卧床病人更换床单操作方法及评分标准细则

卧床病人更换床单操作方法及评分标准

一、目的

1、保持病床清洁，使病人感觉舒适。

2、预防压疮等并发症的发生。

3、保持病室整洁、美观。

注：用物准备时每缺1项扣1分

三、指导内容

1、向病人解释更换床单的目的、方法、注意事项及其配合要求。

2、告知病人更换床单过程中，如感觉不适应立刻向护理人员说明，防止意外发生。

3、告知病人被服一旦被伤口渗出液、尿液、粪便等污染，应及其时通知护理人员给予更换。

4、指导病人及家属开窗通风，保持室内空气新鲜。

四、注意事项

1、注意扫净病人身下及枕下的渣屑。

2、注意观察病人的面色、呼吸，询问病人有无不适。

3、注意检查病人皮肤受压状况。

4、污单不可以直接落地，以减少污染。

5、棉胎不接触污被套外面，更换时为病人保暖。

6、更换床单时注意病人安全，必要时拉起对侧保护床栏。

7、更换床单前，协助病人松开各种导管；更换床单后，协助病人妥善安置导管，并保持通畅。

口腔护理操作方法及评分标准

一、目的

1、保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。

2、观察口腔内的变化，提供病情变化信息。

3、使病人舒适，促进食欲，保持口腔正常功能。

注：用物准备时每缺1项扣0.5分

三、指导内容

1、告知病人口腔护理的目的、方法、注意事项及其配合要点。

2、指导病人正确的漱口方法，避免呛咳或误吸。

3、指导病人观察口腔状况的变化。

四、注意事项

1、操作运作应当轻柔，避免金属钳端碰到牙齿，损伤黏膜及牙龈，对凝血功能差的病人应特别注意。

2、昏迷病人禁止漱口。

3、用开口器时，先用压舌板伸入门齿，向下压，撑开一条缝，再将开口器闭合状态下伸入口内，移至臼齿处打开；取出开口器时，先将开口器闭合，压舌板放入门齿，向下压，再将开口器移至门齿处取出。

4、擦洗时用止血钳夹紧棉球，每次1个，防止棉球遗留在口腔内。棉球湿度适中。擦洗时勿触及软腭，以免引起恶心。

5、如病人有活动的假牙，应先取下再进行操作。

6、护士操作前后应清点棉球数量。

五、相关知识

安置胃管操作方法及评分标准

一、目的

1、对昏迷或不能经口进食的病人，从胃管灌入流质食物以维持病人营养和治疗的需要。

2、为胃肠道、上腹部手术等病人实施胃肠减压。

注：用物准备时每缺1项扣0.4分

三、指导内容

1、告知病人插管的方法和目的。

2、告知病人插管可能造成的不良反应。

3、指导病人在恶心时做深呼吸或吞咽动作。

四、注意事项

1、昏迷病人插管时，应先去枕，将病人头向后仰，当胃管插入会厌部（约15cm）时，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使胃管沿咽喉后壁滑行，插至所需长度。

2、食管静脉曲张、食管梗阻的病人禁忌安置胃管。

五、相关知识

1、一般成人插入胃管长度为45-55cm，为前额发迹至胸骨剑突处或由鼻尖经耳垂到胸骨剑突处的位置。

2、证实胃管在胃内的三种方法：①连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液。②置听诊器于病人胃区，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声。③将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。

3、食道的三个狭窄：环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处。

氧气吸入操作方法及评分标准

一、目的

提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正机体因缺氧引起各种症状。

注：用物准备时每缺1项扣0.5分

三、指导内容

1、根据病人病情，指导病人进行有效呼吸。

2、告知病人不要自行摘除鼻导管/鼻塞及调节氧流量。

3、告知病人如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应当及时通知医护人员，告知病人有关用氧安全知识。

四、注意事项

1、严格遵守操作规程，氧气筒放置阴凉处，切实做好四防（防火、防油、防热、防震）。

2、病人吸氧过程中，需要调节氧流量时，应先将病人鼻导管/鼻塞取下，调节好氧流量后，再与病人连接。停止吸氧时，先取下鼻导管/鼻塞，再关流量表。即带气插，带气拔。

3、持续吸氧的病人，应当保持管道通畅，必要时进行更换鼻导管/鼻塞，双侧鼻腔交替插管，观察评估病人吸氧效果。

4、急性肺水肿的病人，常选用20%-30%的乙醇作为湿化液。

5、持续吸氧的病人，湿化瓶应定期更换或添加湿化液。

6、氧气筒内的氧气不可用尽，压力表指针在5kg/cm2时即不可再用，以防再次充氧引起爆炸。

五、相关知识

1、氧气疗法：通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。

2、呼吸中枢位置：位于延髓和脑桥。

3、湿化瓶的作用：用以湿润氧气，以免呼吸道的黏膜被干气体所刺激。

4、氧浓度与氧流量的换算法：吸氧浓度%=21+4×氧流量。

5、氧疗的种类：低浓度氧疗，吸氧浓度小于40%；中浓度氧疗，吸氧浓度为40%-60%；高浓度氧疗，吸氧浓度在60%以上；高压氧疗，吸氧浓度为100%。

6、缺氧的症状：

⑴轻度缺氧：无明显的呼吸困难，仅有轻度发绀，神志清楚。血气分析：动脉氧分压（PaO2）为50-70mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）>50mmHg，血氧饱和度（SaO2）>80%。

⑵中度缺氧：发绀明显，呼吸困难，神志正常或烦躁不安，PaO2为35-50mmHg，PaCO2>70mmHg，SaO2>60%-80%。

⑶重度缺氧：显著发绀，三凹征明显，病人失去正常活动能力，呈昏迷或半昏迷状态，PaO2在35mmHg以下，PaCO2>90mmHg，SaO2<60%。

7、Ⅱ型呼衰吸氧原则及依据：应以低流量、低浓度持续给氧为宜。因慢性缺氧病人由于长期二氧化碳分压高，其呼吸主要依靠缺氧刺激颈动脉窦和主动脉弓化学感受器，并沿神经上传至呼吸中枢，反射性地使呼吸运动增强。若高浓度吸氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，因而导致呼吸抑制，使二氧化碳潴留更为严重，可发生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。

8、呼吸困难三凹征：指病人吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间软组织凹陷。

9、急性左心衰的病人给氧时应给予高浓度氧气吸入（4-6L/min），湿化瓶中放入20%-30%酒精，因为酒精可降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，扩大气体和肺泡壁接触面，使气体易于弥散，改善气体交换功能。必要时面罩给氧。

10、氧中毒的临床表现：胸胃下不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸加快、恶心、呕吐、烦躁、断续的干咳。

11、氧中毒预防措施：①避免长时间、高浓度氧疗。②经常做血气分析。③动态观察氧疗的治疗效果。