模板工程安全检查验收表2
模板工程安全验收表
工程名称 验收部位 序 号 1 2 验收项目 施工方案 支撑系统 验 收 内 容
验收日期 模板类型 验 收 结 果 备 注
3 4
立柱稳定 施工荷载
经过审批的施工方案(其中有 根据混凝土输送方法制定的 有针对性安全技术措施) 现浇混凝土模板的支撑系统 有设计计算。 支撑系统符合设计要求。 支撑模板的立柱材料符合要求。 立柱底部设垫板. 按规定设置纵、横向支撑。 立柱间距符合规定。 模板上施工荷载符合规定。 模板上堆料均匀。 作业面孔洞及临边设防护措施。 垂直作业上下设隔离防护措施。
其
他
职 参 加 验 收 人 员
务
签
名
项目经理： 技术负责人： 施工工长： 作业班组长： 质量监督员： 安全监察员：
验 收 结 论
注：验收结果必须明确，采用量化数据。
模板支撑体系安全验收表
模板支撑体系安全验收表
模板支撑体系安全验收表
施工单位：XXX
建设单位：XXX
验收部位：蒙城东光小区施工总承包项目
序号项目验收要求
1 施工方案已审批的模板工程施工方案
2 基础现浇楼板
3 扫地杆立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆
4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书
5 立杆间距立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度内，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距距主节点小于1/3步距。
6 水平拉杆除扫地杆外，每一层应设置至少两道以上的水平拉杆与四周建筑物顶牢。
7 可调之托螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径
与立柱钢管内径的间隙不大于3mm。
8 剪刀撑在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀撑与每一根立杆之间用扣件相连。
9 施工荷载模板上施工荷载不得超过设计要求，模板上堆放材料及设备应合理分散。
10 作业环境有可靠立足点，2m以上应有操作平台，区域内临边、洞口有防护措施，交叉作业有隔离防护措施，如外界有高压线应有相关安全防护措施。
验收意见：
按照本工程模板支撑体系安全专项施工方案规定，模板支撑体系验收结论为：合格。
施工单位现场负责人：技术负责人：监理单位专业监理工程师：。
模板验收表格
中建四局第五建筑工程有限公司
ZHONGJIANSIJUDIWUJIANZHUGONGCHENGYOUXIANGONGSIXIANGMUGUANLIBU
模板质量检查记录表
工程名称广东省客家商会总部经济项目二期（48号地块）验收时间
验收部位检查人员
梁、板面模板检查记录
检查子要求验收基本要求（单位mm）验收记录原材料模板、木枋规格符合施工方案无损坏
规范要求
1、梁：+4 —5 两板相邻高差：2
2、板平整度：3
3、轴线：5
4、拼缝严密，确保不漏浆。
5、阴阳角方正。
6、层高：±10，全高±30.
要求1、预留洞口、尺寸：10 2、预埋钢板中心线位置：3
3、预埋管、预留孔中心线位置：3
4、禁止使用铁线固定模板
柱、剪力墙模板检查记录
检查要求验收基本要求（单位mm）
验收记录
规范要求1、轴线：5 截面内部尺寸：+4 ，—5 2、层高垂直度≦5M：6 ≧5M:8 3、拼缝确保不漏浆。
4、底部开50×50的洞口为杂物清洗口。
方案要求1、加固横楞间距450、竖楞间距200，螺杆对称紧固，对于抗渗混凝土采用止水螺杆。
2、≧3.5米柱采用抛撑以确保垂直度。
3、底板与基面不平处须
采用压脚木防止漏筋。
签字栏
验收意见：
分包栋号长/工长
工程部
安全部
质量部
验收结论：
项目经理：
时间：。
模板工程质量验收记录表
模板工程质量验收记录表一、项目基本信息•项目名称：•项目编号：•项目负责人：•验收日期：二、项目概述在此处简要描述项目的背景和目标。
概括说明项目的规模、范围以及主要任务。
三、验收标准列出项目的验收标准，包括但不限于以下内容：1.工程设计是否符合相关规范和要求。
2.工程施工是否按照设计图纸和施工方案进行。
3.工程所涉及的材料是否符合质量要求。
4.工程结构是否牢固，符合相关安全标准。
5.工程施工过程中是否符合相关环保要求。
6.工程竣工后是否进行了必要的清理和整理。
7.工程文件是否齐全，包括设计文件、施工记录等。
四、验收过程列出项目的验收过程，包括但不限于以下内容：1.预验收阶段：对工程进行初步验收，检查施工是否存在明显的质量问题。
2.报告编制：根据预验收的结果编制验收报告，报告中应详细记录发现的问题和建议的改进措施。
3.验收会议：召开验收会议，邀请相关人员参加，详细讨论和审核验收报告。
4.整改落实：根据会议意见，对发现的问题进行整改，并及时跟进整改进度。
5.最终验收：对整改完成的工程进行最终验收，确认工程符合验收标准。
五、验收结果在此列出项目的验收结果，包括但不限于以下内容：1.验收结论：对工程的整体质量进行评价，判断是否符合验收标准。
2.问题记录：列出检查过程中发现的问题，包括具体问题描述和整改建议。
3.整改情况：对问题进行整改后的情况进行记录，包括整改时间、整改人员等信息。
六、验收意见根据对项目的综合评估，提出对项目的验收意见。
七、质量验收人员•验收人员姓名及职务：•验收人员签名：八、备注在此处添加任何与质量验收相关的其他信息或备注。
以上是模板工程质量验收记录表的内容。
根据项目实际情况，可以对表格进行适当的调整和补充。
质量验收记录表的编制有助于确保工程质量，提高项目管理的规范性和可控性。
表 C13-3模板工程及支撑体系检查验收表
分包单位
技术负责人：
施工员：
安全员：
项目负责பைடு நூலகம்：
监理单位意见
总监理工程师（签字）：
年
月
日
注：此表为模板工程及支撑体系通用检查验收表格，适用于本标准没有给出具体格式其他类型的模板工程及支撑体系检查验收表。
模板工程及支撑体系检查验收表
编号：
工程名称
总承包单位
搭设(安装)单位
搭设(安装)单位负责人
架体高度
验收部位
资料检查
检查项目
检查内容
检查结果
方案编制情况
专项施工方案编制内容及要求（是否含有梁柱与立杆平面定位图、梁底支撑系统立面图、剪刀撑平面图及立面图及其他节点详图）
框架或框剪结构应先浇墙柱，后浇梁板
交底
底座与托撑
螺杆直径与立杆内径应匹配；
螺杆旋入螺母内的长度或外伸长度应符合规范要求。
杆件连接
立杆连接应采用对接、套接或承插式接长； 水平杆连接应符合规范要求；
剪刀撑斜杆接长应符合规范要求；
杆件各连接点的紧固应符合规范要求。
施工荷载
荷载堆放均匀，符合设计规定
其他
其他需要验收的内容
验收结论
年
月
日
验收人签字
支架设在楼面结构上时，应对楼面结构的承载力进行验算或楼面结构下方采取加固措施。
支架构造
立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求； 应按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆；
剪刀撑或斜杆设置应符合规范要求。
支架稳定
支架高宽比超过规范要求时，应与建筑结构刚性连结或增加架体宽度； 立杆伸出顶层水平杆的长度应符合规范要求；
安全技术交底符合要求
模板工程验收表
模板工程验收表表（九） ---3工程名海滨市花园小支模部二层模支模时称区 15号楼位板间序验收项验收内容号目有专项安全施工组织设计并经上级审1施工批，针对性强，能指导施工方案有专项安全技术交底木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭立柱2裂、劈裂且平直的材料材质A3 钢的标钢立柱应符合国家现行规范2003 年 03 月10日验收结果符合要求符合要求基本符合要求准现浇砼模板支撑系统应有设计计算，符合要求并符合设计要求立柱底部应平整坚实，并加垫板或底基本符合要求座，木楔应钉牢3 支撑立柱底部不得采用砖或多层木板垫高基本符合要求立柱的间距应符合设计要求基本符合要求立柱高度超边 2m 应设两道水平拉结符合要求及剪刀撑木立柱接长使用，接头不超过两处，基本符合要求接头方法符合要求采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求满堂支撑四边与中间每隔 4 排立柱应基本符合要求由底到顶连续设置纵向剪刀撑高于 4m 的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔 2 步设置一道基本符合要求水平剪刀撑采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，基本符合要求或下层架设有足够的支撑。
上下层立柱应在同一竖向中心线上高处作业应有可靠立足点，高度超3m基本符合要求应搭设操作平台作业4作业面孔洞、临边防护措施应严密基本符合要求环境运输砼铺设走道垫板应稳定固，安全符合要求畅通验收意见：项目负责李小强人经验收基本符合要求，同意进入下道技术负责王小全工序施工。
人安装负责温建威人施工2003 年 03 月冯丁山员20 日安全吴小勇员。
模板工程安装验收表
无
高度大于或等于2.5米的高支模施工方案应有模板支架系统的设计（计算书），包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼南的承载力的验算。
符合要求
根据混凝土输送方法制定有针对性的安全措施。
有针对性安全措施
二
立柱稳定
支撑模板的立柱材料符合施工方案要求。
符合要求
接头牢固可靠
立柱与支承模板的木枋或钢枋要有可靠的连接。
有可靠连接
模板工程安装验收表（二）
序号
检查
项目
内刀撑
立柱在4.5m以下部分宜设置不少于三道的横水平拉杆，其中下道拉杆其距地楼面30cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道。
符合要求
在立柱4.5m以上部分每增高1.5m，相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱可靠的连接。
模板上承受的荷载小于设计值
模板上的物料必须均匀摆放。
物料摆放均匀
五
作业环境
模板上运输混凝土应设走道垫板。
设有走道垫板
作业面孔洞及临边应有防护措施，外脚手架应高于作业面1.2cm。
符合要求
垂直作业上下应有隔离防护措施。
符合要求
验收意见：
签名
参加验收人员
（企业技术负责人）
搭设单位（章）
施工员
质安员
搭设班长
安管11—03（1）
模板工程安装验收表（一）
工程名称：理想0769家园
施工单位：深圳市富通建筑工程公司
监理公司：东莞市粤建监理有限公司
结构部位：
安装日期：
验收日期：
柱距m
梁高m
梁宽m
楼板厚m
板底标高m
层高m
模板支撑体系验收表
模板支撑体系安全检查验收表
项目名称
搭设部位是否为高大模板搭设班组班组长
钢管、扣件、
顶托
进场验收是否合格责任人
检查内容允许偏差是否符合
方案要求
检查验收结论备注
立杆间距±30mm 水平杆步距±20mm
立杆垂直度
±7mm（H=2m）±30mm（H=10m）±60mm（H=20m）±90mm（H=30m）
扣件螺栓力矩40-65N·M
顶托螺杆伸出钢管顶部≯200mm，插入立杆内的长度≮
150mm
立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度
立杆基础垫木、底座、支托、垫板厚度≮50mm
立杆底距地面250mm高处，沿纵横水平方向按纵下横上
的程序设置扫地杆
立杆应采用对接链接、相邻链接位置不得在同步内且竖向错开≮500mm，距离主节点≯步距的1/3
纵、横向水平杆设置
剪刀撑垂直纵、横向
水平
其他（与主结构联系）
验
收
结
论
方案编制人：
年月日验
收
结
论
搭设负责人：监理单位意见：
专业监理工程师：
总监理工程师：
年月日工长：
生产经理：
安全负责人：
技术负责人：
项目经理：
危险性较大的分部分项工程验收表工程名称：时间：
注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。
模板工程安全检查验收表
6、立杆接长时必须采用对接扣件连接，立杆上的对接扣件应交错布置。
7、支架必须设置纵、横向扫地杆。纵向扫地杆必须采用直角扣件固定在距底座上皮不大于200mm的立杆上。横向扫地杆亦应用直角扣件固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。底层步距不应大于2m。
模板工程安全检查验收表
施工企业
工程名称
验收单位
验收时间
检查项目
内容及要求
检查结果
施工方案
1、模板工程施工方案应包括模板及其支架的设计、制造，模板安装和拆除的施工程序及安全措施，作业条件以及运输堆放的要求。
模板及其支架设计内容应包括设计计算、材料规格、接头方式、构造大样、各种杆件的设置要求，并绘制施工详图。
作业环境
1、模板上运输碎应设计走道垫木，且稳固、牢靠。
2、作业面孔洞及临边应有防护措施，临边防护措施应高于作业面1.2m以上。
3、垂直作业上下应有隔离防护措施。
4、2m以上高处作业应有可靠的立足点。
模板存放
大模板存放有防倾倒措施，各种模板存放符合安全要求。
验收意见：
签名
参Hale Waihona Puke 验收人员施工单位施工员
安全员
模板及其支架应根据工程结构形式、荷载大小，地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠的承载混凝土的质量、侧压力以及施工荷载。
2、施工方案和设计计算书审批手续符合要求；修改施工方案，须经原审批部门审核批准。
3、本验收表仅适用于扣件式钢管做为支架的模板工程。
2、剪刀撑的设置必须符合施工方案的要求。
3、每道剪刀撑宽度不应小于4跨，且不小6m,斜杆与地面成的倾角宜在45°—60°之间。
工程验收表格模板
工程验收表格模板---
1. 项目概述
该部分用于概括项目的背景信息和重要细节。
1.1 项目名称
请输入项目的名称。
1.2 项目描述
请输入项目的简要描述。
1.3 项目负责人
请输入项目的负责人姓名。
1.4 项目启动日期
请输入项目的启动日期。
2. 验收标准
该部分用于定义项目的验收标准和要求。
2.1 技术要求
请输入项目的技术要求和规范。
2.2 安全要求
请输入项目的安全要求和规范。
2.3 质量要求
请输入项目的质量要求和规范。
3. 验收内容
该部分用于列出项目的具体验收内容。
3.1 验收项1
请输入验收项1的具体内容和要求。
3.1.1 检查标准
请输入验收项1的检查标准。
3.1.2 检查结果
请输入验收项1的检查结果。
3.2 验收项2
请输入验收项2的具体内容和要求。
3.2.1 检查标准
请输入验收项2的检查标准。
3.2.2 检查结果
请输入验收项2的检查结果。
...
4. 验收结论
该部分用于总结项目的验收结果。
4.1 验收日期
请输入项目的验收日期。
4.2 验收结论
请输入项目的验收结论，例如“合格”或“不合格”。
4.3 验收意见
请输入项目验收人的意见和建议。
---
以上是工程验收表格模板的基本内容。
根据实际项目需要，您可以根据上述格式编写具体的表格内容，并根据项目的特点进行调整和修改。
模板工程及支撑体系安全验收表
模板工程及支撑体系安全验收表1. 项目概述本项目为模板工程及支撑体系的安全验收表，旨在对模板工程和支撑体系进行安全审查和验收，以确保项目符合安全要求并能够正常运行。
2. 验收内容本安全验收表包含以下内容：•验收项目范围•机房安全•网络安全•数据安全•应用安全•管理安全•技术支持及维护3. 验收项目范围本次安全验收的项目范围为模板工程及其支撑体系。
其中，模板工程包括但不限于以下内容：•基础架构设置：包括网络、服务器、存储、备份等基础架构设置。
•应用部署与配置：包括应用程序部署、配置文件设置等。
•安全设置：包括防火墙、访问控制、数据加密等安全设置。
•监控设置：包括系统监控、网络监控、应用监控等。
•维护管理：包括系统维护、日志管理、性能优化等。
•其他：根据实际需求添加其他项目。
支撑体系包括：•数据库管理系统•网络管理系统•应用程序支撑系统•安全管理系统•统一认证系统•其他：根据实际需求添加其他支撑体系。
4. 机房安全•环境条件：机房内的环境应符合相关标准，如温度、湿度、灰尘等参数应在规定范围内。
•空气净化：机房内应配置空气净化设备，确保机房内无毒害气体和颗粒物。
•供电系统：机房内应配置UPS、发电机等电源设备，保证可靠、稳定、纯净的电源供应。
•物理安全：机房外门和内门全部装有电子锁，进入机房必需刷卡、密码或指纹等身份验证方式。
同时应安装监控摄像头，对机房进行24小时全天候的监控。
•消防安全：机房应按照标准设置灭火器、烟雾探测器等消防设备，并定期进行检查和维护。
•突发事件响应：应该在机房内设置应急疏散通道，并配备相应的应急救援设备。
5. 网络安全•防火墙：应配置防火墙对机房内部和网络外部进行保护，规则应设置完整、严格，防止黑客攻击和病毒侵袭。
•访问控制：应为机房内的网络系统设置访问控制，限制非授权人员的访问。
•数据传输安全：应选择安全加密协议对数据进行加密，确保数据传输的安全性。
•网络监控：应配置网络监控系统，对网络流量及连接进行实时监控，及时发现和防范网络安全威胁。
混凝土模板工程验收表
混凝土模板工程验收表
一、项目基本情况
项目名称项目地址项目施工单位工程负责人审核人
二、工程质量验收情况
2.1 施工前的准备
1.基础开挖是否符合设计要求？
2.地面是否平整无障碍影响施工？
3.施工现场是否按照设计方案要求设立了安全标志？
4.施工现场是否存在危险物品，如有是否采取措施？
2.2 模板制作
1.模板材料是否符合工程设计要求？
2.模板安装是否符合要求？
3.模板的水平度是否符合要求？
4.模板板面是否平整，有无起伏？
2.3 施工验收
1.砼浇筑前是否检查了模板？
2.砼浇筑过程中是否严格按照工艺要求进行？
3.砼硬化后是否及时拆模，是否对拆下的模板进行处理？
2.4 工程质量检测
项目检测方法检测机构检测结果是否合格
模板水平度直线水准
模板结构直观检查
砼强度
三、工程质量验收结论
该混凝土模板工程的施工现场环境整洁，安全设施完善，施工人员素质高。
在施工过程中，工程质量监督和质量控制得到了严格执行，工作纪律良好。
经过检测，该混凝土模板工程结构牢固，质量良好，各项指标均符合设计要求，达到了验收标准，在此结论中予以认可。
四、建议和注意事项
工程完工后，应及时做好安全和质量结论及资料的归档工作，并保留原始资料及检测记录。
同时，对该工程容易出现问题的部位，应定期进行检查和维护。
如果发现问题及时整改，防止可能发生的事故。
模板验收表格
模板进场验收检查表-1
合同号：承包人：共1页第1页
模板类型
钢模
验收类型
适用结构部位
验收时间
检查项目
允许偏差（mm）
检测结果
钢 模 板 制 作
外形尺寸
长和高
0，-1
肋高
±5
面板端斜
0.5
连接配件（螺栓、卡子等）的孔眼位置
孔中心与板面间距
±0.3
板端中心与板端的间距
验收时间
钢 模 板 组 装
检查项目
允许偏差
检验结果
模板总长、总宽
0.5‰且<2mm
模板总高度
0.5‰且<3mm
模板平整度
≤2mm
模板直线度
≤1mm/2m
拼接缝隙、错台
≤1mm
法兰连接孔拼装配合
孔壁错台误差≤1mm
模板外观质量
模面光滑平整，无锈蚀、麻坑等缺陷，无划痕、锤击痕迹。模背面外观质量要美观，所有线条要横平竖直。
0，-0.5
沿板长、宽方向的孔
±0.6
板面局部不平
1
板面和板侧扰度
±1
承包人自检意见及签名：
年月日监理工程师检查意见及来自名：年月日注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
S317舒五路改建工程第二标段工程建设项目
模板进场验收检查表-2
合同号：承包人：共1页第1页
模板类型
钢模
验收类型
适用结构部位
模板无划痕、锤击痕迹、局部锈蚀。
承包人自检意见及签名：
年月日
监理工程师检查意见及签名：
年月日
注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
模板工程及支撑体系安全验收表
6
作业环境
有可靠立足点，3 m以上应搭设脚手架或设操作台。
区域内临边、洞口有防护措施。
交叉作业有隔离防护措施，拆模设警戒区域专人监护。
验收 意见
监理单位
验收人员：
年 月日
施工总承包单位
验收人员：
年 月日
搭设班组（分包单位）
验收人员：
年 月曰
注：1.模板工程由项目经理、项目技术负责人、搭设班组长和监理单位相关人员进行验收。
立柱底距地面20Omm高处设纵横向扫地杆,扫地杆与顶部水平杆之间的间距， 在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下进行平均分配确定步距后， 在每步节点处设纵横向水平杆。按照规范要求设置剪刀撵。
模板结构构件的长细比应符合：受压杆件：支架立柱及桁架不应大于150；拉 条缀条、斜撑等联系构件不大于200；受拉构件：钢杆件不大于350。
3
施工荷载
模板上施工荷载不超过设计计算要求：模板上堆料及设备分布合理。
4
模板存放
存放地面平整坚实，设置警戒隔离区，有可靠的防倾倒措施，按规格分类存放， 堆放高度不超过1.6 m=
5
支模作业 运输道路
支拆模板应对照方案要求进行安全技术交底。
泵送支架稳固可靠。
小车运送应垫板或搭通道，通道两侧设栏杆及踢脚杆。
模板工程及支撑体系安全验收表
工程名称
施工单位
项目经理Байду номын сангаас
搭设高度
m
序号
项目
验收要求
验收结果
1
施工方案
有专项施工方案，方案能正确指导施工；超过一定规模的危大工程施工方案应 经过专家组论证。
验收记录表填写范例_2
混凝土工程施工记录
10
符合要求
合格
6
结构吊装记录
12
符合要求
合格
7
管道、阀门出厂试验资料及严密性试验记录
—
8
水池满水试验记录
—
9
系统清洗、灌水、通水、通球试验记录
—
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录（Ⅱ）
Q/CSG表3.0.18-5（续） 编号: 01
单位（子单位）
工程名称
×kV×变电站
220kV屋外配电装置
6
符合要求
合格
3
钢筋材质及焊接（机械连接）接头的试验报告
5
符合要求
合格
4
混凝土原材料及混凝土试件的试验报告
15
水泥、碎石、砂有试验报告,混凝土强度报告符合要求
合格
5
钢结构摩擦面的抗滑移系数及高强度螺栓连接副的试验报告
—
6
砌筑砂浆试件的试验报告
—
7
防水与防腐砂浆、胶泥、涂料的试验报告
—
8
土方回填的试验报告
——
10
评定结论
优良
建设单位:
（公章）
单位（项目）
负责人: ××
×年×月×日
监理单位:
（公章）
单位（项目）
负责人: ××
×年×月×日
设计单位:
（公章）
单位（项目）
负责人: ××
×年×月×日
施工单位:
（公章）
单位（项目）
负责人: ××
×年×月×日
注: 表中H1为钢结构整体高度。
构支架基础及设备分部（子分部）工程质量验收记录
8
√
4
组合铝合金模板工程验收表
序 号
检查项目
检查内容与要求
24
模板及其支架在安装过程中，必须设置有效防倾覆的临时固定设 施
GDAQ209020207-2 001 检查结果
25
高支模施工现场应设置人员上下通道、作业人员不得爬支模上下
26
高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护
作业环境
27
作业面临边防护及孔洞封严措施应到位
项目负责人（签名）： 参加验收人员
专职安全员（签名）：
项目负责人（签名）： 专职安全员（签名）：
企业技术负责人或授权委派的专 企业技术负责人或授权委派的专
业技术人员（签名）：
业技术人员（签名）：
（项目章）
（项目章）
（项目章）
注：1.危大工程应由企业技术负责人或授权委派的专业技术人员进行验收。 2.危大工程必须由总监理工程师参与验收及签名，其他工程可由专业监理工程师参与验收及签名。
28
垂直交叉作业上下应有隔离防护措施
29
邻近高压线，应保持安全距离或有相关的屏蔽防护措施
30 其他
验收结论
施工单位 专项方案编制人（签名）：验收日期：年月日
专业分包单位 专项方案编制人（签名）：
监理单位 专业监理工程师（签名）：
项目技术负责人（签名）： 项目技术负责人（签名）： 总监理工程师（签名）：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
水平支撑、剪刀撑、斜撑
（1）水平支撑的设置必须符合施工方案的要求，水平支撑两端应与工程结构连接。
（2）剪刀撑的设置必须符合施工方案的要求。
（3）每道剪刀撑宽度不应小于4跨，且不小于6 m，斜杆与地面的倾角宜在45º—60º之间。
（4）剪刀撑斜杆与地面倾角为45º、50º、60º时剪刀撑跨越立杆的最多根数分别为7根、6根、5根。
（5）斜撑的设置符合施工方案的要求。
施工荷载（1）板上承受的荷哉不得超过设计值。
（2）板上的物料必须均匀摆放。
作业环境
（1）模板上运输砼应设计走道垫木，且稳固、牢靠。
（2）作业面孔洞及临边应有防护措施，临边防护措施应高于作业面1.2m以上。
（3）作业上下应有隔离防护措施。
（4）2m上高处作业应有可靠的立足点。
模板存放
大模板存放有防倾倒措施，各种模板存放符合安全要求。
验收意见：
参加验收人员
签
名
施工单位施工员安全员搭设班长
监理单位
注：本表一式三份，搭设班组、监理单位各一份，归档一份。