidu Nhomakorabea位、定型
治疗观念的飞速变迁
化疗：单药——联合——大剂量——超大剂量联合干细胞 移植——最大获益剂量
靶向治疗：肉眼水平（手术、放疗、射频消融等）——分 子水平（肿瘤细胞、肿瘤血管及肿瘤微环境）
恶性肿瘤的内科治疗
南京军区南京总医院肿瘤内科 宋海珠
癌症（ carcinoma）的起源
西方：希波克拉底于公元前460－370年首次用 “Karkinos”也是螃蟹“crab”之意。形容癌瘤 细胞四处蔓延、破坏、横行无道，全无章法的为 害人体。
东方：早在2000多年前就有不同部位“肿” “疡”“痈”“失荣”等的记录，归为不治之症。
免疫治疗：生物反应调节剂（BRM）——过继性细胞免疫 ——抗原刺激的特异性免疫——疫苗——CarT治疗
内分泌治疗：手术去势——药物去势（各种类型） 姑息支持治疗的发展
临床医学中发展最为迅速的学科！
对肿瘤分子机制认识的不断深化
Hallmarks of Cancer: The Next Generation,Cell,2011,144(5):646-674
5、 涕血、鼻塞耳鸣：
鼻咽癌
6、 乳腺肿块、乳头溢液： 乳腺癌
7、 无痛性血尿、间歇出现： 泌尿系肿瘤
8、 白带增多、阴道流血： 宫颈癌
9、 大便变形、粘液带血： 大肠癌
10、慢性溃疡、久治不愈： 恶性病变
（三）肿瘤的临床诊断（定性、定位、定型）
1、定性诊断：肿瘤性质、组织学分类、分化程度及其
他生物学行为特点
据“完全杀灭”概念提出的根治性化疗，是肿瘤 现代化疗的理论基础之一
内分泌治疗药物三苯氧胺的发现 癌基因、抑癌基因的发现
飞速发展期
对肿瘤多药耐药（MDR）机理的阐明 5-羟色胺（5-HT3）受体拮抗剂及细胞集落刺
激因子的应用 紫杉醇、吉西他滨、长春瑞宾等三代新药 生物治疗 分子靶向治疗药物：赫赛汀、格列卫、美罗华
现） 飞速发展期（上世纪90年代后）
黑暗中的探索
曙光初现：
➢ 1937年Lacassagne 应用睾丸酮预防动物乳腺癌； ➢ 1941年 Huggins 使用雌激素 治疗前列腺癌； ➢ Farber等发现放射菌素D对动物肿瘤有效
缓慢发展期
1943 氮芥治疗霍奇金病 1948 氨甲喋呤治疗小儿急淋（Farber) 1952 Elion&Hitchings 发现6-巯嘌呤； 1957年人工合成环磷酰胺和5-氟脲嘧啶 1966年Skipper应用L1210模型研究了肿瘤化疗的药物动力学
自从19世纪发明了显微镜，尤其是德国病理学家 virchow提出肿瘤细胞学理论后，“恶性肿瘤”取 代了“癌”的表述(癌只是恶性肿瘤的一部分）。
恶性肿瘤的治疗历程
数千年的黑暗中的探索（以手术治疗为主，偶 有银、锌、汞等治疗的零星报道）
缓慢发展期（上世纪40年代氮芥的发现） 快速发展期（上世纪70年代顺铂、阿霉素的出
晚期NSCLC 治疗药物的发展史
FDA批准
一线 二线 三线 未批准
顺铂* 1978
~2-4
多西他赛 2002
多西他赛 1999
紫杉醇 吉西他滨 1998
卡铂* 1989
长春瑞滨 1994
~6
~ 8 - 10
吉非替尼 2003 厄洛替尼 培美曲塞 2004
贝伐珠单抗 2006
12+
中位OS (月)
1970
细胞增殖周期理论 1968年Karnofsky提出了肿瘤内科学概念 1972年美国内科委员会（the American Board of Intern
Medicine）正式设立了肿瘤内科专业，开设肿瘤内科执业医 师资格考试。
快速发展期
70年代顺铂和阿霉素进入临床 80年代Hriniuk提出了化疗的剂量强度概念。根
等
国内肿瘤内科开始发展
肿瘤内科的诊疗范围
诊断：通过查体、影像学和检验、病理诊断，判断 肿瘤的良恶性及肿瘤分期，制定肿瘤的规范化治疗 方案，分流患者（相应外科、放疗科、介入科或肿 瘤内科）
治疗：化疗、分子靶向治疗、内分泌治疗、免疫治 疗及热疗等相关内科治疗
晚期姑息性止痛及营养支持治疗（门特及毒麻药患 者的申办及诊疗）
2、没有生育或﹥30岁生育者 3、乳腺良性疾病（导管内乳头状瘤） 4、接受过放疗者 5、有乳腺癌家族史 6、有BRCA1、BRCA2、P53或PTEN基因突变者 7、接受过雌性激素或孕激素治疗者
肠癌高危因素
1、大肠腺瘤患者 2、家族性腺瘤样息肉病（FAP）家族成员 3、遗传性非腺瘤病性结直肠癌家族成员 4、慢性肠炎病史和相应肠道症状者 5、有APC、hMSH2或MLH1基因变异者
诊断
恶性肿瘤诊断的基本原则
(一) 重视肿瘤筛查（无症状人群） (二) 重视肿瘤的早期信号（有症状人群） (三) 肿瘤的临床诊断（定性、定位、定型）
(一) 重视肿瘤筛查（无症状人群）
健康查体 （50岁以上）
高危人群筛查（乳腺癌、结直肠癌、肝
癌等）
乳腺癌高危因素
1、女性,﹥35y,初潮﹤12岁或绝经﹥55y,或月经不 规则者
肝癌高危因素
1、肝炎病毒携带者 2、肝炎肝硬化病史 3、肝癌高发地区人群 4、有长期酗酒史者
（二）重视肿瘤的早期信号（有症状人群）
1、 贫血、发热、淋巴结肿大：消化系、淋巴瘤、血液肿瘤
2、 吞咽不畅、上腹饱胀： 食管、胃部肿瘤
3、 肝区疼痛、消化不良： 肝胆系统肿瘤
4、 咳嗽血痰、胸闷胸痛： 肺癌
2、定位诊断：肿瘤的原发部位及转移范围
3、定型诊断：肿瘤的分子分型（肺腺癌、乳腺癌和淋巴瘤）
临床表现（症状分类）