接受抗凝药物的 普外科围手术期处理——中山共识
抗凝药物在围手术期的使用
常见抗凝药物
香豆素衍生物
代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法 林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后 8~12h后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药 后其抗凝作用维持2~5d。凝血酶原时间（PT） 主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下， 华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准 化比值（INR）2~3 。
对于某些病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝 状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险 可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者 （特别是<30d），出现再栓塞的几率高达50%，华法 林可以使这种风险降低约80%。因此，择期手术应该尽 可能推迟，否则应采用积极策略，即在围术期使用肝素替 代，以确保术前和术后INR>2。如果INR在抗凝治疗靶 范围之内，术前6h停用标准肝素，足以保证术中恢复正 常的凝血功能。术后12h可恢复肝素替代治疗（如果存在 明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，最终维 持INR>2。
肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝 素。替代治疗主要使用ＬＭＷＨ，偶用ＵＦＨ。 停用华法林后，当ＩＮＲ 小于２， 即应开始使 用ＬＭＷＨ。临床实际工作中，如果术前华法林 已经停用４ ～５ ｄ，则ＬＭＷＨ 应自最后停用 华法林３６ ｈ后开始使用。与ＵＦＨ 相比，Ｌ ＭＷＨ 容易给药且具有更好的药物动力学特性， 一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不 全或处于妊娠期时应测定抗因子Ⅹａ 水平。
急诊手术
如遇急诊或威胁生命的出血时，手术前应完全逆转抗凝效 应。最有效的方法是使用浓缩凝血酶复合物（ＰＣＣ）。 ＰＣＣ 无需解冻或配型即可快速投入使用，可以逆转华 法林相关的凝血异常。ＶｉｔＫ 依赖的凝血因子在ＰＣ Ｃ 中的浓度约为血浆中的２５ 倍。ＰＣＣ 推荐剂量为２ ５ ～５０ Ｕ／ｋｇ ，静脉给予１５ ｍｉｎ 后９０％的 患者可以达到手术需要的ＩＮＲ 值。少数患者单剂量Ｐ ＣＣ 达不到ＩＮＲ 要求时可追加少量ＰＣＣ。ＰＣＣ 的 缺点在于可能增加血栓栓塞的风险。
抗凝药物在围手术期的使用
凝血酶和血小板的作用是血栓形成中 互相促进的两个主要环节。因此，通常意 义上的“抗凝”治疗其实就是抗凝治疗和 抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要 针对凝血酶；动脉血栓的防治则以抗血小 板为主。
常见抗凝药物
香豆素衍生物
代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法 林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后 8~12h后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药 后其抗凝作用维持2~5d。凝血酶原时间（PT） 主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下， 华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准 化比值（INR）2~3 。
肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝 素。替代治疗主要使用ＬＭＷＨ，偶用ＵＦＨ。 停用华法林后，当ＩＮＲ 小于２， 即应开始使 用ＬＭＷＨ。临床实际工作中，如果术前华法林 已经停用４ ～５ ｄ，则ＬＭＷＨ 应自最后停用 华法林３６ ｈ后开始使用。与ＵＦＨ 相比，Ｌ ＭＷＨ 容易给药且具有更好的药物动力学特性， 一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不 全或处于妊娠期时应测定抗因子Ⅹａ 水平。
普通肝素与低分子量肝素
ＵＦＨ 的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不 随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险 随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射ＵＦＨ 100ＩＵ／ｋｇ 时半衰期为１ ｈ，可立即起效。ＵＦＨ 可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为１ ｍ ｇ 鱼精蛋白中和100ＩＵ ＵＦＨ。小剂量ＵＦＨ（100 ＩＵ·ｋｇ-１ ·１２ ｈ-１ ）肌肉或皮下注射也可抑制凝 血因子Ⅹａ 的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。 皮下注射４０ ～５０ ｍｉｎ 后达到作用高峰，可持续 ３ ～４ ｈ。ＵＦＨ 经肝脏代谢。
指南与共识中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南
指南与共识中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南中华医学会外科学分会中国实用外科杂志 2016 Vol.36(5) : 469-474关键词围手术期；肺血栓栓塞症；深静脉血栓形成；静脉血栓栓塞症中图分类号：R6 文献标志码：A通信作者：赵玉沛，E-mail：****************；秦新裕，E-mail：***********************.cn。
随着人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科关注和重视。
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。
外科病人术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；病人自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些因素均可使VTE 发生风险增加。
此外，越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等心脏疾病以及周围血管疾病。
对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，外科医师应对病人进行评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。
为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，2015 年11 月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础［1］，制定《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮助。
第一部分围手术期VTE预防1 概述1.1 普通外科病人VTE发生率VTE 是外科手术常见并发症。
如无预防措施，普通外科手术病人DVT 发生率为10%～40%［2］。
抗凝药物在围手术期的使用
抗凝药物在围手术期的使用
凝血酶和血小板的作用是血栓形成中 互相促进的两个主要环节。因此，通常意 义上的“抗凝”治疗其实就是抗凝治疗和 抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要 针对凝血酶；动脉血栓的防治则以抗血小 板为主。
常见抗凝药物
香豆素衍生物
代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法 林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后 8~12h后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药 后其抗凝作用维持2~5d。凝血酶原时间（PT） 主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下， 华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准 化比值（INR）2~3 。
抵克力得，即噻氯匹啶；波立维，即氯吡 格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆 抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血 小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全 更容易耐受，其半衰期约7—8h。
糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂
阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药 物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤 维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗 血小板聚集作用。停用8～24h后血小板功 能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药 物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的 情况下，输注血小板可能是惟一的选择。
对于某些病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝 状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险 可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者 （特别是<30d），出现再栓塞的几率高达50%，华法 林可以使这种风险降低约80%。因此，择期手术应该尽 可能推迟，否则应采用积极策略，即在围术期使用肝素替 代，以确保术前和术后INR>2。如果INR在抗凝治疗靶 范围之内，术前6h停用标准肝素，足以保证术中恢复正 常的凝血功能。术后12h可恢复肝素替代治疗（如果存在 明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，最终维 持INR>2。
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南(最全版)精选全文
可编辑修改精选全文完整版中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南（最全版）随着人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科关注和重视。
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。
外科病人术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；病人自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些因素均可使VTE 发生风险增加。
此外，越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等心脏疾病以及周围血管疾病。
对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，外科医师应对病人进行评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。
为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，2015 年11 月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础［1］，制定《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮助。
第一部分围手术期VTE预防1 概述1.1 普通外科病人VTE发生率VTE 是外科手术常见并发症。
如无预防措施，普通外科手术病人DVT 发生率为10%～40%［2］。
大型手术病人当同时具有多种VTE 风险因素时（年龄＞40 岁、VTE 病史、肿瘤等），致死性PE 发生率高达5%［3］。
亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术病人DVT 发生率为13%，症状性PE 发生率为1%［4］。
日本相关调查显示，腹部大手术病人仅使用弹力袜或弹力绷带预防者，静脉造影检出VTE 发生率为24.3%［5］。
普外科病人围手术期血栓预防中山共识
2、行动计划 （1）完善病人评估体系：医院应建立规范的血栓风险评估体 系，包括评估指标、评估时机、评估人员等方面的规定。 （2）加强医护人员培 训：医院应组织针对血栓预防的专题培训，提高医护人员对血栓预防的意识和技 能。 （3）优化手术流程：手术医生应合理安排手术时间，尽可能减少手术创伤 和麻醉时间，同时注意病人术后的活动和康复。 （4）
引言
抗凝药物治疗在普外科病人围手术期处理中具有重要作用，能够有效预防静 脉血栓栓塞等疾病。本次演示将介绍接受抗凝药物治疗的普外科病人的特点、抗 凝药物的作用及并发症等，并结合中山共识，阐述围手术期处理中的关键要点。
背景
普外科病人围手术期存在高风险血栓形成，尤其是接受腹部、盆腔、下肢等 大手术的患者。抗凝药物通过抑制凝血过程，发挥预防血栓形成的作用。然而， 抗凝药物使用过程中可能发生出血等并发症，因此围手术期处理需注意抗凝药物 的合理应用。
2、行动计划 （1）完善病人评估体系：医院应建立规范的血栓风险评估体 系，包括评估指标、评估时机、评估人员等方面的规定。 （2）加强医护人员培 训：医院应组织针对血栓预防的专题培训，提高医护人员对血栓预防的意识和技 能。 （3）优化手术流程：手术医生应合理安排手术时间，尽可能减少手术创伤 和麻醉时间，同时注意病人术后的活动和康复。 （4）
1、术前抗凝药物的优化管理
1、对患者进行全面的血栓风险评估，根据评估结果制定个性化的抗凝方案。 2、尽量在术前24小时内开始使用抗凝药物，以确保最佳疗效。
3、对高龄、肥胖、长期卧床等高危患者应加强监测，及时调整抗凝药物剂 量。
2、术中防止抗凝药物过量
1、手术过程中，根据手术出血情况，合理调整抗凝药物的剂量和使用时间。 2、避免在手术过程中突然停用抗凝药物，以免引起血栓形成。
VTE接受抗栓药物治疗的普通外科病人围术期血栓管理讲课文档
第3页，共33页。
目前临床常用口服抗凝药物
分类 维生素K阻断剂 NOAC*
凝血酶抑制剂
Xa因子拮抗剂
*NOAC：新型口服抗凝药
华法林
药物
达比加群 利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班
中华医学会心血管病学分会,等.中华心律失常学杂志.2014;18(5):321~329.
第16页，共33页。
结果讨论：可能由于纳入患者多为中~低危患者所致
• BRIDGE研究纳入的患者中，＞95%的患者均属于血栓栓塞风险中低危患者，因 此对于血栓中低危患者，无需桥接抗凝治疗，而高危患者需要
低危
患者比例(%)
高危
CHADS2评分：
一项随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入1884例接受华法林治疗的房颤且需手术的患者，在围手术期中断华法林治疗后将患者随机分为桥接抗凝 组(n=934,低分子量肝素100 IU/kg)和无桥接抗凝组(n=950)，评估无桥接抗凝是否非劣于桥接抗凝
第4页，共33页。
房颤、机械瓣膜置换及VTE患者是最常见的长期应用华
法林患者类型
长期应用华法林患者的主要处方适应症分布
%
N=1024
一项前瞻性、观察性、多中心、队列研究，在美国共选取101个中心进行，共纳入1293例华法林治疗患者。时间从2000年 4月4日至2002年3月6日，主要结果是短期中断华法林治疗的30天内血栓栓塞和出血事件。从试验人群基线特征可以获得华法林患者适应
1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474.
2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.
普外科病人围手术期血栓预防_中山共识_2_复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科
指南与共识文章编号：1005-2208（2013）11-0946-03普外科病人围手术期血栓预防——中山共识（2）复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】围手术期;静脉血栓栓塞;血栓Keywords perioperative;venous thromboembolism;blood clots围手术期静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）已经成为术后常见的并发症，一旦发生，影响术后恢复、增加治疗费用、延长住院时间，严重者会危及病人生命。
文献［1-2］报道，未采取预防措施的普外科大手术后深静脉血栓发生率为15.0%~30.0%，致死性肺栓塞发生率为0.2%~0.9%。
随着人口老龄化的到来和心脑血管疾病发生率的增加，VTE的发生率也逐渐增加。
外科医师必须加以重视，并采取相应的防治措施。
1心脑血管不良事件风险的评估一般情况下非心脏手术前需要进行评估和治疗的病人仅限于有活动性心脏病和动脉粥样硬化性脑血栓形成的病人（如有严重或不稳定心绞痛、近期发生过心梗或脑血管意外、晚期心力衰竭、严重心律失常和重度心瓣膜病）。
因年龄或患冠心病而被列为高风险病人，如无症状，同时每天能运动30min，则不需要进一步评估。
相反，对于一个无规律锻炼习惯的病人，即使没有心血管疾病史，但提示有围手术期临床危险因素者，应进行更全面的评估，包括病史和体检。
胸部X片对于急性心衰病人有重要价值，可提示肺充血，听诊可伴有肺部罗音。
但是在慢性心衰病人，胸部X片则不会出现肺充血征象，但体检可以发现颈静脉充盈或肝颈回流征阳性，提示容量负荷过重，周围性水肿并不是慢性心衰的可靠指标。
评估心血管系统功能时还须考虑病人的全身健康状况，一些相关疾病常会加重麻醉风险，使得心脏问题处理复杂化，如肺部疾病、糖尿病、肾功能损害、贫血等。
对于近期有短暂性脑缺血发作（TIA）或有脑卒中病史，且未进行过正规治疗者，择期手术前建议做双侧颈动脉和椎动脉彩超检查，并请神经内科会诊，查找病因（如高血脂、糖尿病等），并正规治疗2~4周。
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中国实用外科杂志2013年1月第33卷第1期指南与共识文章编号：1005-2208（2013）01-0001-03接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识（1）复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队中图分类号：R6文献标志码：C【关键词】普通外科；围手术期；抗凝药物Keywords general surgery；perioperative period；anticoagulation agent随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病的发病率上升，越来越多的病人在接受普外科手术时，同时在使用各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素等。
药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。
对于择期手术者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，则需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血，挽救病人的生命。
因此，术前需要对此类病人的凝血功能进行评估。
详细的病史和查体常可提供有关病人凝血功能有价值的信息，如是否有出血、易发淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄等。
值得注意的是阿司匹林等非甾体抗炎药，很多病人可能忽视服用这类药物重要性，医生需要有针对性地询问。
除了详细的病史询问外，必要的凝血功能检测对指导术中和术后预防出血有重要意义。
对于接受抗凝和（或）抗血小板药物治疗病人的术前处理，很多外科医生不甚了解，尤其在急诊手术时，面临诸多困惑。
复旦大学附属中山医院由普外科、麻醉科和心内科等学科组成多学科团队对此类问题进行反复、多次讨论，并依据现有的循证医学证据，初步形成了我们关于接受抗凝和（或）抗血小板药物治疗普外科病人围手术期处理的意见，即中山共识。
现总结如下，供广大临床外科医生参考。
在综合评估病人的手术出血风险和停用抗凝和（或）抗血小板药物后的血栓风险时，目前，我们临床常用的术前出凝血功能检查包括凝血酶原时间（PT ）、部分活化凝血激酶时间（aPTT ）、血小板计数和出血时间。
PT 主要检测Ⅶ因子、外源性凝血通路和共同通路中凝血因子的功能（Ⅹ因子，凝血酶原/凝血酶,纤维蛋白原和纤维蛋白）。
当Ⅴ、Ⅶ和X 因子的水平下降到正常值的50%时，PT 延长。
应用华法林治疗或维生素K 缺乏会减少维生素K 依赖性凝血因子（凝血酶原、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子和C、S 蛋白）的生成，同样表现为PT 时间延长。
aPTT 反映的是内源性凝血途径（高分子量激肽原、Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ和Ⅷ因子）和共同通路凝血因子的水平（纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅴ和Ⅹ因子）功能。
抗凝药肝素通常阻断内源性凝血通路，会显著延长aPTT 而不影响PT。
PT 和aPTT 的联合检测可初步判断凝血功能障碍的环节。
PT 正常、aPTT 异常，提示内源性凝血途径中上游凝血因子的问题。
PT 延长、aPTT 正常，提示维生素K 依赖性凝血因子如Ⅶ因子的异常。
血小板计数反映的是血小板数量；出血时间反映的是血小板的功能，如有异常，可作进一步的检验如血小板聚集实验。
凝血酶时间主要检测纤维蛋白原的异常、过度纤溶和肝素样物质的存在。
1术前长期口服维生素K 阻断剂（华法林）病人的处理原则（1）术前口服维生素K 阻断剂的病人，若术中需要凝血功能正常，建议提前5d 停药。
术后12~24h 后重新开始服用。
若术前1~2d 复查国际标准化比值（intenational nor-malized ratio，INR ）仍延长，可给予口服小剂量维生素K （1~2mg ）。
（2）术前有房颤、人工机械性心脏瓣膜、人工生物瓣置换术或3个月内曾行二尖瓣成形术或具静脉血栓病史的高危病人，在维生素K 阻断剂停药期间推荐给予治疗剂量的皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素作为过渡性治疗。
首选低分子肝素皮下注射。
中危病人建议给予治疗剂量的皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素或小剂量低分子肝素。
低危病人则仅给予皮下小剂量低分子肝素或无过渡性治疗（表1［1］）。
（3）接受治疗剂量低分子肝素的病人，术前最后一次注射应仅给予半量，且在术前24h 进行；接受治疗剂量普通肝素的病人，术前最后一次注射应在术前4h 进行。
术后继续应用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素1~2d，或直至通讯作者：秦新裕，复旦大学附属中山医院普外科（上海200032）E-mail：qin.xinyu@ ··1中国实用外科杂志2013年1月第33卷第1期INR 达到治疗范围。
（4）对于接受过渡性治疗的病人，中小手术后12~24h 即可恢复应用维生素K 拮抗剂；对于手术创伤大、出血风险高的病人，术后给予低分子肝素或普通肝素的时间可推迟至72h 或病人凝血状态稳定后［2-3］。
（5）治疗剂量①低分子肝素：达肝素（法安明，dalteparin ）100IU/kg，每日2次，或200IU/kg，每日3次；伊诺肝素（克塞，enoxaparin ）1mg/kg，每日2次，或1.5mg/kg，每日3次。
②肝素：将aPTT 延长至正常值的1.5~2.0倍。
（6）预防剂量①低分子肝素：达肝素5000IU，每日1次；伊诺肝素30mg，每日2次或40mg，每日1次。
②肝素：5000IU，每日2次。
2术前接受抗血小板药物治疗病人的处理原则（1）一般情况下，对于择期手术病人，如术前服用阿司匹林或氯吡格雷，建议停药至少5d，最好10d；如病人术后无明显出血征象，24h 后可恢复服用。
（2）对于血栓事件中高危病人，建议继续应用阿司匹林至手术；服用氯吡格雷者则至少停药5d，尽可能停药10d ［4］。
（3）冠状动脉放置金属裸支架的病人，建议择期手术安排在支架术后6周后进行，需同时继续服用阿司匹林。
若冠脉支架为药物洗脱支架，建议择期手术安排在术后6~12个月后进行，需继续服用阿司匹林。
如药物洗脱支架术后6个月内需行限期手术，则建议围手术期继续服用阿司匹林和氯吡格雷；发生严重出血者，可输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子Ⅶ）。
若需停用氯吡格雷，是否可采用静脉输注替罗非班作为过渡性预防血栓仍需要研究。
不建议使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡格雷预防药物支架内亚急性血栓。
（4）对于冠状动脉放置支架的病人，若已经不再需要应用双联抗血小板药物，不推荐过渡性治疗。
3急诊手术的紧急处理（1）术前应常规检查凝血功能，一般INR<1.5，大部分手术均可安全进行，而无需特殊处理［5］。
（2）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。
（3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5~8mL/kg ）或凝血酶原复合物（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ浓缩物，或因子Ⅱ、Ⅸ和因子Ⅹ浓缩物及因子Ⅶ浓缩物）（50U/kg ）。
（4）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。
但是，需要强调的是，检验结果仅供临床参考，而不作为手术决策依据。
（5）外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。
（6）对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5min 对血小板抑制作用可达到96%；其半衰期短，仅2h。
停药2～4h 后血小板功能即可恢复至基础值的89%，出血时间恢复正常。
使用方法是将50mg 替罗非班溶于0.9%生理盐水或5%葡萄糖100mL，初始30min 负荷剂量0.4μg/（kg ·min ），以1μg/（kg ·min ）的速率维持滴注。
随着我国人口逐渐老龄化，越来越多的病人在围手术期可能合并基础疾病，需接受抗凝和（或）抗血小板治疗，外科医师应该了解抗凝或抗血小板药物在临床的应用，以表1高、中、低危病人分类心脏机械瓣膜心房纤颤深静脉血栓（VTE ）高危病人中危病人低危病人注：CHADS2评分：充血性心力衰竭1分，高血压1分，年龄>75岁1分，糖尿病1分，脑卒中或短暂性脑缺血发作2分二尖瓣置换笼球瓣或斜碟形主动脉瓣置换术6个月内卒中或短暂性脑缺血发作双叶状主动脉瓣膜置换和下列因素中的1个或多个：房颤、既往有卒中或短暂性脑缺血发作、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄>75岁双叶状主动脉瓣置换，且无心房纤颤和其他卒中的危险因素CHADS2评分5或6分3个月内卒中或短暂性脑缺血发作风湿性心脏瓣膜疾病CHADS2评分3或4分CHADS2评分≤2分3个月内VTE 史严重的血栓形成倾向（蛋白S、蛋白C、抗凝血酶缺乏；抗磷脂抗体等）既往3~12个月内VTE 史不严重的血栓形成倾向（凝血因子leiden 杂合子、凝血酶原基因突变）VTE 复发肿瘤活跃（治疗6个月内或姑息性治疗）既往VTE 史>12个月，且无其他危险因素··2中国实用外科杂志2013年1月第33卷第1期及这些药物对外科手术及围术期管理带来的新挑战。
只有了解其药效和药代学特点并结合手术及个体病人的情况，外科医师才能采取合适的应对策略来平衡并降低出血与栓塞的风险。
执笔：刘凤林参加讨论者：秦新裕，孙益红，楼文晖，秦净，刘凤林（普通外科）；薛张纲，仓静（麻醉科）；钱菊英（心内科）审定：秦新裕，薛张纲，钱菊英参考文献［1］The American College of Chest Physicians Antithrombotic Ther-apy and Prevention of Thrombosis Panel.Antithrombotic therapyand prevention of thrombosis.ACCP guideline2012;9th edition ［J］.Chest,2012,141(suppl2):326-350.［2］National comprehensive cancer network panel.NCCN guidelines for venous thromboembolic disease.NCCN2011.Version2.［3］胡大一.心血管疾病防治中国专家共识［M］.北京：人民卫生出版社，2006：154-162.［4］JCS working group.Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation and management for noncardiac surgery(JCS2008)［J］.Circ J,2011,75(4):989-1009.［5］The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery ofthe European Society of Cardiology(ESC)and endorsed by theEuropean Society of Anaesthesiology(ESA).Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiacmanagement in non-cardiac surgery［J］.Eur Heart J,2009,30(22):2769-2812.（2012-11-09收稿）··3。