难免压疮情景案例

入院检查
实验室检查：白细胞：1.76X109L，血小板：6X109L， 血色素：64g/L 中性粒细胞：1.10X109L 白蛋白：29g/L(37-53g/L)
腹部B超： 入院诊断： 入院治疗： 患者有心包积液及少量胸腔积液。 多发性骨髓瘤 输血、止血、抗生素、补充白蛋白、营养支 持治疗
Braden评估表
白细胞低患者经常发热皮肤潮湿（潮湿）
主要危险部位评估
高危部位
1.坐骨结节 2.肘部 3.额部 4.足跟
Hale Waihona Puke Baidu 诊断
部位解析
☆☆ 1.
Braden评分： 9分
极度危险
1）患者心包积液，被迫端坐位——坐骨结节。 2）患者端坐位，间断双侧胳膊支撑——肘部。 3）夜间患者常趴着餐桌上睡觉休息——额部。 4）患者端坐位时双足与地面接触——足跟部。
营养的管理
1.遵医嘱及时给予脂肪乳、氨基酸等静脉营养输注。 2.指导家属准备清单易消化饮食，减少化疗后胃肠反应。
护理计划五
三力的管理
1.指导患者变换受力重心，用不同 着力点做支撑，每1小时改变1次。
2保护肢体末梢血液循环及骨窿突 处皮肤。给予按摩和贴减压贴。 3.棉花垫与棉花圈交替垫于臀部。 4.指导家属做好患者肢体的功能锻 炼，抬高下肢减轻局部水肿。
项目 感 觉 1分 完全受限 2分 非常受限
潮 湿
活动力 移动力
持续潮湿
卧床不起
潮 湿
★ 轻度受限 ★ 有时潮湿
偶尔行走 轻度受限
3分
4分 未受损
很少潮湿
经常行走 未受限
★ 可以坐椅子 ★
完全无法移 严重受限 动
非常好 ★ 可能不足够 足 够 摩擦力和剪切力 有问题 ★ 有潜在问题 无明显问题 此患者压疮评分9分！！！ 营 养 非常差
评分依据
1.感知能力——患者感觉迟钝，表情淡漠，营养差，常常烦躁 不鞥清楚感知，计2分 2.频繁潮湿——患者骨髓抑制，出现粒缺，频繁发热，计2分
3.卧床休息——患者血小板6X10 9/L, 要求绝对卧床休息计1分
4.移动能力——患者由于心包积液，日夜处于被迫端坐位，计2分
5.营养状态——由于化疗副作用及患者心里因素，营养摄入很差 ，计1分 6.摩擦力和剪切力——患者处于端坐体位，有危险，计1分
欢迎补充？
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4
5
评估
诊断
计划
实施
评价
讨论？ 思考！
健康教育
护理评价
护士能正确运用Braden评分量表。准确评估患者的皮 肤情况，及时发现高危患者，预防压疮的发生。
护士能准确地填写难免压疮报表并及时报告护士长。
能制定护理计划，落实护理措施，措施正确、可行。 患者床单位整洁干燥预。防压疮工具及敷料选择合理 病例记录及时、准确、详细，并做好交班记录。
主要危险因素评估
外源性因素 内源性因素
患者消瘦，体重43kg (体重因素）
血小板低要求患者不能下床活动（活动力受限) 精神食欲差造成患者营养状态差(营养差） 疾病终末期，患者不能积极配合（配合力差） 血色素低，64g/L,属于中度贫血（贫血） 患者疾病复发，造成情绪低落（其他因素）
心包及胸腔积液造成被迫端坐位（三力受限）
难免压疮
情景案例
压疮第三小组
难免压疮情景案例
病例介绍
曾某 男 67岁 已婚 汉族 湖北武汉 退休工人 主 诉：多发性骨髓瘤三年，拟行治疗入院。 现病史：患者于2013年5月行自体造血干细胞移植， 2014年2月入院检查结果提示：疾病复发。此后给予输 血抗感染等治疗，并口服雷利度胺维持治疗，好转出院。 患者处于多发性骨髓瘤终末期，此次为求对症支持治疗 于2014年6月4日入住我科。患者精神食欲差，全身消瘦， 四肢水肿。 既往史：1.高血压病2级 2.2型糖尿病 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
护理计划一
入院当天
1.观察患者皮肤情况，建立住院患者风险评估表， Braden评分9分，设立预防压疮警示牌，建立翻身卡 ，班班床旁交接。 2.电子上报难免压疮报告病区护士长和总护士长。
3.告知家属预防压疮的重要性及注意事项，进行口 头及书面教育，取得家属的配合和理解。
护理计划二
感觉障碍的预防
1.密切观察，按时翻
身，做好健康教育。 2.保护好受压部位贴
减压贴于骨隆突处。
3.慎用热水袋和冰袋 ，防止烫伤和冻伤。
护理计划三
皮肤潮湿的管理
1.患者发热后，及时更换床单被罩枕套及病号服。
2.温水擦浴，及时擦干汗液，保持皮肤干爽清洁。 并与骨隆突处涂抹红花醇预防压疮。 3.患者体温高时及时通知医生并遵医嘱及时处理。
护理计划三 护理计划四
护理实施
实施
1.班班交接床旁交接病人皮肤，严格执行十不交接制度。
2.实行责任护士-------责任组长------护士长三级质控。 3.加强培训，如Braden评分表及难免压疮申报条件等。
4.追踪检查，坚持质量持续改进制度，反复讲解及督导。
5.加强巡视制度，严格落实病人午间护理和晨晚间护理。 6.向患者家属讲解预防压疮的健康教育并要求其签字。