2012 美国疾病预防控制中心耐碳青霉烯类肠杆菌控制指南

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● 国际循证指南共识 ●

《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第8期

2012美国疾病预防控制中心耐碳青霉烯类

肠杆菌控制指南简介

代强，郑波 （北京大学第一医院　临床药理研究所，北京　100034）

通讯作者：郑波 E-mail ：doctorzhengbo@

碳青霉烯类药物是治疗革兰阴性杆菌感染特别是肠杆菌科细菌的最强效-內酰胺类药物[1]。一旦碳青霉烯类药物耐药，临床治疗此类菌株感染将面临极大困难。目前，碳青霉烯类药物耐药的肠杆菌细菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae ，CRE ）已在很多国家出现和报道[2-5]。在美国地区传播的CRE 耐药表型多为产肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（klebsiella pneumonia carbapenemase ，KPC ），其流行特征具有区域甚至院际差异性。美国自2009年以来，除产KPC 肠杆菌科菌外，已分离到多种不同的产金属β内酰胺酶菌株，包括NDM 型、VIM 型及IMP 型。这些产金属β内酰胺酶菌株在其他国家更为普遍，而在美国一般是在其他流行区域接受过治疗的患者体内发现。

由于CRE 感染患者有很高的死亡率，同时对多种抗菌药物耐药并已经在美国很多地区出现且具有更广泛的传播趋势，因此具有流行病学重要性。鉴于CRE 在美国的出现和播散，美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention ，CDC ）于2012年颁布了耐碳青霉烯类肠杆菌控制指南（以下简称“美国CDC 指南”）。对CRE 的临时监控定义为对多立培南、美罗培南或亚胺培南其中之一不敏感且对三代头孢头孢曲松、头孢噻肟及头孢他啶耐药。其中肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为重点监测对象。在某些区域，其他肠杆菌科细菌如肠杆菌属，也应重点关注。对亚胺培南天然不敏感的菌株，如摩根摩根菌、变形杆菌属等，需定义为对除亚胺培南之外的其他碳青霉烯类不敏感以增加

检出的特异性。定义中对碳青霉烯类的敏感性是以CLSI M100-S22 2012版的折点为判断标准。若使用老的判断折点，需包含对厄他培南的敏感性以增加检测的敏感性。

为了防止CRE 的院内播散，医疗机构应根据既往细菌培养及药敏结果了解是否出现过CRE ，对于已经出现了CRE 的医疗机构，应明确是否有院内CRE 播散以及影响最大的病区。收集定植或感染CRE 患者的基本流行病学信息，包括患者人口统计学资料、入院日期、用药及治疗结果等，以明确此类病患的共同特征。

院内预防可主要采取8项措施以防止CRE 播散。确保医务人员严格遵循手卫生程序并监测手卫生坚持率以及时反馈，医疗机构应建立充足的手卫生设施并保持其整洁；对于CRE 感染患者采取接触隔离措施，包括穿隔离衣戴手套之前洗手，进入感染患者房间之前穿隔离衣戴手套且离开时脱掉隔离衣及手套并洗手。对于从CRE 感染高发地区转入的患者，在其筛查培养物结果未明确之前，应采取预防性接触隔离措施；对医护人员进行CRE 防护的教育，至少应包括合理采取接触隔离措施和手卫生程序；尽量减少患者的有创操作，包括中心静脉插管等；定植或感染CRE 的患者应住单人病房或集中并请专人护理；临床微生物实验室及时将CRE 结果通知临床和感染管理部门；合理应用抗菌药物治疗CRE 感染患者；采集粪便、直肠或肛周拭子进行CRE 筛查，让接受转诊CRE 定植患者的医院提高警惕性。CRE 筛查的方法包括时现患

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病率调查及检查与新发现的CRE携带者接触的相关人员。当以上基本措施不能有效减少CRE感染的患病率时，可以采取的补充措施包括主动监测及对相关病患行2%洗必泰洗浴。

此外，美国CDC指南还建议根据CRE在不同地区的流行程度划分为无CRE区、CRE少数定植或感染区及CRE流行区并制订相应的措施，防止CRE的播散。无CRE区，卫生部门应定期调查区域医疗机构内有无CRE感染患者出现并及时反馈结果，对医疗机构人员进行CRE防护的教育；CRE少数定植或感染区应明确哪些医疗机构CRE 感染最严重并采取重点预防，区域所有医疗机构都应保证关键预防措施，如手卫生、接触隔离等得到有效执行并对相关医务人员进行CRE防护的教育，加强院级交流并完善转院病患信息，包括患者是否CRE定植或感染、是否存在开放伤口及留置导管和抗菌药物使用情况及用药时间等；CRE流行区大多数医疗机构都存在CRE感染病例且定期有CRE定植或感染患者入院，可采取的措施包括卫生部门由专业人员负责感染控制，使医疗机构明白感染控制的紧迫性并采取有效措施防止CRE播散，定期评估医疗机构执行感染控制措施的依从性并及时反馈给机构相关负责人，完善院际交流，卫生部门定期执行区域监测并评估感染控制措施的有效性以反馈给医疗机构。

我国CRE发生率总体水平不高且大多数CRE 集中在三级医院，二级医院较少。卫生部全国细菌耐药监测网目前已覆盖全国1000多家不同等级的医院，全国细菌耐药监测网显示2012年我国大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中CRE的发生率分别约为2.5%和6%。我国一些专家针对CRE也提出了中国碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的流行病学和防控策略[6]，通过借鉴美国的经验和我国的实际情况，采取相应措施，防止CRE在我国的播散。

参考文献

[1] Rahal JJ. The role of carbapenems in initial therapy for serious

Gram-negative infections[J]. Crit Care, 2008, 12 Suppl 4:S5. [2] Yigit H, Queenan AM, Anderson GJ, et al. Novel carbapenem-

hydrolyzing beta-lactamase, KPC-1, from a carbapenem-

resistant strain of Klebsiella pneumoniae[J]. Antimicrob Agents

Chemother, 2001, 45(4):1151-1161.

[3] Vatopoulos A. High rates of metallo-beta-lactamase-producing

Klebsiella pneumoniae in Greece-a review of the current

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[4] Oteo J, Delgado-Iribarren A, Vega D, et al. Emergence of

imipenem resistance in clinical Escherichia coli during

therapy[J]. Int J Antimicrob Agents, 2008, 32(6):534-537. [5] Kaczmarek FM, Dib-Hajj F, Shang W, et al. High-level

carbapenem resistance in a Klebsiella pneumoniae clinical

isolate is due to the combination of bla(ACT-1) beta-lactamase

production, porin OmpK35/36 insertional inactivation, and

down-regulation of the phosphate transport porin phoe[J].

Antimicrob Agents Chemother, 2006, 50(10):3396-3406. [6] 徐英春，肖永红，卓超，等．中国碳青霉烯类耐药肠杆菌

科细菌的流行病学和防控策略[J]．中国执业药师，2013，

10（4）：3-8．

收稿日期：2013-07-16