临床常见症状的鉴别诊断
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临床常见症状的鉴别诊
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集团标准化办公室:[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
发热可分为1.感染性发热,多种病原体如细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、寄生虫等均可引起感染性发热,常见如肺部感染、消化道感染、泌尿系统感染、中枢神经系统感染、败血症等,结合该患者病史、体检及血常规情况,考虑为感染性发热,具体部位除上呼吸道外,尚需进一步检查以明确。2.非感染性发热:如血液系统疾病、肿瘤、结缔组织病、脱水热等,结合该患者病史、体检及血常规情况暂不考虑。
呼吸困难
1.神经性呼吸困难:多为心脏神经症患者,做一次深呼吸、症状可暂缓解,呼吸频率不增加,无心脏体征。常伴心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。
2.慢性阻塞性肺疾病:有慢性支气管、肺及胸廓疾病史,常有肺气肿体征,发绀比呼吸困难重,咳痰后缓解,X线胸片、血气分析及肺功能测定,可帮助诊断。
3.支气管哮喘:有过敏史或长期哮喘史,多见于年轻人或从青少年起病,主要表现为呼气性呼吸困难,双肺满布哮鸣音,可有肺气肿征,对支气管扩张剂有效。
4.急性心力衰竭:有基础心脏病病史,如冠心病、风心病等,呼吸困难平卧时加重,做起时减轻,咳泡沫样,尤其呈粉红色泡沫样痰,有各种相应的心脏体征,如奔马律等,X线检查示心影增大,肺淤血。
高血压病
①原发性高血压:患者平素饮食嗜盐,体型偏胖,有原发性高血压病可能。②肾性高血压:系继发性高血
压病常见类型,包括肾实质性和肾血管性,患者既往无肾病史,予查肾功能、肾血管彩超协助诊断。③嗜铬细胞瘤:患者发作时无典型的心慌、头痛、出汗三联征,予行尿VMA定性,必要时行24小时尿VMA 定量协助诊断。④原发性醛固酮增多症:高血压为最早出现的症状,多半有高钠低钾血症,血醛固酮明显增高,血浆肾素血管紧张素活性降低,待相关检查协助诊断。⑤皮质醇增多症:患者体型偏胖,但向心性肥胖表现不明显,皮肤未见紫纹,考虑可能性不大,待血皮质醇结果协助诊断。
蛛网膜下腔出血
1.脑出血:多于情绪激动或活动时发病,表现头痛、头晕、意识丧失、恶心、呕吐等,多数有高血压病史,查体可发现神经系统定位体征,头颅CT检查可明确。
2.脑栓塞:常突然发病,数秒钟症状达高峰,常有神经系统定位体征,既往多有房颤、心瓣膜病史等病史,头颅CT检查可明确
意识障碍
1.脑源性:常见于脑卒中、颅内感染、颅内占位等,常有相关病史及神经系统定位体征,头颅CT可发现病灶。
2.心源性:常见于恶性心律失常如SSS、室颤等及大面积心梗,心电图等检查可明确。
3.中毒:此类患者有毒物接触史及相关体征。
4.低血糖:除昏迷外,还有心慌、出汗等,查血糖多偏低。
晕厥
1.脑源性:常见于脑卒中、颅内感染、颅内占位等,常有相关病史及神经系统定位体征,头颅CT可发现病灶。
2.心源性:常见于恶性心律失常如SSS、室颤等及大面积心梗,心电图等检查可明确。
3.中毒:此类患者有毒物接触史及相关体征。
4.低血糖:除昏迷外,还有心慌、出汗等,查血糖多偏低。
呼吸困难
1.神经性呼吸困难:多为心脏神经症患者,做一次深呼吸、症状可暂缓解,呼吸频率不增加,无心脏体征。常伴心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。
2.慢性阻塞性肺疾病:有慢性支气管、肺及胸廓疾病史,常有肺气肿体征,发绀比呼吸困难重,咳痰后缓解,X线胸片、血气分析及肺功能测定,可帮助诊断。
3.支气管哮喘:有过敏史或长期哮喘史,多见于年轻人或从青少年起病,主要表现为呼气性呼吸困难,双肺满布哮鸣音,可有肺气肿征,对支气管扩张剂有效。
4.心力衰竭:有基础心脏病病史,如冠心病、风心病等,呼吸困难平卧时加重,做起时减轻,咳泡沫样,尤其呈粉红色泡沫样痰,有各种相应的心脏体征,如奔马律等,X线检查示心影增大,肺淤血。
眩晕
1.中枢性眩晕:常见于颅内感染性、占位性、血管性及变性疾病,包括包括VBI、脑卒中、小脑肿瘤、听神经瘤、小脑炎症、多发性硬化等,以上疾病除有眩晕外,还有原发病表现及神经系统体征,行头颅CT、MRI及血管彩超明确。
2.周围性眩晕:常见于梅尼埃病、迷路炎、前庭神经元炎、位置性眩晕等,此类眩晕症状明显,常伴有耳鸣、听力减退、恶心及呕吐;位置性眩晕常与头部特定体位有关,多数不伴耳鸣及听力减退等。
3.其他原因眩晕:见于心血管疾病、中毒、眼部疾病及头部外伤等,如低血压、高血压、发热、严重肝病、眼肌麻痹及屈光不正等。
患者目前颈椎病、VBI诊断明确,为排除颅内疾病引起的眩晕,行头颅MRA等检查明确。
上感
1.下呼吸道感染:此类患者除咳嗽发热外,还伴有咳痰;查体常可闻及干湿性啰音,胸片可发现病灶。
2.急性扁桃体炎:该病除发热外,查体可见扁桃体肿大,有时可见脓苔。
尿路感染
尿路感染要与以下疾病鉴别:
1.慢性肾盂肾炎:常有反复发作的尿路感染病史,影像学检查发现有肾皮质疤痕及肾盏变形,行B超检查可明确。
2.肾结核:尿路刺激症状更明显,抗菌药物治疗无效,可查见结核感染的证据,肾盂造影可发现病灶。
3.尿道综合症:有尿路刺激症状,但多次检查均无真性细菌尿。
4.下尿路感染:此类患者除尿路刺激症状外,全身症状不明显,无明显肾区叩痛。
黑蒙
1.急性脑血管意外:多见于老年患者,有高血压、糖尿病、动脉硬化等疾患,突然起
病,临床有头痛、呕吐、失语、偏瘫、意识障碍等表现,颅脑CT可帮助诊断。
2.血管源性黑曚:该病常由血管的迷走神经亢奋引起的,相关检查可帮助鉴别。
糖尿病分型
糖尿病分型鉴别诊断:①1型糖尿病:以年轻人较多,体型多偏瘦,口服药物无效,常有自发性酮症倾向,该患56岁起病,体型偏胖,症状隐匿,口服降糖药有效,无明显酮症倾向,合并有脑梗死,故不考虑1型糖尿病。②继发性糖尿病:如肢端肥大症,Cushing综合症,嗜铬细胞瘤等,该患体检无明显肢端肥大,向心性肥胖,满月脸等上述疾病的表现,故考虑可能性小,必要时可行相关检查进一步明确。
糖尿病
1、1型糖尿病:起病较早,以年轻人较多,口服药物无效,常有自发性酮症酸中毒倾向,多有家族史。患者发病年龄73岁,口服药物治疗有效,无自发性酮症,故1型糖尿病可排除。
2、药物对糖耐量的影响:噻嗪类利尿剂,糖皮质激素,阿司匹林,口服避孕药,吲哚美辛,三环类抑郁药等可抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素的作用,引起糖耐量的减低,血糖升高,尿糖阳性。追问病史患者无服上述药物史,基本可以排除。
3、继发性糖尿病:肢端肥大症,Cushing综合症,嗜铬细胞瘤可分别因生长激素,皮质醇,儿茶酚胺分泌过多,拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量的减低。体格检查未发现明显的肢端肥大,向心性肥胖,满月脸等上述疾病的表现,故可通过进一步检查以排除。