心内科一例高血压、脑梗死、冠心病药历

教学药历

建立日期：2019年1月26日建立人：

以非洛地平缓释片进行降压，苯溴马隆、非布司他及碳酸氢钠片降尿酸；阿托伐他汀钙稳定斑块、调脂。

针对高血压：根据《中国高血压防治指南2018》，高血压治疗方案包括生活方式干预及药物治疗。认真改变不良生活方式，限盐、限烟酒、合理膳食、增加运动、减轻精神压力，保持心理平衡、控制体重，有利于预防和控制高血压。降压药主要由5类药物组成：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻断剂，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。该患者为高血压（3级，极高危）应该在生活方式干预的基础上立即进行降压药物治疗。指南中强调：降低血压是降压药物减少心脑血管事件做主要的原因。结合该患者为老年男性同时合并腔隙性脑梗死、冠心病、心绞痛，如能耐受，争取将血压控制在<140/90mmHg。药物选择应该考虑心血管危险因素、靶器官损害、伴随的临床疾患、依从性和禁忌症等方面进行。指南中推荐：2级高血压及以上或高危人群往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物。该老年患者高血压3级，极高危，伴有多种基础疾病，考虑降压目标达标，初始选择两种小剂量降压药物是适宜的。

患者高血压伴有腔隙性脑梗塞，可选用利尿剂，二氢吡啶类CCB、ACEI/ARB，但考虑该患者有痛风病史，升尿酸类利尿剂氢氯噻嗪禁用。故可选用二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB。患者可能有心绞痛，冠心病，β受体阻滞剂、CCB可以降低心机耗氧量，减少心绞痛发作，应作为高血压伴心绞痛的首选。若血压控制不理想，可以联合使用ACEI/ARB。但指南中指出，除非患者确诊心绞痛、冠心病，否则不建议老年高血压患者首选β受体阻滞剂。权衡利弊后，该患者可选用二氢吡啶类CCB、+ACEI/ARB，等冠脉CTA明确诊断后在调整是否加用β受体阻滞剂。结合以上情况，老年患者、有腔隙性脑梗塞、心绞痛，冠心病、痛风。一方面要要考虑降压的有效性，另一方面考虑降压的安全性以及对其他靶器官损害的保护作用。如果要用联合方案，ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB联合降血压治疗可能是适宜的。一方面ACEI/ARB阻止血管紧张素II（AngII）的生成发挥降压作用，同时具有全面保护心、脑、肾等靶器官的作用。CCB类药物的加入，一方面主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道扩张血管增加降压效果，另一方面可以通过松弛冠状动脉抗心绞痛，延缓或减轻动脉粥样硬化。此外CCB产生的踝部水肿，可被ACEI/ARB抵消。短效CCB会出现反射性心率加快，故应尽量选择长效制剂，其降压平稳，持久有效，不良反应小，患者顺应性高。需要注意的是美国心脏病协会（AHA）以及美国心脏学会（ACC）公布的高血压指南中强调ACEI 类药物推荐用于伴有冠心病、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾病、脑卒中等高血压患者中，而ARB 类药物未被推荐。由于ACEI 能够延缓动脉粥样硬化的进展，故药师建议如果患者能够耐受ACEI ，最好选用ACEI+二氢吡啶类

压管理：脑卒中无论是初发还是再次发作，高血压都是一种密切相关的危险因，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至<140/90mmHg。2、调脂治疗：早期应用他汀类药物调脂和稳定斑块，血脂控制的目标值LDL-C<1.8mmol/l。3、控制血糖：对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和(或)药物干预能减少缺血性脑卒中事件，推荐HbA1c 治疗目标为<7%。4、戒烟，适度饮酒。5、睡眠呼吸监测：推荐对合并有睡眠呼吸事件的脑卒中或TIA 患者进行多导睡眠图的监测。6、控制同型半胱氨酸水平：高同型半胱氨酸血症可增加脑卒中的风险，轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平。7、其他合理膳食、增加运动、控制体重。二、抗血小板治疗：对于缺血性卒中后的患者，建议使用抗血小板药物治疗。三、抗凝治疗在诊断为房颤诱发心源性栓塞的患者才适宜应用抗凝剂。监测INR 的推荐指标为 2.0～3.0。四、颈动脉狭窄的干预轻、中度颈动脉狭窄者首先选择内科保守治疗，必要时可考虑行外科手术。结合该患者高血压（3级，极高危）、高脂血症应归为脑卒中极高危人群，提倡采用他汀类药物调脂稳定斑块，抗血小板药物抗血栓二级预防脑卒中，在此基础上可以酌情选用改善脑循环、脑保护的药物。此次患者主左侧头部不适感，遂药师建议予以丹参、川芎嗪等扩管，改善脑血流；胞二磷胆碱、依达拉奉、脑复康等营养脑神经。

针对痛风：痛风是尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，主要包括急性发作性关节炎、痛风石形成等。治疗方案括1、生活方式干预：限制饮酒及戒烟，减少高嘌呤食物的摄入，如内脏、海鲜等；控制肉类食用；大量饮水（每天饮水量大于2000ml）；控制体重；合理膳食和规律作息。

2、药物治疗：降尿酸药物：主要有抑制尿酸生成的别嘌醇和非布司他，促进尿酸排泄的苯溴马隆。急性关节炎期痛风：秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素等。碱化尿液：尿液PH<6,可用碳酸氢钠中和尿酸，维持尿PH在6.2-6.9。治疗目标尽量控制在300umol/L以下。再结合患者自5年前发现有痛风一直规律口服苯溴马隆、非布司他、碳酸氢钠片治疗，疗效可。所以继续选用苯溴马隆（50mg、QD）、非布司他（20mg、QD）、碳酸氢钠片（0.5g、TID）降尿酸治疗是适宜的，用法用量也适宜。国外指南中也推荐别嘌呤醇、非布司他作为一线降尿酸药。如果无法达到血清尿酸目标值，可联用促尿酸排泄药苯溴及碱化尿液对症治疗。

药物治疗方案监护计划：

1.用药前：

（1）积极完善相关辅助检查，如三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、脑钠钛、心肌酶谱、肌钙蛋白、高血压5项、心电图、心脏彩超、血管彩超、冠脉CTA、肾上腺检查等。明确诊断后，进一步

调整用药。

（2）告知医生，该患者长期使用苯溴马隆、非布司他、碳酸氢钠片降尿酸药物，因此在使用该药前，要对患者使用疗效安全性进行评估，用药期间定期监测尿酸水平、尿PH、肝肾功能等，以了解病情。从而评估是否需要调整剂量。

（3）评价患者其他器官受损的情况，查心电图、头颅MRI、冠脉CTA、颈动脉超声IMT，尿常规、尿蛋白肌酐比值或24小时尿蛋白定量，血肌酐、尿素氮水平、肾小球滤过率，评估是否合并心脑、大血管、肾脏损害，以指导药物治疗。

（4）告知患者，严格按照医嘱用法用量服用药物，服用非洛地平缓释片时最好在早晨空腹或食用少量清淡饮食，用水吞服，勿咬碎或咀嚼。非洛地平缓释片可能引起头痛、心悸、头晕、轻微踝部水肿，这些反应常常是短暂的，可自行缓解，不必太过担心。阿托伐他汀汀钙最好睡前一次服用。阿托伐他汀钙初期可能引起恶心、腹泻、腹胀、头昏、失眠等症状，这些症状常较轻微，并随着用药时间的延长而逐渐消失，不必紧张。另外，他汀还可以引起肌病，若感肌肉疼痛、肌肉压痛或肌肉无力，尤其伴有不适或发热时，应及时告知医护人员，医生检测肌酸激酶以确定是否与他汀类药物的使用有关。转氨酶升高也是使用后可出现的不良反应，一般在开始服用他汀类药物或调整剂量后6周监测转氨酶。建议患者避免过量饮酒，以降低肝细胞毒性的风险。提醒患者服用非洛地平缓释片，阿托伐他汀钙勿饮用葡萄柚汁。影响他汀类药物疗效的药物也有很多：如贝特类降脂药（如非诺贝特等），酮康唑、克拉霉素等，若治疗需要，他汀类药物与以上药物服药时间应有间隔。因此，自购药物或就诊开具药品时，应告知医生或药师目前的服药情况。降尿酸治疗的目标是预防痛风的急性复发，也可起到减轻并发症和减少心血管事件发生的作用。即使近期没有疼痛，仍应在医生的指导下坚持使用上面提及到的几种控制尿酸的药物，以降低体内的血尿酸水平。服药期间建议大量饮水（每天饮水量至少1500-2000ml）。

2.用药中及用药后：

（1）患者左侧头部不适感、胸闷心慌症状是否好转。

（2）每日监护患者生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、心率、血压。观察患者用药后血压是否降到合适的范围内，是否控制在140/90mmHg以下。

（3）高血压并发症高血脂、痛风、心绞痛等控制情况，胸闷心慌症状是否缓解，复查LDL-C是否控制在1.8mmol/L以下、尿酸是否比入院前有所下降且控制在300umol/L以下。

（4）患者早上服用非洛地平缓释片后有无头痛、心悸、头晕、踝部水肿踝，晚上服用阿托伐他汀钙有无恶心、腹泻、腹胀、头昏、失眠、肌痛肌无力，肝脏转氨酶升高。如果患者报告可能的肌肉症